Histórico e definição
A presença de qualquer coleção líquida estéril no ouvido médio não produzida por tumor ou barotrauma é aceito como otite média crônica serosa. Zaufal, Bezold e Hinton, desde o século passado, já o haviam descrito, relacionando o derrame à ausência de aeração da tuba, nascendo o conceito de "Hidrops ex-vacuum". A reação de Rivalta por Brieger(1) em 1914, estabeleceu a natureza proteica do derrame. Outros se seguiram e confirmaram por métodos mais sofisticados seus achados, firmando-se o conceito de que esta coleção líquida é um exsudato. As tentativas de culturas foram negativas ou por serem de origem virótica, ou serem já tratadas por antibióticos. A nossa experiência com tais casos, anteriormente publicada e com comprovação anãtomo patológica em alguns, demonstrou que os mesmos foram sempre precedidos de crises de otite média aguda. Existe a idéia de que estes seriam casos não completamente curados, de otite média aguda. Numa revisão de 49 casos de otite média crônica serosa do Instituto de Otologia em 1970, houve clara predominância em pacientes alérgicos ou com história sugestiva em 44% Lang, R. e col(2). Vários autores não só confirmaram isto como mostraram resultados muito favoráveis com tratamento dessenssibilizante. Numa reunião da American Society of Ophtalmology and Otolaryugology onde se reuniram pediatras alergistas e otorrino-alergistas, concluiu-se que a alergia poderia ocorrer em alguns casos de O. M. C. S., mas a maioria seria causada por infecção. A ausência de eosinófilos é um forte argumento contra a origem alérgica da O. M. C. S., mas não invalida a possibilidade de sua concomitância ou predisposição. Talvez seja um mesmo processo examinado em diferentes períodos de evolução Heisse(3), Derlacki(4), Ashley(5), Jordan(6), Hansel e cols(70, Juers(8), Whitcomb(9), Draper(l0).
Mecanismo de eliminação das secreções do ouvido médio
Posição da tuba e distribuição dos cílios na caixa: A importância da atividade e distribuição dos cílios nesta função é preponderante pelo fato anatômico de que a tuba não se origina do assoalho da caixa, mas superiormente. A eliminação não é feita por gravidade mas de forma ativa, através de um verdadeiro mecanismo propulsor, do hipotímpano para a tuba e desta para o rinofaringe Sadé(11). Conforme os trabalhos de Sadé, estes cílios estão distribuídos de uma forma mais ou menos constante, em maior quantidade na zona peri-tubária, hipotimpano e promontório, existindo também no teto da caixa. Inexistem na porção postero-superior e face interna da membrana timpânica.
Ultraestrutura das células ciliadas: A ciliogênese provavelmente ocorre nas células basais ou seus derivados, da mesma forma que em outros tecidos. Na escala filogenética, os cílios e flagelos são bastante similares na ultraestrutura. Eles têm 9 pares de microtúbulos periféricos ao redor de um par central Hilding(12). As células ciliadas existem em grande parte da mucosa respiratória dos vertebrados. Os cílios medem em torno de 7 milimicra de comprimento e 0,2 milimicron de largura e se apresentam num número de até 200 por cada célula Gray(13).
Células produtoras de muco: Encontram-se no ouvido médio predominantemente na região da tuba auditiva, tanto no epitélio quanto nas glândulas tubuloalveolares. Existem em menor número no hipotímpano, na área do facial junto às janelas e também no adito e antro. A área onde são menos encontradas é a mastóide Lim(14). Estes conceitos sobre a existência e distribuição das células produtoras de muco na fenda auditiva são recentes. No passado, o muco remanescente das cavidades de mastoidectomias radicais foi atribuído à existência de glandulas apenas na tuba e inúmeras foram as técnicas visando sua obstrução mecânica (Garcia-Obenz L(15)) e isolamento. Os vários tipos de células produtoras de muco são: células secretoras de mucina, células granulosas escuras e células granulosas mistas.
Sistema muco-ciliar: Funciona como uma linha de defesa interna, em virtude do seu mecanismo de eliminação de materiais estranhos e de suas propriedades imunológicas. Para Sadé(16), é considerado como uma "pele interna" pois as glicoproteínas do muco dariam uma proteção à superfície "interna" da mucosa, como a queratina na superfície da pele. O sistema mucociliar também é encontrado no sistema digestório de rãs e nos invertebrados. Partículas estranhas são rapidamente eliminadas em direção à cavidade oral. Este fenômeno pode ser observado até por algum tempo após a morte em fragmentos de traquéia de mamíferos ou em palato de rãs. Hilding(17), Dalham(18)s. É interessante que o batimento ciliar continua por muito mais tempo em tal preparação que o seu "clearance" habitual. Esta discrepância ficou sem explicação até recentemente.
Experiência de Sadé(19): Ele colocou um pedaço de palato de rã numa caixa com 100% de umidade e temperatura de 30-3G°C e observou a preparação com microscó pio de dissecção. Quando uma partícula era colocada no palato logo após a morte do animal, ela era rapidamente acelerada e transportada numa velocidade de 0,2-0,5 mm/seg. Com o passar das horas, a experiência foi sendo repetida e a velocidade de transporte foi diminuindo até que a partícula não mais se moveu. Depois que o transporte de partículas parou, mas o batimento dos cílios continuava, um pouco de muco colocado sobre o tecido foi transportada com grande facilidade, numa velocidade similar à velocidade de transporte inicial. Este muco podia carregar consigo uma quantia grande de partículas e sua velocidade não dependia da carga que transportava. Como neste estágio as partículas sólidas não eram transportadas a menos que se adicionasse muco, parece que o sistema não produzia muco suficiente para possibilitar aos cílios a realização do transporte. É um estágio de depleção de muco. A adição de uma solução a 4% de mercaptoetanol em solução de NaCl 0,15 M causava um estágio de depleção de similar muco. Após este tratamento o batimento ciliar estava presente como antes, mas as partículas sólidas não eram transportadas. O muco no entanto, era transportado normalmente, não importando se era proveniente de outra espécie animal. Quando se usou várias soluções gel ou polímeros em solução de NaCl 0,15 M como substitutos do muco, não houve transporte. Concluiu-se então que o muco é um intermediário necessário no sistema de transporte e que uma quantia mínima deve estar disponível para permitir aos cílios a execução de sua função de transporte.
Propriedades do muco
Vê-se que o muco possui determinadas propriedades que o fazem o elemento ideal e único na ligação corpo estranho e cílios, do que resulta o "clearance" propriamente dito. O muco é essencialmente constituído de glicoproteínas as quais por suas propriedades reológicas dão a ele sua característica visco-elástica. Ele não se dissolve em água, a não ser algumas frações na sua maioria albuminas. Uma boa demonstração da força coesiva das moléculas das glicoproteínas do muco é a da eletroforese, onde estas glicoproteínas não se movem, a não ser quando tratadas com uréia, guanidina ou o dithiothreitol o qual é uma substância redutora e sabe-se que ele fragmenta especificamente as ligações S-S. É sugestivo supor-se que haja outros tipos de ligação bem como alterações em suas propriedades físicas. Segundo Mitchell Lott(20), viscosidade é a propriedade de um material que relaciona a força aplicada e o resultado de escoamento obtido ou ainda, é a medida da dissipação de energia no interior de um líquido. Uma substância em estado elástico, reologicamente falando, é aquela que resiste à deformidade. O muco e também qualquer outro material que tenha estas duas características (visco-elasticidade), é aquela substância que sofre um fenômeno denominado de relaxamento no qual primeiro a energia é armazenada e em seguida o material se escoa. Isto significa que o muco, com suas propriedades íntegras normais, não é apenas um material inerte que desliza sobre cílios que batem, mas, emprestaria parte de sua capacidade energética intrínseca, facilitando seu próprio escoamento e formando assim, um verdadeiro componente muco-ciliar onde um e outro só funcionariam em associação.
Aspecto imunológico do muco
Está ligado à presença de imunoglobulinas alfa, que é parte de um sistema imunológico localizado e não sistêmico, cujas propriedades bacteriostáticas e bactericidas foram demonstradas por Siirala e Lahikainen(21) ainda em 1952. Outros exemplos te mos na secreção da parótida, colostro, lacrimal, nasal, bronquica etc. Segunda Juhn e cols. existiria no soro uma relação Ig A x IgG de 1 para 6. No ouvido normal está relação seria menor que 1, passando a igualar-se nos casos de otite média serosa, pelo, aumento da fração A.
Alterações dos componentes do muco na O. M. Serosa
Van de Calseyde e cols.(22) pensaram poder demonstrar uma correlação entre os padrões proteicos dos derrames no ouvido médio com tímpano fechado e a duração da doença, no caso da O. M. S. Veremos agora algumas observações sobre derrames serosos que são líquidos citrinos não aderentes e o "glue ear" que é opaco, muito espesso, adesivo, marrom ou achocolatado. Seria o "glue ear" um estágio posterior da O. M. Serosa e o granuloma de colesterol, o próximo? Não foi possível esta determinação, pelo menos através do aspecto eletroforético das secreções examinadas. Mas a dosagem dos lipidios totais fornecem resultados com relação á duração da patologia. No "glue ear" estes lipidios totais diminuem mas há um aumento na percentagem de colesterol e entre os ésteres colesterínicos há um aumento dos ácidos graxos saturados, particularmente do ácido palmítico o qual é mal metabolizado e pode servir como corpo estranho o que revela um mau prognóstico nos casos de doença prolongada.
Função da tuba auditiva
Conforme as observações de Naumann(22), no nariz o oxigênio acelera a atividade ciliar e o C02 a retarda. Na concentração de 7,5% de CO2, um quarto dos cílios são atingidos e na concentração de 80% a paralização é total após 15 minutos de exposição. Zöllner(24) em 1942, Suehs(25) em 1952, Senturia, Carr, Alvin em 1962(26) e Cohen(27) em 1968, mostraram que a tuba não está realmente obstruída. Mas obstruída ou não, cremos que esta análise já está ultrapassada em grande parte por outros conhecimentos, como é o caso da tensão de O2 e CO2 que acabamos de ver acima. Esta regulagem involuntária é feita através da interação com a musculatura da deglutição tensor do véu do paladar. O ar existente no ouvido médio é absorvido lentamente pela mucosa, graças ao fechamento passivo da tuba, a qual se abre a cada minuto no indivíduo em sono e 5 vezes cada minuto em vigília. Ignoramos ainda quais os vários aspectos quantitativos desta regulação e seu verdadeiro significado para a fisiologia normal do ouvido médio, sua mucosa e a atividade muco-ciliar em especial, mas o conhecimento da maior incidência de O. M. S. nos fissurados palatinos que têm os músculos peritubarios congenitamente mal situados e mal funcionantes, torna relevante o maior conhecimento deste fenômeno. Identica é a situação nos pacientes com grande aumento das adenóides na incidência de O.M.S. como demonstrou Cohen em sua tese de 1968. Esta mudança nos conceitos de funcionamento tubário, diferentes de uma simples obstrução, surgiram principalmente após o crescente aperfeiçoamento nas modernas técnicas timpanoplásticas, em estado de quase perfeição, e que alguns anos após sua realização, encontramos problemas aparentemente relacionados com má aeração do ouvido médio, mas com tuba permeável.
Colocação do dreno de ventilação
Quando fazemos a colocação de um dreno de ventilação na membrana timpanica e o muco não, é aspirado, nota-se que este demora a desaparecer, levando em média 7 a 10 dias e durante este período adquire uma cor marrom, fica mais fluido e vai desaparecendo gradualmente. Sadé acredita que a ventilação do ouvido médio mudaria o caráter do derrame, o qual seria ainda produzido por determinado tempo. Apesar do conhecimento recente dá biossíntese das glicoproteínas, desconhecemos o verdadeiro mecanismo de produção do muco no ouvido médio. Ele poderia depender das concentrações de oxigênio e CO2.
Summary
The AA present some new observations on the genesis of serous fluid and mucos in the serous chronic otitis media. They also present the ultramicroscopic structure of the middle ear mucosa and the behavior of the muco-ciliary system.
Bibliografia
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27. Cohen - Thesis, Hebrew University, Jerusalem, 1968.
Moacyr Saffer
Andradas 1711 - 3º and. - P. Alegre - Brasil.
* Trabalho realizado no Instituto de Otologia - Andradas, 1711 - 3º andar - P. Alegre.
** Médicos otologistas.
*** Médicos Residentes do Instituto de Otologia.
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