I - Histórico

A primeira descrição remonta a 1865 quando Thomas Smith, mostrou lesões líricas do crânio e impetigo do couro cabeludo em uma criança de 4 anos. Em 1893 Hand(37) descreveu uma síndrome com exoftalmia, poliúria, lesões ósseas, aumento do fígado, baço e petéquias. Seguiram-se descrições similares de Schuller(71) 1926 e Christian 1920(47), que Rowlands(63), em 1928, correlacionou com a descrição de Hand, como uma xantomatose devida a defeito do metabolismo lipídico, o que foi demonstrado ser incorreto por Thanhauser após 20 anos. Em 1936 Abt e Denenholz(3) deram a designação de doença de Letterer Siwe a síndrome descrita em crianças com hepatesplenomegalia, diátese hemorrágica, adenopatia, anemia e lesões osteoliticas. Lichtenstein, Jaffé e Otani e Ehrlich 1940(45) descreveram o granuloma eosinófilo do osso, com lesão óssea solitária. Wallgreen(75), Farber(24) e Green(30) consideram estas três condições como manifestações clínicas de uma só doença e outros autores, particularmente Siwe e Otani(47) as consideravam três entidades distintas. Lichtenstein(46) observou em 1944 que as três entidades se caracterizavam pela presença de células histiocitárias, fato já anteriormente citado por Wallgreen(75). Em 1953 Lichtenstein(47) propôs o termo Histiocitose X para englobar este grupo de três entidades (a doença de Hand Schuller Christina, o granuloma eosinófilo e a doença de Letterer Siwe) que embora distintas estão relacionadas entre si por um denominador comum, que é a proliferação de histiócitos, de etiologia desconhecida. Green em 1960 e Farber(30) em 1961(24) admitiram formas de transição entre as três entidades17. Atualmente foi proposto o têrmo Histiocitose Idiopática devido a proliferação histiocitária e a etiologia desconhecida.

Os primeiros trabalhos publicados no Brasil foram de: Olavo Lustosa que publicou um caso de HSC em criança de 5 anos com a tríade clássica, exoftalmia, poliúria e lesões líricas no crânio, no "Brasil Médico" em maio de 1931, após comunicação à Sociedade de Medicina e Cirurgia de Juiz de Fora - MG; Rocha Vaz e Capriglione, em 1934 discorreram sobre uma criança de 10 anos, portadora da moléstia, no livro do Prof Rocha Vaz, intitulado Metabolismo e Clínica dos Lipidios; Vampré, Villaça e Delape, publicaram caso de HSC, em criança de 13 anos com poliúria de 25 L diários, em janeiro de 1937; Florêncio Igartua, um caso nos Anais da Faculdade de Medicina de Porto Alegre - RS, Fasc. I, Ano I, julho a setembro de 1938.

Nos demais países Sul-americanos os trabalhos pioneiros foram os seguintes: no Chile, um caso relatado por Kohan em "Medicina Moderna" em novembro de 1933; na Argentina dois casos relatados por Beranger e Elizalde na Sociedade Argentina de Pediatria, em junho de 1934; no Uruguai, um caso relatado por Carrau e Pradieri, nos "Anales de Ia Facultad de Medicina de Montevidéo, em 1935. Moreau, revendo a literatura mundial até 1931, apresentou a coletânia de 36 casos no exterior (Archives Franco-Belges de Cirurgia), mostrando a raridade de tal entidade.

II - Definição

A Histiocitose X, caracteriza-se pela presença de um processo não específico do sistema retículo endotelial com proliferação de histiócitos e do retículo endotélio, formando-se tumoração granulomatosa ou xantomatosa que mostra especial afinidade para os ossos, embora, possa acometer qualquer órgão, principalmente os relacionados com o SRE como o baço, o fígado e gânglios linfáticos(8, 18, 19, 34,51).

III - Etiologia

Desconhecida segundo Follete 1966(48) embora tenha sido relacionada com tuberculose Hand,(37) defeito no metabolismo lipídico Rowlands,(63) disfunção hipofisária Schuller(71) Cristian, neoplasias, etc.

VI - Formas clínicas

A Histiocitose X apresenta três formas clínicas, correspondendo às três entidades clássicas classificadas como grupos I, II, III.

Grupo I - forma crônica benigna, freqüentemente localizada, confinada ao osso - Granuloma Eosinófilo(11, 12, 26,14).

Grupo II - forma crônica disseminada, com lesões esqueléticas, viscerais ou de tecidos moles - doença de Hand Schuller Christian(4, 5, 6, 9, 13).

Grupo III - forma aguda maligna, com lesões generalizadas principalmente de pele, tecidos moles e vísceras - doença de Letterer Siwe(10, 19, 22).

V - Quadro clínico - Características de cada entidade

Cada uma das três entidades apresenta características específicas, apesar de bastante relacionadas.

Grupo I - Granuloma Eosinófilo(57), relativamente benigno, caracteriza-se por lesões osteolíticas isoladas ou múltiplas predominantemente na abóboda craniana. Atinge principalmente crianças e adultos jovens com predominância do sexo masculino. Geralmente apresenta tumor ósseo localizado com capacidade destrutiva e dor intensa à palpação. As lesões são císticas, com início medula óssea, atingindo posteriormente à cortex e predominantemente ossos chatos(40, 77) e femur; lesões isoladas do osso temporal podem ocorrer(50), histológicamente compatíveis com Granuloma Eosinófilo, embora na criança devam ser vistas com suspeita, pois podem representar estágio precoce da doença. Pode haver comprometimento da pele e partes moles circunjacentes que às vezes chegam a ulcerar, porém não havendo comprometimento visceral nem alteração sistêmica.

Grupo II - Doença de Hand Schuller Christian - doença crônica com início em lactentes, porém, podendo persistir até a idade adulta, embora possa surgir em adultos jovens, devendo então ter passado desapercebida durante toda a infância(23). Caracteriza-se por uma tríade clássica: lesões osteolíticas isoladas ou múltiplas no crânio Map-Skull(66) e outros ossos, diabete insípido(39) e exoftalmia. As lesões não são limitadas ao crânio, podendo atingir outros ossos, vísceras e pele. Nódulos de tecidos moles são freqüentes no couro cabeludo em relação com lesões ósseas. Na pele em um terço dos casos surgem erupções eczematosas ou xantomas. Freqüentemente há otite média e outras manifestações otológicas como polipos granulomatosos e até invasão da membrana timpânica, atingindo a orelha interna (Cohn e colaboradores, 1970). Podem surgir lesões ulcerativas nas gengivas e alvéolos dentários, levando a queda dos dentes, bem como lesões nas mucosas da boca, vagina e vulva. O diabete insípido caracterizado pela intensa poliúria pode faltar. A exoftalmia(56) é ocorrência mais frequente que o diabete insípido e pode estar associada a paralisias oculomotoras porém a visão e o fundo de olho normalmente se conservam normais. A alteração do SRE pode acometer outros órgãos tais como: pulmões, fígado, rins, grossos vasos, nódulos linfáticos e cérebro53Há remissão dos sintomas em 70 a 85% dos casos, com 15 a 30% de óbitos, normalmente ocorrendo na idade adulta, após várias crises e remissões da doença.

Grupo III - Doença de Letterer Siwe - doença aguda geralmente imortal, com início em crianças menores de 3 anos, caracterizada por proliferação histiocitária em todo o organismo e com progressão(29) rápida. É a mais rara das três entidades. Normalmente as crianças apresentam febre ligeira, erupções cutâneas eritematosa, papular, purpúrica ou equimótica, geralmente na face e tronco, que podem chegar a se ulcerar(21, 59). Ao lado disso, adinamia, irritabilidade, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e progressiva anemia com leucocitose ou leucopenia(32)- Há ataque focal ou difuso à medula óssea em quase todo organismo, podendo apresentar lesões semelhantes as da doença de Hand Schuller Christian. Ocasionalmente pode ocorrer afecção pulmonar difusa que leva a fibrose pulmonar bem como afecção do sistema nervoso centra169. Infecções auriculares são freqüentes, como otite média devido à baixa resistência e/ou infecção secundária e comprometimento da orelha interna (degeneração da estria vascular e atrofia do órgão de Corti) (Cohn e colaboradores, em 1970(15)).

VI - Patologia e Anatomia Patológica

A anormalidade básica das três entidades é a proliferação histiocitária que se apresenta em fases evolutivas variáveis acompanhada de proliferação de fibroblastos e infiltração de leucocitos. Holm e colaboradores(38) (1944) descreveram com minúcias a evolução histo-patológica da Histiocitose X em 4 fases:

1ª Fase - Proliferativa histiocitária com presença de eosinófilos.

2ª Fase - Vasculo-granulomatosa com histiocitos, já aparecendo macrófagos e lipidios.

3ª Fase - Xantomatosa difusa, caracterizada pelas tipicas "células espumosas".

4ª Fase - Cicatricial.

Apenas a doença de Hand Schuller Christian apresenta todas as fases histo-patológicas pois o granuloma eosinófilo não atinge a 3ª fase, bem como a doença de Letterer Siwe, que pelo seu caráter agudo impede o aparecimento da 3ª e 4ª fase. A fase evolutiva varia com a forma clínica e com o tipo de infiltrado celular. Nos grupos 1 e II são comuns os eosinófilos enquanto que no grupo III o infiltrado é predominantemente com outros tipos de células inflamatórias. No grupo I o infiltrado(27, 28) normalmente é do tipo crônico com macrófagos repletos de colesterol e eosinófilos comumente dispostos em camadas(55). No grupo II o infiltrado é mais característico com os macrófagos com citoplasma espumoso, granuloso, rico em colesterol, e com células organizadas em massas ou cordões. Em torno dos aglomerados de macrófagos há linfócitos, plasmócitos, fibroblastos e raros eosinófilos. Não parece haver correlação entre o quadro clínico e a presença de células espumosas, células de Touton. Estas parecem decorrer de embebição do citoplasma dos macrófagos por lipidios das áreas de necrose(25, 31, 76). No grupo III, além da proliferação de histiócitos há proliferação de fibroblastos, infiltração de plasmócitos e linfócitos, podendo haver uma ou outra célula gigante de tipo corpo estranho, o que da uma estrutura granulomatosa que pode ocorrer em qualquer ponto em que haja lesão.

VII - Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo quadro clínico, estudo radiológico(2, 8, 62, 64, 65) das lesões ósseas e estudo anátomo-patológico das biópsias conseguidas quer ósseas, auriculares, ganglionares e pulmonares. Os exames de laboratório pouco auxiliam(44, 58, 60, 61).

A - Raio X - Praticamente o único auxílio de comprovação diagnóstica. No granuloma eosinófilo - lesões osteolíticas(66), redondas, ovais ou irregulares, sem localização precisa podendo atingir qualquer osso(20, 40, 41, 42, 52, 67), preferência pelo femur e ossos chatos. Nos pulmões surgem estrias lineares ou nódulos difusos de tecido fibroso resultante de infiltração de histócitos e eosinófilos(54).

- Na doença de Hand Schuller Christian - lesões osteolíticas do crânio são encontradas as vezes isoladas, as vezes em quantidade maior dando o aspecto do chamado "crânio geográfico" (Map-Skull), Nos pulmões podem ser encontradas infiltrações perihilares e múltiplas áreas de rarefação dando lugar ao pulmão cístico ou em "favo de mel"(68).

- Na doença de Letterer Siwe - as lesões osteolíticas ocorrem de preferência na abóboda craniana. Nos pulmões a alteração essencial é a infiltração histiocitária miliar generalizada(36, 73, 74).

B - Sangue - quase sempre sem alteração, pouco nos serve como auxílio diagnóstico.

No Granuloma Eosinófilo normalmente não há alterações sistemicas, porém raramente, pode haver eosinofilia(43, 74, 76). Na doença de Hand Schuller Christian pode excepcionalmente surgir anemia o que constitui um mau prognóstico. Na doença de Letterer Siwe pode surgir anemia ligeira e trombocitopenia porém para o lado dos leucócitos pode haver tanto leucopenia como leucocitose.

C - Biópsia - As mais fácilmente conseguidas são as da orelha externa e da mastóide, quando ocorre lesões otológicas. Lesões ósseas podem ser fácilmente conseguidas, principalmente nas lesões cranianas. O diagnóstico diferencial(33, 72). deve ser feito com tumor de Ewing, neuroblastomas metastáticos e nos casos em que há alterações pulmonares, com carcinoma pulmonar, sarcoidose, tuberculose miliar, broncopneumonia e mucoviscidose (Rubin).

VIII - Tratamento

A terapeutica é feita através o emprego do corticosteroides(2, 7, 16, 49, 35), citostáticos(35, 49), radioterapia da zona afetada, ablação cirúrgica no caso de comprometimento ósseo(70), e Ciclofosfamida e Pitressin no combate a poliúria. O corticosteroide de escolha é a prednisona, fato comprovado em nossos casos, após testarmos vários similares. Seguimos o esquema de Avioli(2, 13), que aplica a dose diária de 2 a 4 mg por quilo de peso e após intervalo de 10 semanas retorna a dosagem inicial. Os corticosteroides podem ser associados a injeções intra-musculares de ACTH - bi-semanais. Segundo Eisemberg e Honigan(22) os corticosteroides atuam pelos poderes antiflogistico e antialérgico, agindo no metabolismo lipídico e na formação do colesterol, revertendo, provavelmente, a proliferação retículo histiocitária e o acúmulo de colesterol. Os citostáricos não tiveram resultados animadores, sendo o mais empregado a Ciclofosfamida (sulfato de Vimblastina). Hudson e colaboradores4a- A irradiação das zonas afetadas foi feita com bons resultados nas lesões crânicas e mastóides. É realizada em periodos ciclicos de 3 a 4 semanas com doses variando de 2.500 a 4.000 Rads por periodo. O tratamento do diabete insipido nos casos da doença de Hand Schuller Christian em que a poliúria é intensa é feito com Pitressin ou pela Ciclofosfamida (Diabinese) que é um antidiabético oral de melhor manejo que o Pitressin (Francisco Arduino e colaboradores) cujo mecanismo de ação parece ser devido a liberação de um hormônio antidiurético, o que diminui a poliúria. A dose do Diabinese empregada foi de 1/4 de cp (62,5 mg) ao dia, em média. Os antibióticos são geralmente usados de preferência de largo espectro, no combate a prevenção de infecções secundárias que freqüentemente sobrevem.

IX - Casuística

A nossa casuística compreende três casos, sendo dois de doença de Hand Schuller Christian, um de Xantogranuloma, forma intermediária segundo Farber e Green.
Caso I - M. A. C. A. - masc., 1 1/2 ano de idade, br., residente em Niterói - RJ., atendido na Clínica Luiz Pires de Mello em 29-05-69, informando a mãe do menor, que o mesmo apresentava mau cheiro na orelha esquerda, com eliminação de substância de coloração escura, através o meato acústico externo, bem como edema de hemiface esquerda, suspeitando, segundo informações colhidas de parotidite epidêmica. Após medicação anti-inflamatória, antibiótica bem como medicação tópica, o paciente retornou a novo exame, sem queixas, com remissão do edema da região zigomática e com o meato acústico externo limpo, deixando que visualizássemos a membrana rimpânica. Em 02-12-69 retornou a Clínica mais uma vez com exacerbação dos sintomas anteriores, associados a massa granulomatosa, visível no M.A.E. e exoftalmia esquerda. O exame otorrinolaringológico revelou na orelha esquerda massa de tecido granulomatoso, de coloração acinzentada, secretante, de odor fétido atingindo quase o limite do pavilhão auricular, não permitindo, então a visualização timpânica. Não havia tumoração retro auricular, porém a área zigomática correspondente encontrava-se mais volumosa. O exame oftalmológico mostrou OD - normal; OE - exoftalmia; Fundo de Olho - normal em ambos os olhos; Motilidade ocular - normal; Reflexos pupilares - normais. No exame físico, notamos à palpação zona de amolecimento ao nível do parietal esquerdo. Exame neurológico sem anormalidades. Exames laboratoriais mostravam aumento de plaquetas, glicemia e urina normais. Exame radiológico do crânio, bacia e tórax deu como resultado a presença de lesões líticas de contornos nítidos e sem esclerose, no parietal, malar, escápula e ilíaco do lado esquerdo. Alterações com as mesmas características no frontal (região super-externa das órbitas). Transparência pulmonar normal. Alargamento do mediastino com aspecto compatível com adenomegalia. (Fig. 1, 2, 3).






Quadro Radiológico de Histiocitose X (Dr. João Cabral em 26-11-69)(1, 2, 3). O exame histopatológico do material colhido do meato acústico externo por biópsia, mostrou aos cortes histológicos pequenos fragmentos de tecido conjuntivo fibroso densamente infiltrado por histiocitos tendo de permeio células gigantes de Touton, (fig. 4, 5), áreas de necrose, a cujos níveis notam-se neutrófilos, eosinófilos e capilares sanguíneos de luzes e endotélio tumefeito. Diagnóstico - Histiocitose X, (Laboratório Tostes - Niterói. Patologistas José Carlos Saddy e Wilson Alves Vieira em 10-112-69). O tratamento empregado foi com Prednisona, Ciclofosfamida, a Radioterapia e o Diabinese para corrigir a poliúria de 6 L diários que o mesmo apresentava. Após longo periodo de acalmia, veio o paciente a falecer em 23-01-71.

Caso II - L.M.S., fem., 65 anos de idade., br., natural de Rio Bonito - RJ., atendida no Serviço de Oftalmologia do HUAP, em 04-03-70, queixando-se de cefaléa, tunnoração na cabeça e olho direito para fora (sic), informando ter sido operada do dito tumor por duas vezes sem resultado. O exame otorrinolaringológico nada apresentou de anormal; o exame oftalmológico mostrou no olho direito exoftalmia, sem alterações de motilidade e reflexos. O exame físico à palpação do crânio, indicou elevação ao nível da região temporal direita com zonas de amolecimento por volta do tumor. A refração sem cicloplegia - OD, V = 0,25 e OE, V = 0,25. A radiografia do crânio em PA e Perfil realizada em 25-05-70, apresentou extensa lesão osteolitica do frontal a direita interessando os rebordos orbitários. (José Benedito Neves) (quadro compatível com Histiocitose X). O exame anátomo-patológico da biópsia de crânio acusou nos cortes tecido conjuntivo fibroso com infiltração de histiócitos apresentando no seu interior células gigantes de Touton com capilares sanguineos, neutrófilos e eosinofilos, diagnóstico: Xanto granuloma. (Laboratório Tostes - Niterói - RJ. Patologistas José Carlos Saddy e Wilson Alves Vieira em 27-06-70). Os exames laboratoriais nada mostraram de anormal a não ser uma pequena saturação plaquetária. O tratamento foi feito com Prednisona durante 90 dias tendo nas radiografias posteriores se notado a ausência de lesões líricas no crânio bem como o desaparecimento da tumoração crânio encefálica, que foi antes curetada e drenada por abertura da região supra orbital correspondente. (Fig. 6)





Caso III - G.L.C., masc., 6 anos de idade., br., natural de São Gonçalo - RJ., atendido na Clínica de Olhos Santa Beatriz - Niterói, em 10-04-69, com queixas de "caroço na cabeça" e "olho direito saltado". O exame otorrinolaringológico foi negativo; o exame oftalmológico mostrou exoftalmia com exame normal a direita, edema de papila no olho direito, motilidade ocular normal em ambos os olhos; ao exame físico sentimos massa tumoral palpável ao nível da região fronto parietal direita cota destruição óssea à palpação ao redor da tumoração; o exame radiológico mostrava lesão osteolitica intensa ao nível da região fronto parietal direita bem como na parede orbitária direita e destruição de todo rebordo orbital direito. (Dr. José Benedito Neves em 23-05-69); ausencia de diabete insipido. Não foi feito biópsia por ser nítido o quadro clínico. Usamos como tratamento a Prednisona no esquema preconizado por Avioli tendo as radiografias posteriores mostrado fechamento das lesões liticas do crânio com reconstituição da órbita bem como ligeira regressão da exoftalmia. (Fig. 7)







Summary

The authors presented three cases of Histiocitosis X or Idiopatic, discribing its historical background, its definition, ethiology, clinical forms, and personal characteristics, as well as its pathology, diagnostic and treatment.

Bibliografia

1. Avergy, M. E. et al - The Course and Prognosis of Reticuliendothelioses. Amer J Med 22:637-652, 1957.
2. Avioli, L. V.; Lasersohn, J. U. L. - Histiocytosis X (Sshuller- Christian Disease): A clinico-pathological survey, preview of ten patients and the results of Predisone therapy. 42:119, Mar 1963.
3. Abt, Denenholz - Letter-Siwe disease. Splenohepatomegaly associated with Wides pread hyperplasia of nonlipoid storing macrophages. Am J Dis of Child 51:499, 1936.
4. Boggs, D. C. et al - Hand-Schüller-Christian disease presenting as gingivitis. Oral Surg 26:261-4, Aug 68.
5. Burkhart, C. R. et al - Inflamatory pseudotumors of the stomach. Follow-up report and correction. Cancer 21:1052-4, Jun 68.
6. Benzetti Jr., A. D.; Eastman, J. H. A. - Chronic disseminated Histiocitosis X (Schuller-Christian Disease) with pulmonary in volvement and impairment of alveolar capilary diffusion. Am J Med 22: (5):834, May 1957.
7. Blahd, W. H; Levy, M. S.; Bassett, S. H. - A case of Hand-Schüller-Christian syndrome trated with cortinose. Ann Int Med 35:97, Oct 1951.
8. Barbosa, J. M.; Lima, J. C. - Doença de H. S. C. (Histiocitose X. de forma crônica disseminada). Med. Cir. Farm. n.o 264:145.
9. Cancilla, P. A. - Demonstration of the langerhans granule by lanthanum. J Cell Biol 38:248.52, Jul 68.
10. Cancilla, P. A. et al - Cutaneous lesions of Letterer - Siwe disease. Electron microscopic study. Cancer 20:1986-91, Nov 67.
11. Cecil-Loeb - Textbook of Medicine, Philadelphia and London. W. B. Saunders Company, 1963, 11ª ed.
12. Cheyene, C. - Eosinophilic granuloma of the calcaneum. Brit J Surg (Brit) 55:939-40, Dec 68.
13. Castagneto, H. E. et al - Hand-Schuller Christian's disease. Apropos of a case. Prensa Med Argent 56:124-6, 21 Mar 69 (Spa)
14. Childers, J. H. et al - Eosinophilic Granuloma of femurand lungs. Ann Int Med 42:1297, Jun 1955.
15. Cohn, Arnold M.; Sataloff, Joseph & Lindsay, J. R. - Histiocitosis X (Leterer siwe disease) with involvement of the inner ear. Arch Otolaryngol 91(1):24-29, Jan 1970.
16. Christopher's - Textbook of Sturgery, Philadelphia, London, W. B. Saunders Company, 1955 6ª ed.
17. Dutt, A. K. et al - Acute disseminated histiocytosis X: a case with transation from eosinophilic granuloma of bone to leterer siwe disease. Aust Ann Mcd 18:135-7, May 69.
18. Dutt, A. K. et al - Eosinophlic granuloma of the gastro-intestinal tract and liver: three cases with unusual features. Med J Aust 1:1360-1, 28 Jun 69.
19. Elian, M. et al - Neurological manifestations of general xanthomatosis. Hand-Schuller-Christian disease. Arch Neurol (Chicago) 21:115-20, Aug 69.
20. Eliscu, E. H. - Rib lesions-two of a kind. Jama 208:2074-6, 16 Jun 69.
21. Esterly, N. B. et al - Cutaneous Letterer Siwe disease. Amer J Dis Child 117:236-8, Feb 69.
22. Eisenberg, S; Honigan, I. - Histiocitose X. J B M 15(5):344-53, Nov 68.
23. Enriquez, P. et al - Histiocytosis X: A clinical Study, Mayo Clin Proc 42:88-99, Feb 67.
24. Farber, S. Amer J Path 17:825, Jul 1961.
25. Friedman, B. et al - Langerhans cell granules in eosinophilic granuloma of bone. J Bone Joint Surg (Amer) 51:467-74, Mar 69.
26. Fry, L. - Eosinophilic granuloma of skin and lung. Proc Roy Soc Med 62:587-8, Jun 69.
27. Gianotti, F. et al - Ultrastructural study of giant cells and "Langerhans cell granules" in cutaneous lesions and lymphnode and liver biopsies from four cases of subacute disseminated histiolocytosis of Letterer Siwe. Arch Klin Exp Derm 233:238-52, 1968.
28. Gorske, K et al - Unusual protein-losing enteropathies in chilfren. Radiology 92:729-44, Mar 69.
29. Goss, A. N. et al - Letterer-Siwe disease. New Zeal Dent J 64:106-10, Apr 68.
30. Green, - Radiology, 75:572, 1960.
31. Hardy, T G. et al - Eosinophilic granuloma of the stomach (a report of three cases). Amer Surg 34:296-9, Apr 68.
32. Hashimoto, K. et al - Langerhans cells in the human sebaceous gland and external hair sheath in Letterer-Siwe's disease. Acta Dermatovener (Stockolm) 48:618-21, 1968.
33. Harvey, A. M. et al - Differential diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, London, Feb 1957.
34. Fleisehmager, R. - Dyslipidoses. Med Clin N Amer 49(3):633, May 1965.
35. Hertz, C. G. et al - Congenital Letterer Siwe disease. A case treated with vincristine and corticosteroids. Amer J. Dis Child 116:553 Nov 68.
36. Hoh, T. K. - Histiocytosis X in Singapore children. Singapore Med J 9:151-60, Sep 68.
37. Hand, A. - General tuberculosis. Proc Path Soc Philad. 16:282.
38. Holm, and col - Acta Med Scand 18:293, 1944.
39. Hurley, P. J. et al - Histiocytosis X and double diabetes. Aust Ann Med 16:250-4, Aug 67.
40. Kaye, J. J. et al - Eosinophilic granuloma of the sipne without vertebra plana. A report to two usunual cases. Radiology 92:1188-91, May 69.
41. Konn, K. et al - Eosinophilic granuloma (histiocytosis X) involwing anterior chest wall and lung. Amer Rev Resp Dis 100:391-7, Sep 69.
42. Harrirson, T. R. - Principales of Internal Medicine, McGraw. Hill Book Company, New Tork, 1954 2ª ed.
43. Leand, P. M. et al - Obstructing esophageal polyp with eosinophilic infiltration. Socalled eosinophilic granuloma. Amer J Surg116:93-6, Jul 68.
44. Leland, E. et al - Bone manifestations of hematologie disorders. Med Clin Nort. Amer 49(1) :203, Jan 65.
45. Lichtenstein, L.; Jaffe, H. L. - Eosinophilic granuloma of the bone with report of one case. Amer J Path 16:595, 1940.
46. Lichtenstein, L et al - Eosinophilic granuloma af the bone. Arch Path 37:99, 1944.
47. Lichtesntein, L. - Histiocytosis X, Arch Path 56:84, 1953.
48. Follette, William J. et al - Letterer Siwe disease or acute Histiocytosis X; a case report. Arch Otoloryngol 84(5) : 563 Nov 66.
49. Hudson, W, R. & Kenan, P. D. - Otoiogic Manifestations of Histiocytosis X. Laryngoscope 79(4):678-93, Abril 69.
50. Martin, T. H. - Solitary Eosinophilic granuloma of the temporal bone. Laringoscope 79(12):2165-71, Dec 69.
51. Melhem, R. E. et al - Histiocytosis X: A report of 15 cases in the paediatrio age group. Brit J Radiol 37:898-904, 1964.
52. Meschan, Isadore - Roentgen sigas in Clinical Diagnosis. W. B. Saunders Company, Philapdelphia, London, Oct 1961.
53. Merritt, H. Houston - A textbook of Neurology. Lea Febiger, Philadelphia, 2ª ed.
54. May, J. A. et al - Eosinophilic granuloma of lung: report of the cases. Ann Int Med 40(3): 549, Mar 1954.
55. Morales, A. R. et al - Langerhans cells in a localized lesion of the eosinophilic granuloma type. Lab Invest 20:412-23, May 69.
56. Mortada, A. - Aleukaemie reticulo endotheliosis of orbital bones. Bull Ophthal Soc Egyt 59: Suppl 63:265+, 1966.
57. Muranda, M. et. al - Granuloma eosinofico Rev. Med Chile 94:419-25, Jul 66.
58. Maxwell, M. Wintrobe - Clinical hemotology, Lea Febiger, Philadelphia, 1956.
59. Niordson, A. M- et al - Letterer-Siwe's disease: Acta Dermatovener (Stokolm) 48:612-7, 1968.
60. Oliveira, Halley P. de et al - Boletim do Centro de Estudos do H. S. A. 12(1):3, Jan 1960, (Doença de Haad-Schuller-Cristian).
61. Praharaj, K. C. et al - Indian-Schuller-Christian disease. Indian Pediat 5:456-64, Oct 68.
62. Rosen, I. W. et al - Button sequestrum of the Skull. Radiology 92:969-71, Apr. 69.
63. Rowland, R. S. - Xanthomatosis and reticuloendotelian system. Arch Int. Med. 42:611, 1928 Siwe op cit.
64. Pugh, David G. - Roentgenologic diagnosis if disease of bones, Williams and Wilkins Company. Baltimore 1954.
65. Schinz, H. R. et al - Rontgen-diagnostico, Salvat Editores SA, 1953.
66. Schuknecht, H. F. and Perlman, H. B. - Hand-Schuller-Cristian disease and eosino philic granuloma of the skull. Ann Otol 57:643-676, Sep 1948.
67. Srivastava, K. N. et al - Solitary eosino philic granuloma of orbit Aye Ear Nose Throat Monthly 47:639-42, Dec 68.
68. Ruriaf, J. et al - Pulmonary histiocytosis X: nosologie and etiologie aspects. Rev Clin Esp 104:457-67, 31 Mar 67 Spa.
69. Tos M-ENT manifestations on Letterer Siwe disease. Acta Otol 56:84-92, Feb 63.
70. Tos, M. A. -- Survey of llaud-Schuller-Cristian's disease in Otolaryngology. Acta Otoloryngol 62:21.7-228, 1966.
71. Schuller, A. - Dysostosis hiypophisaria. Brit J Radiol 31:156. 1926.
72. Waldman, R. S. et al - Eosinophilic granuloma of the clavicle semulating primory bone neiplasm. Clin Orthop 64:150-2, May-Jun 69.
73. Williams, W. G. et al - Pulmonary eosinophilic granuloma: a clinical and pathologie discussion. Ann Int Med 45(1) :30, Jan 1961.
74. Thompson, H. A. et al - Eosinophilic granuloma of the lung. Ann Int Med 48(5):1134, May 1958.
75. Wallgren, A. - Systemic reticuloendotelial granuloma; nom lipoid reticuloendoteliosis and Hand-Shuller-Christian disease- Amer J Dis Child 60:471, 1940.
76. Pamagizoa, H. - Visceral larval migrans. Eosinophilic granuloma of the stomach. Mie Med J 17:109-19, Sep 67.
77. Zampieri, J. J. et al - Eosinophilic granuloma. Rev Asoc Odont Argent 56:364-6, Oct 68 (Spa).

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Luiz Rogerio P. de Mello Rua Gonçalves Lêdo, 42 Niterói - Rj.

* Prof. Titular de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Campos - RJ.
** Da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFF.
*** Da Clínica de Olhos Santa Beatriz - Niterói - RJ.
**** Da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFF.
***** Pediatra jubilado do Estado da Guanabara.
****** Patologista do Hospital Universitário Antonio Pedro e do Laboratório Tostes Niterói - RJ.