IntroduçãoO trajeto da endolinfa é conhecido há já alguns anos, é admitido também que a porção distal do Canal Endolinfático e a porção proximal dó Saco Endolinfático têm função na reabsorção da mesma(1,2).
É também uma afirmação que na Doença de Menière existe elevação da pressão do líquido Endolinfático No entanto, discute-se ainda se este aumento de pressão é devido a um aumento de sua secreção ou uma diminuição de sua reabsorção(3,4).
A primeira observação histopatológica da Doença de Menière foi publicada em 1938, por HallpIke e Cairns. Os seus achados foram: dilatação de algumas estruturas do labirinto membranoso e diminuição do tecido conjuntivo vascular ao redor do conduto e do saco endolinfático(5).
Altmann e Fowler, em 1943, encontram dados histopatológicos semelhantes. Shambaugh, em 1966, durante algumas exposições cirúrgicas do Saco Endolinfático, em casos de Menière, observa-o mais isquêmico do que o normal. (Em 1969, completa suas observações fazendo biópsias do Saco em 6 enfermos de Menière. Em 3 deles encontrou fibrose subepitelial avascular significativa, e também anormalidades no epitélio de revestimento da porção considerada reabsortiva(7,8).
Schuknecht encontrou, por ocasião do exame histopatológico também de um enfermo de Menière, uma estrutura semelhante ao plexo coróide, fazendo parte do labirinto membranoso, dando a entender que neste caso o síndrome era provocado por uma hipersecreção da endolinfa9.
Recentemente, Valvassori e Clemis apresentaram uma técnica que permite o estudo radiológico do Canal Endolinfático. Em indivíduos normais eles puderam identificar o canal através de cortes tomográficos, numa proporção de 90%, enquanto que, a percentagem de visualização foi bem menor em indivíduos que apresentavam algum comprometimento auditivo e sublinham o aspecto patológico desta constatação. Um dos doentes, no qual evidenciou-se ausência radiológica do Canal, foi submetido a uma labirintectomia. Durante a cirurgia, os autores encontraram o canal obstruído por neoformação óssea(10).
Em 1946, House já havia admitido esta hipótese quando, por ocasião de uma dissecção de laboratório encontrou um Canal Endolinfático obstruído por hipertrofia óssea(11).
Altmann e Zechner necropsiaram os temporais de uma mulher que havia apresentado perda auditiva em um lado e cofóse no outro. Encontraram, em ambos os lados, a porção ístmica do Canal Endolinfático obstruída por neoformação óssea(12).
Os 45 anos de experiência na cirurgia do Saco Endolinfático, idealizada por George Portmann, nos permitem tirar algumas conclusões. As estatísticas de vários autores mostram que os seus resultados são bons; as variações impostas à técnica inicial não refletem de maneira significativa nestes resultados, e os insucessos variam entre 7% e 12% a curto prazo, e 25% e 39% a longo prazo(14,15,16,17).
Naturalmente, os trabalhos de Clemis e Valvassori abriram novas perspectivas no campo; entretanto, nos levaram também a uma série de dúvidas. Nós nos perguntamos, então, se uma parte dos insucessos cirúrgicos poderia ser devida a uma obstrução no ducto endolinfático; se a tomografia poderia indicar ou contra-indicar a cirurgia do Saco Endolinfático e também se os casos onde o ducto não era visualizado radiologicamente corresponderiam a uma obstrução óssea da sua luz.
Para poder responder, abordaremos a anatomia, técnica radiológica, os resultados e suas correlações clínicas.
AnatomiaTrinta temporais foram dissecados para uma confrontação anátomoradiológica, estudando, ao mesmo tempo, as variações morfológicas do Canal e também suas relações com elementos do ouvido interno, com a finalidade de se obter um reparo radiológico na sua análise .
O Canal Endolinfático parte do vestíbulo é sua abertura exterior situase na face posterior da pirâmide petrosa, mais ou menos na metade da distância que separa o orifício do conduto auditivo interno do seio lateral. Faz um trajeto curvo, em ângulo aberto para a base, e situa-se quase num plano sagital, de vez que apresenta somente um pequeno desvio interno de trás para frente.
O canal pode ser dividido em três porções:
1 - Um ramo proximal, de direção ascendente, posterior e situado praticamente no plano sagital. Seu comprimento varia de 2, 5 a 4 mm.
Este ramo tem origem no vestíbulo, interna e lateralmente à terminação da crux comum dos canais semicirculares. Sua luz não ultrapassa 0,5 mm de diâmetro, e aumenta progressivamente desde a sua origem. Este ramo é sempre antero interno e paralelo à crux comum, e a parede que separa estas duas estruturas é muito fina, tornando-se transparente quando sua espessura é infina. Sua satelização à cruz comum lhe dá a mesma orientação no espaço, o que é dizer que faz um ângulo que oscila em redor de 450 em relação ao plano horizontal e frontal.
2 - O ápice do ângulo, que se situa habitualmente a meia altura da crux comum. No entanto, existem numerosas variações quanto à sua posição e freqüentemente o ângulo se encontra mais para cima, na altura de divisão da crux comum. Varia entre 50° e 138°.
3 - Um ramo distal, de direção descendente e levemente externa, cujo comprimento varia entre 1, 5 e 7 mm. Geralmente é mais longa que a primeira porção e termina através de uma dilatação ampolar, o que lhe con fere a forma de um cone. O diâmetro desta dilatação terminal também é bastante variável e vai de 0,8 a 4,2 mm.
Sua orientação em relação ao plano horizontal varia entre 45° e 90°; entretanto qualquer que seja o seu eixo, se dirige sempre na sua extremidade superior em direção a rama comum dos canais semi-circulares verticais. A situação de sua terminação sobre a face posterior da pirâmide petrosa é variável.
Exploração Radiológica
Utilizamos o Politomo Massiot-Philips para realizar as tomografias do Canal Endolinfático, com sua movimentação hipocicloide. Seis cortes, com intervalos de 1 mm, foram suficientes para explorar o canal de maneira satisfatória, realizando verdadeiras secções anatômica.
Os limites para os nossos cortes foram: o limite externo do canal posterior, e limite interno da crux comum dos canais semi-circulares verticais. O plano utilizado é sensivelmente sagital em perfil: obtido através de uma ligeira rotação da cabeça: de modo que, sob o controle scópico de centragem, o bordo posterior da pirâmide petrosa a tomografar se projetasse sobre a articulação têmporo-maxilar contra lateral. Um tubo de 0,6 mm, para este exame seria conveniente.
A porção ascendente do Canal Endolinfático, paralela a crux comum, em nenhum dos exames foi posta em evidência.
Tentamos localizá-la também através de secções axiais, que não deram melhores resultados. Contudo, não nos espantamos por não termos conseguido visualizar a porção anterior do Canal Endolinfático, pois, nos aproximamos do limite de visibilidade radiológica .
Como havíamos mostrado por ocasião das dissecções anatômicas, que o seu diâmetro não ultrapassava 0,5 mm, o foco de 0,6 mm, não permitia a construção de uma imagem. A imagem radiológica que se apresentava sempre; era que a porção ascendente terminava na crux comum. Assim o nosso reparo essencial para orientação do exame era a crux comum.
As tomografias feitas comprovaram as dissecções, mostrando um aspecto bastante variável quanto à porção posterior dilatada. Também o orifício de saída podia ser encontrado, tanto no meio da face posterior do rochedo, como no seu limite inferior.
Enfim, nós não concebíamos, no espírito deste trabalho, a ausência de uma exploração bilateral. Todos os nossos doentes tiveram os dois rochedos tomografados e o interessante foi verificar, sem surpresa, a ausência de simetria. Certamente existiu um ar familiar entre os dois lados, mas as imagens não foram superponíveis.
Resultados e Correlações ClínicasNossa análise limita-se pois a porção descendente do Canal Endolinfático e, como outros autores, nós nos deparamos com impossibilidade de evidenciar esse canal em alguns doentes com problemas de ouvido interno.
O estudo radiológico do Canal Endolinfático obedeceu a seguinte seqüência: 10 crânios secos, 10 indivíduos sãos, 20 enfermos de Menière, 10 operados de Saco Endolinfático.
Os crânios secos foram o nosso ponto de partida por ,duas razõesa ausência de partes moles suprimiria a difusão e, em vista disto nós obteríamos melhores imagens;
- Mas, principalmente, pela possibilidade de dissecção anatômica, caso encontrássemos imagens radiológicas duvidosas. Evidentemente, nós não podíamos precisar a existência de um processo patológico anterior.
Assim foram explorados 20 rochedos. Em dois deles, pertencentes a crânios diferentes, o canal estava aparentemente ausente em toda sua extensão. Dissecamos esses rochedos, e em cada um deles, o canal ósseo existia embora filiforme, fugindo portanto ao limite radiológico. A dilatação ampolar era mínima e, o que era importante, o canal era permeável em toda sua extensão. Assim, este lote proporcionou 10% de ausência radiológica.
Os canais de dez moças, entre 20 e 30 anos, com excelente saúde aparente foram tomografadas a seguir. Todos os 20 canais foram facilmente postos em evidência e são os mais nítidos de nossa coleção(13, 15).
Em seguida, os canais de 20 indivíduos portadores de Doença de Menière foram radiografados, em 8 deles, o canal estava aparentemente ausente do lado enfermo, portanto 40% de ausência radiológica, o que significa uma taxa bastante alta em relação ás precedentes.
- Destas 20 observações destacaram-se alguns grupos:
- O primeiro, onde o canal ósseo foi visível dos 2 lados (12 observações).
- O segundo, onde o canal não foi visível no lado clinicamente comprometido, mas o foi do lado sadio (3 observações).
- O terceiro, onde o canal não foi visível, quer no lado clinicamente patológico quer do lado são (5 observações).
Dentro destas combinações nos faltou uma, que seria, encontrar o canal do lado comprometido, e não encontrá-lo no lado são. Em nossos estudos não constatamos nenhum caso que se apresentasse com tal possibilidade, entretanto, se tal houvesse acontecido, nos teria parecido ilógico, como explicaremos mais adiante.
Em seguida controlamos radiologicamente o canal em 10 operados de Saco Endolinfático. Eis o quadro dos nossos resultados:
Consideramos como mau resultado, a permanência pós cirúrgica da sintomatologia e como sucesso a remissão pós cirúrgica da mesma.
Por último nos pareceu interessante verificar a possibilidade de obstrução óssea, de aspecto evolutivo, nos enfermos com patologia antiga.
Caso fosse verdade, o raciocínio seria: quanto mais antiga a história, menos o canal deveria ser visível radiologicamente, Pois bem: examinamos doentes cuja história remonta há mais de 12 anos que apresentavam a canal perfeitamente visível a tomografia; enquanto que em outros, com história muito mais recente, não se evidenciava o canal. Não nos pareceu, então, que o desaparecimento radiológico do canal fosse devido a um processo de obstrução óssea progressiva.
DiscussãoNosso levantamento radiológico é um levantamento incompleto. A primeira porção do canal Endolinfático não foi jamais visualizada em nossas tomografias isto, como demonstramos, em razão de sua considerável proximidade com a crux comum dos canais semi-circulares verticais e de dimensões anatômicas.
A radiologia não nos é fiel quanto a morfologia canal; pelo menos, no aspecto que nos interessa. Em nossas 80 observações, 15 rochedos apresentaram uma segunda porção não visível em nossas dissecções provaram a existência do canal ósseo, de dimensões semelhantes as da primeira porção; porém perfeitamente permeáveis.
Por outro lado, temos 2 doentes operados de Saco Endolinfático e melhorados por esta operação, nos quais não pudemos evidenciar radiologicamente a segunda porção do canal. A melhora clínica que persiste após vários anos permite afirmar sua qualidade funcionai. A ausência de visualização em uma avaliação radiológica pré-operatória não é, pois, um argumento que possa influenciar a decisão cirúrgica.
Este trabalho, que respondeu satisfatoriamente as dúvidas que tínhamos a princípio, levou-nos a refletir sobre um outro problema. Ficou evidente que a ausência radiológica do Canal Endolinfático é bem mais freqüente nos indivíduos enfermos do que em indivíduos normais. Esta ausência, demonstramos não se dever um preenchimento ósseo da luz do canal pelo menos na maioria dos casos. Ficou evidente também que as imagens da porção dilatadas do canal, obtidas no lote sadio; foram todas bem nítidas; nitidez esta, não obtida com enfermos vertiginosos, mesmo quando o canal era visível.
Seria lógico interpretar que esta condição anatômica de um canal mais estreito, traduzido pela má ou inexistente visualização radiológica do canal seja uma causa predisponente a manifestação clínica da Síndrome de Menière. A imagem radiológica traduz indiretamente o diâmetro do canal memoranoso contido no canal ósseo. O canal membranoso pode ser sede de um processo fibroso como demonstrou Shambaugh existir para o Saco Endolinfático; e podemos admitir que a conseqüência clínica de uma fibrose instalada em um canal estreito seja mais precoce e mais freqüente do que o mesmo processo instalado em um canal mais largo.
Já sublinhamos a grande variabilidade morfológica da mesma porção do canal, e a existência de assimetria em um mesmo indivíduo. Seguindo o nosso raciocínio, poderá existir então uma predisposição de um lado em relação ao outro. Já foi dito, também em que uma vez que o canal não era visualizado de um lado este lado correspondia as manifestações clínicas. Não observamos o inverso.
Conclusões1 - A politomografia não fornece a imagem completa do Canal Endolinfático. Apenas sua porção distal é passível de ser identificada.
2 - As dimensões anatõmicas da porção proximal do Canal Endolinfático e da parede que o separa da crux comum dos canais semicirculares, estão abaixo dos limites que permitem a construção de uma imagem radiológica, deste modo estas estruturas não foram individualizadas.
3 - Quando as dimensões da porção dilatada (distal) também não atingirem os limites de identificação radiológica o Canal inexistirá completamente ao exame.
4 - A ausência radiológica completa do Canal não traduz obstrução óssea de sua luz. Nos casos em que a dissecção anatômica foi realizada, esta encontrava-se permeável.
5 - O estudo radiológico do Canal Endolinfático é um exame útil na indicação da cirurgia do Saco- Endolinfático. Doentes operados com sucesso apresentavam ausência radiológica completa do Canal.
6 - A ausência radiológica completa do Canal é encontrada com muito maior freqüência em doentes de Menière (40%) do que em indivíduos sadios (0%).
7 - A ausência radiológica unilateral do Canal, em doentes de Menière, correspondeu sempre ao lado clinicamente comprometido.
8 - Como decorrência das conclusões 6 e 7, os autores levantam a seguinte hipótese: uma das causas que favoreceriam o aparecimento da Doença de Menière seriam as dimensões anatômicas do Canal Endolinfático. As manifestações clínicas decorrentes de uma fibroso do Canal membranoso, apareceriam tanto mais precoce e freqüente, quanto mais estreito fosse o Canal. Os limites desta predisposição poderiam ser mais ou menos previstos pela tomografia .
ResuméDans le travail present, les auteurs ont une étude anatomoclinique et radiologique du Canal Endolymphatique et ont déduit les conclusions suivantes:
1 - La politomographie ne montre pas I'image du Canal Endolymphatique dans sa totaletée On ne peut identifier que sa portion distal.
2 - Les dimensions anatomiques de la portion proximale du Canal Endolymphatique et de la paroi que la sépare de la branche comune dos canaux semi-circulaires sont infèrieures aux limites qui permettent n'ont jamas été visualisèes.
3 - Aussi quand les dimensíons de Ia portion distale (dilatèe) n'ateignent pas les limites d'une identification radiologique, le Canal sera absent a I'examen.
4 - Radiologiquement, l'absence totale du Canal, ne signifie pas une obstruction osseuse de sa lumière. Toujors que la dissection anatomique a été possible, le Canal était permeable.
5 - L'étude radiologique du Canal Endolymphatique n'est pas utile dans le bilan pre-chirurgicale du sac endolymphatique. Chez des malades opérés avec succés, on notait une absece radiologique totale du Canal.
6 - II est beaucoup plus fréquent de trouver le Canal completement absent a la radiologie chez les Malades de Menière (40%) que chez les individus normaux (0%, dans nos statistiques).
7 - L'absence radiologique unilateral du Canal, chez les Malades de Menière, correspondait toujours ao côté cliniquemente compromis.
8 - En deduction des conclusions 6 et 7, les auteurs arrivent a I'hypothése suivante: Les dimensions anatomiques du Canal Endolymphatique serit une des raisons, parmi d'autres, qui permettrait I'instalation de la Malade de Menière. On admettra que dans un canal étroit, la consequence cliníque d'un processus fibreux du tomographie nous permet de prévoir les limites de cette predisposition anatomique.
SummaryThe authors made a clinical anatomic and a radiologic study of the Endolymphatic Canal and Game to the following conclusions:
1 - The politomography does not give a complete image of the E.C.; only its distal portion can be identified.
2 - The anatomic dimensions of the proximal portion of the E.C. and of the wall that separates it from the common cross of the semi-circular canais are bellow the limits that permits the construction of a radiologic image. Therefore, these structures have never been individualized.
3 - If the dimensions of the expanded distal portion do not also reach the limits of the radiologic identification, the Canal will be completely absent in the exam.
4 - The complete radiologic absence of the Canal does not mean a bony obstruction of its light. In the cases that an anatomic dissection was found permeable.
5 - The radiologic study of the E.C. is not an useful exam when there is an indication for the surgery of the E. Bag. The successfully operated showed complete cardiologic absence of the Canal.
6 - The complete radiologic absence of the Canal is found more frequetly on individuais with the Menière desease than on healthy individuais.
7 - The unilateral radiologic absence of the Canal on the individuais with the Menière desease corresponded aiways to the clinicaly affected side.
8 - As a result of conclusion number 6 and 7, the authors build up the following hypothesis: one of the causes which would favour the occurence of the Menière desease would be the anatomic dimensions of the E.C. The clinicai manifestations resulting from a fibrosis of the membraneous Canal would appear as soon and frequently as narrow would be the Canal. The limits of the predisposition can be more or less forcast bv the tomoaraghy.
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* Trabalho realizado no Serviço de ORL da Universidade de Bordeaux. Diretor: Prof. Michel Portmann.
** Médico voluntário do Serviço de ORL- da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná. Médico Assistente estrangeiro do Serviço do Prof. Portmann.
*** Médico Radiologista da Clínica St. Augustin - Bordeaux.
