O facial apresenta 4 segmentos, intrameático, labiríntico, timpânico e o mastoídeo. No segmento labiríntico se encontra o gânglio geniculado, donde emergem os petrosos, e no, no segmento mastóideo sai a corda do tímpano.
A compressão geralmente se processa ao nível de três segmentos: labiríntico, timpânico, ou mastoídeo. É muito rara a compressão acontecer ao nível meatal; e quando isto se dá, quase sempre estão comprometidos os nervos vestibulares e auditivo.
A porção labiríntica, temos acesso por via transtemporal, fossa média. Desloca-se a dura máter até o petroso maior. Resseca-se então a parte óssea que recobre o gânglio geniculado e dali, descomprimimos o facial em dois sentidos, um que se dirige ao meato auditivo interno; e o outro que fica no sentido do trajeto do petroso, e que a 3 milímetros do gânglio geniculado atinge a caixa do tímpano. Falaremos destes 3 milímetros do nervo facial.
Pela descompressão via mastóide da porção mastoídea e em seguida da porção timpânica chegaremos até o bico de colher. Poderemos prosseguir descomprimindo o nervo nesta altura, ressecando a porção óssea antero-superior (pois o labirinto fica em contato com a parede póstero-interna, como que abraçado pelo joelho do facial, formado pela porção labiríntica e timpânica). Ressecando assim um pouco mais a porção óssea para frente e para cima, teremos ressecado aqueles 3 milímetros de osso que recobrem o nervo até o gânglio geniculado. Ao nível do gânglio, a bainha do nervo facial não está colada ao osso, há uma pequena folga. Há tecido conectivo muito frouxo, com muito líquido, que permite uma certa expansão, sem haver por isto sofrimento do nervo.
Podemos então tentar resolver muitos casos de paralisia facial por via transmastóide, mesmo quando se apresentar um Schirmer duvidoso ou negativo, pois chegando ao geniculado por via transtimpânica, teremos bom resultado, se o edema do nervo for a este nível ou inferiormente.
Fica então reservada a via transtemporal, pela fossa média aos traumatismos com fraturas de rochedo que atingem o facial, ao nível do gânglio, muitas vezes rompendo-o; e aos outros casos em que é atingido o nervo na sua porção labiríntica, entre o gânglio geniculado e o canal auditivo interno que por sinal, é uma porção em que o nervo está bem aderente ao osso, e apresenta um trajeto em curva, sendo suscetível de ser a sede da compressão por qualquer edema que apresentar o nervo. Cremos mesmo que deva ser uma das sedes mais importantes das chamadas paralisias a frigore como afirmou Ugo Fisch.
Casos Clínicos
Apresentamos a seguir um relato de três casos clínicos que estiveram sob nossa orientação.
Caso nº 1 - Paciente E. M., 60 anos, estava hospitalizado no Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre. Tinha sofrido fratura de fêmur à E., estando em tratamento na enfermaria de traumatologia. Como o paciente achasse que o tratamento estava muito demorado, e estava transcorrendo muito tempo sem que fosse retirado o gesso da perna, deu-se um tiro no ouvido direito, ficou surdo, e com paralisia completa do facial à D. O paciente não conseguia fechar o olho D, nem enrugar a testa. A musculatura da química estava totalmente paralisada, sem tônus, sem reação. A deformação facial que sofreu o paciente foi tão intensa, que o neurologista, suspeitando de ruptura do nervo facial, solicitou fosse feito enxerto do nervo.
O ouvido apresentava secreção purulenta, e a pele do conduto estava macerada; coberta por restos de chumbo e pólvora. Não havia tímpano e o ouvido médio estava totalmente alterado. Continha estilhaços de chumbo, a bigorna jogada para a mastóide, estribo com ramas fraturadas, martelo com fratura cominutiva. Na porção antero-inferior da caixa do tímpano, havia uma enorme perfuração feita pelo trajeto do projétil.
Em 05-02-72 Hospital Maia F.º fizemos descompressão do nervo facial D, via mastóide.
Previamente, fizemos o teste de Shirmmer (pesquisa do lacrimejamento com papel absorvente) e pesquisa da salivação. Constatamos que a lesão do nervo se encontrava entre o gânglio geniculado e a emergência da corda do tímpano. O acesso foi retro-auricular, como se fizessemos uma timpanoplastia com mastóide usando a técnica de Portmann. Foi feita abertura de Jansen no recesso facial: Localizado o nervo e feita descompressão da parte mastoidea e intratimpânica, desde o buraco estilo mastóideo até o gânglio geniculado. Haviam 3 zonas de compressão: na parte timpânica, na altura da janela oval e outra, próxima ao canal semicircular lateral. Foi aberta a bainha do nervo em toda a extensão e colocado silast. Foram retirados todos os restos de ossículos e usamos fascia temporal como enxerto do tímpano. Neste caso conservamos a ponte.
Em 06-04-72 a recuperação da função da musculatura facial, orbicular e supraciliar tinha sido completa.
Em 19-04-72 fez estudo eletromiográfico, cuja conclusão foi a seguinte: Eletromiografia totalmente dentro dos limites da normalidade.
Caso nº 2 - E. C., apresentou em 04-12-71 formigamento na língua, e em 4 dias de evolução, já se instalava uma paralisia facial completa à E. Hospitalizou-se sob os cuidados do neurologista em 06-01-72. A paciente ainda: estava hospitalizada quando foi solicitado o exame otorrino. Procedemos os testes de Shirmmer e da salivação e localizamos a lesão abaixo do geniculado: Pedimos um eletrodiagnóstico cuja interpretação mostra uma degeneração acentuada do nervo facial E. Conclusão: desnervação total para o nasal compressor; desnervação parcial intensa para o orbicularis oris; desnervação parcial de média intensidade para o frontalis. Há indicação para tratamento fisiástrico.
Em 11-02-72 fizemos descompressão do nervo facial à E, desde o gânglio geniculado até o buraco estilomastoídeo. Acesso retro-auricular. Abertura de Jansen no recesso facial, desarticulamos a bigorna e estribo para melhor visualização e depois de feitas a compressão da porção timpânica recolocamos a longa apófise da bigorna sobre a cabeça do estribo. Usamos Silastic sobre o nervo, após ter aberto sua bainha. Em 01-03-72 examinamos a paciente. Apresentou audição normal à E.
Conclusão: apenas hipoexcitabi1idade para os músculos inervados pelo ramo temporal. Houve pois nítida melhora, pois no exame anterior houve sinais de reação de degeneração parcial. Reação de degeneração parcial para o ramo bucal, inclusive com aparecimento de Remak (resposta de tipo lenta e diminuída) e Erb (inversão da fórmula polar normal). Para esse ramo também houve melhora com a passagem degeneração total para parcial. Para o ramo mandibular não houve alteração, ou seja, permanece a reação de degeneração parcial. Na fase em que se encontra tem possibilidade de melhorar com tratamento fisiátrico.
Caso n° 3 - Paciente L. C. C., estava hospitalizado aos cuidados do neurologista em ,10-01-72 apresentando paralisia facial de grande intensidade.
Havia também cefaléia violenta, na zona temporal E., lado da paralisia facial.
O paciente continuou aos cuidados do neurologista, e em 18-01-72 procedemos o eletro diagnóstico e eletromiografia cujos resultados se seguem.
Eletrodiagnóstico: Este exame não está sendo realizado bem na época exata. Pois sabemos que somente após a 3ª semana (21 dias) após o início da paralisia é que temos os exames mais exatos. Em todo o caso este é um exame essencialmente comparativo e somente com o próximo exame dentro de uma semana é que poderemos com certeza dar o prognóstico do presente caso. No presente exame obtivemos reação de degeneração total a todos os músculos e nervos examinados, inclusive com presença de Erb (inversão da fórmula polar normal), e Remak (resposta do tipo lenta e diminuída). Faz excessão a isso o Ramo Temporal do Facial que apresenta uma reação de degeneração parcial. Uma coisa é certa, nenhum dos músculos e nervos examinados, no presente exame apresentam reação de degeneração absoluta, ou seja, resposta cadavérica (secção anatômica ou fisiológica do Facial).
Eletromiografia: Sinais de lesão do neurônio motor inferior entre média e grande intensidade. Não há no entanto potenciais de repouso que caracterizariam uma desnervação de maior grau. Há ainda passagem de influxo nervoso, não havendo interrupção da passagem do mesmo, o que caracterizaria uma desnervação total. Sugerimos novo exame dentro de 6 a 7 dias, para então podermos com mais firmeza dizer da situação do facial, e resolvermos se o problema é cirúrgico ou não.
Em 02-03-72 após teste de Shirmmer, apresentou uma diminuição de lacrimejamento a E, evidenciando um comprometimento do facial no gânglio geniculado.
Em 02-03-72 foi feita descompressão do facial E. Hospital Maia F.º em que usamos acesso retro-auricular, combinado com a incisão endoaural, como se fizéssemos uma tímpano mastoidectomia como Portmann, descompressão desde o estilo mastoideo até o
gânglio geniculado. Aberta a bainha notamos que o nervo apresentava-se com zonas de edema e constrição que se alternavam, dando ao mesmo, um aspecto semelhante a uma fila de salsichas. Havia também muita aderência da bainha ao nervo, na altura da janela oval.
O resultado foi muito bom. Houve melhora da cefaléia e recuperação total da mímica, orbicular da pálpebra e supraorbitários.
Sumário
O autor apresenta um relato de três casos clínicos de paralisia facial operados com êxito em sua clínica.
Summary
The author presents a report on three clinical cases of facial palsy surgically corrected at his clinic.
Referências Bibliográficas
1. Balance, C. and Duel, A. B. (1932), Arch. Otolaryng., 15, I.
2. Bell, C. (1821), Phil. Trans., III, 398.
3. Cawtorne, Terence (1965), Arch. Otolaryng., 81, 504.
4. Taverner, D. (1966), Brit. med., I, 391.
5. Fisch, Ugo - Adv. Oto-Rhino-Laryngol. vol. 17, pp. 203-240, 1970.
* Médico otorrinolaringologista. Médico do Serviço de ORL do Hospital de Pronto Socorro.
Municipal de Porto Alegre.
Rua Senhor dos Passos, 251 - Porto Alegre - RS.
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