A fixação da corda vocal verdadeira nos casos de carcinoma glótico unilateral tem constituído impedimento para a aplicação da quase totalidade das técnicas de laringectomia parcial. Embora possam tratar-se de tumores relativamente pouco extensos, tal fixação traduz, com muita freqüência, infiltração neoplásica da articulação cricoaritenóidea, comprovada por estudos histológicos de peças cirúrgicas, realizados por diversos autores.
Das técnicas de hemilaringectomia descritas a maioria refere-se a hemilaringectomias incompletas(1,2,3,5), sendo contraindicadas, mesmo segundo seus autores, no caso de envolvimento da região aritenóidea com fixação da corda vocal.
Para a hemirressecção de Gluck e Soerensen, considerada hemilaringectomia completa, a fixação da corda vocal verdadeira não constitui contraindicação; todavia, por deixar o paciente com laringostoma e faringostoma abertos durante 6 meses, quando então é tentado fechamento das fístulas por plástica cutânea, seu uso praticamente foi restringido na época atual. Mesmo as modificações introduzidas por Golmitz e por Mundnich envolvendo alterações na espessura do retalho cutâneo e o uso de enxertos livres, não têm tido maior difusão, devido a alterações de importância na deglutição(4).
A mobilização da traquéia, na correção de estenoses cicatriciais da laringe, tem sido difundida por Ogura, a partir de 1964, com bons resultados(3).
Baseados em tais conhecimentos, idealizamos, em 1972, modificação na técnica de hemilaringectomia de Gluck e Soerensen, à qual introduzimos reconstituição, no mesmo ato cirúrgico, da parede lateral removida da laringe, com o auxílio de anastomose latero-lateral com a traquéia já mobilizada.
O presente trabalho tem por finalidade apresentar os detalhes dessa modificação, bem como seus resultados imediatos.
MaterialO estudo envolveu três pacientes, do sexo masculino, com idade entre 45 e 62 anos, portadores de tumor vegetante e infiltrativo de corda vocal verdadeira, com fixação completa da referida corda.
O exame anatomopatológico de biópsia colhida sob laringoscopia direta revelou carcinoma espinocelular em todos os casos. Na mesma ocasião, foi constatado não haver :ainda o tumor atingido comissuras anterior ou posterior; em 2 casos havia também envolvimento do ligamento ventricular do mesmo lado e em outro, extensão à subglote, com wérca de 5 mm.
A planigrafia de laringe correspondeu aos achados endoscópicos. Em apenas um dos pacientes haviam gânglios palpáveis, móveis, na cadeia carotídea homolateral. Em nenhum dos casos foi realizada traqueostomia prévia.
Em todos, a indicação inicial foi de laringectomia total.
MétodoApós entubação endotraqueal, por via oral, para a narcose foi realizada hemilaringectomia a Gluck e Soerensen, a abertura anterior da cartilagem tireóide sendo efetuada no lado são, a cerca de 3 mm da linha média.
Completada a exerese da hemilaringe afetada, passou-se a executar os seguintes tempos operatórios:
1 - Liberação da hemilaringe restante, pela secção do músculo tireohioideo e membrana tireohioideia, respeitando o pedículo neuro-vascular superior e secção do músculo constritor inferior da faringe. (Fig. 1)
Figura 1
2 - Liberação da traquéia, separando-a completamente da glândula tireóide, respeitando o nervo recurrente laríngeo; inferiormente, isolamento das estruturas do mediastino superior; posteriormente, liberação do esôfago; na sua parte superior, foi completada a seção da membrana cricotraqueal. (Fig. 1)
3 - Justaposição laringo-traqueal - uma vez liberadas, hemilaringe restante e a traquéia foram justapostas lateralmente, por deslizamento, de modo a ficarem em mesmo nível corda vocal verdadeira e primeiro anel traqueal. (Fig. 2)
Figura 2
4 - Traqueostomia baixa, com fixação por pontos à pele do retalho inferior; nesta ocasião, a sonda endotraqueal foi transferida para o traqueostoma.
5 - Anastomose latero-lateral - após secção longitudinal da parede posterior da traquéia, na extensão necessária, foi realizada anastomose com pontos separados de fio inabsorvível; houve necessidade de rotação da traquéia e as suturas realizadas na seqüência: posterior, inferior e anterior. A abertura da hipofaringe foi suturada e justaposta à traquéia. (Fig. 3)
Figura 3
Após aproximação dos planos musculares e sutura da pele, foram deixadas cânula de traqueostomia e sonda naso-esofagiana para alimentação.
ResultadosA exceção do último dos pacientes operados, único dos quais fora submetido também a esvaziamento ganglionar cervical radical homolateral por metástases palpáveis, e que apresentou hemorragia fatal por ruptura de carótida comum no 7º dia de pós-operatório, a evolução nos demais foi considerada satisfatória.
Em torno do 20º dia de pós-operatório foi removida a sonda naso-esofágica, não havendo maiores dificuldades para alimentação com líquidos e pastosos, e posteriormente sólidos por visa oral.
Decorridos cerca de 30 dias da intervenção cirúrgica ocorreu permeabilização da laringe, com retôrno progressivo da função fonatória.
O primeiro dos pacientes operados com seguimento de 4 meses, apresenta já condições respiratórias suficientes, embora por medidas de segurança, permaneça ainda com traqueostoma aberto.
ComentáriosOs resultados cirúrgicos demonstraram a exequibilidade da plástica laringo-traqueal, sendo possível a justaposição látero-lateral.
Para casos cuja perda da função fonatória seria inevitável, a recuperação da voz, com deglutição conservada, é da maior importância.
Os resultados quanto à função respiratória ainda são incertos, havendo esperança, pela evolução apresentada, de retôrno da respiração laríngea.
Quanto ao caso que veio a falecer, o motivo esteve diretamente relacionado com o esvaziamento ganglionar cervical e não com a cirurgia da laringe em si; esse fato já nos havia ocorrido anteriormente, em um paciente submetido a laringectomia total ampliada com esvaziamento cervical e, acreditamos, possa eventualmente ocorrer a quantos se dediquem à cirurgia oncológica.
ResumoOs autores submeteram 3 pacientes portadores de carcinoma epidemóide de corda vocal fixa, à hemilaringectomia completa, segundo Gluck e Soerensen.
A seguir, no mesmo ato cirúrgico foi realizada a reconstituição da laringe por técnica original de laringotraqueoplastia, na qual efetuaram a liberação da hemilaringe restante do osso hióide, liberação da traquéia, secção da membrana cricotraqueal e, após aproximação das estruturas, anastomose latero-lateral da laringe à traquéia.
Um dos pacientes, único dos quais foi realizado também esvaziamento ganglionar cervical radical unilateral, veio a falecer no 7º dia de pós-operatório, por ruptura de carótida comum, sem relação direta com o tipo da intervenção na laringe.
Os outros dois, seguidos há 4 e 3 meses, apresentam-se bem, com fonação razoável e, em um deles, com respiração parcialmente normalizada.
SummaryThe autores subordinated three patients that had epidermoid carcinoma of vocal cord at complet hemi-laryngectomy according to Gluck and Soerensen.
Following, at the same surgery, they reconstituted the larynx by original technic of laringotraqueoplasty, in which they executed the hemilarynx remainder liberation of the hyoid bone, the trachea liberation, the secction of the cricotracheal membrane, and, after the approximation of the structures, they executed latero lateral anastomosis from larynx to trachea.
One patient, the only one in which they also executed radical unilateral reck dissection, died at the seventh day of post-operative by commom carotid rupture, without direct connection with the king of laryngeal surgery.
The others, followed during four and three months respectively, are well, with reasonable fonation. One of them, has partially normalized breathing.
Bibliografia 1. Alonso, J. M. - Tratado de Oto-rino-larin-gologia y Bronco-esofagologia - 2a. ed. - Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1964.
2. Ogura, J. H. & Dedo, H. H. - Glottic reconstruction following subtotal glottic-supra- glottic laryngectomy. Laryngosc., 75: 6(865-878), 1965
3. Ogura, J. H. & Powers, W. E. - Functional restitution of traumatic stenosis of the and pharynx. Laryngosc., 74: 1081, 1964.
4. Mundnich, K. - Intervenciones quirúrgicas en los carcinomas de la laringe y de la hipofaringe. In Berendes. J., Link, R. e Zollner, F. - Tratado de Otorrinolaringologia. Ed. Cient. Med., Barcelona, 1970, pp. 1162-93.
5. Thonson, S; Negus, V. E. - Disseases of the nose and throat. 4a. ed. - D. Appleton Century Co. - New York - London, 1937.
* Instrutor de ensino da Fac. Cien. Med. Santa Casa de São Paulo.
** Sextanista da Fac. Cienc. Med. Santa Casa de São Paulo.
