1. INTRODUÇÃO

O comportamento do indivíduo normal à electronistagmografía convencional (ENG); no que diz respeito à estimulação dos canais semicirculares laterais na prova rotatória pendular decrescente (PRPD), foi objeto de várias e extensas publicações em nosso meio e no exterior. Quanto à estimulação dos canais semicirculares verticais, há, no entanto, grande escassez de informações pertinentes a padrões normais.

A ENG presta-se ao registro dos movimentos oculares de direção horizontal ou vertical, com muitas limitações. A vecto-electronistagmografia (VENG) não só possibilita a correta caracterização horizontal ou vertical da direção do nistagmo, como também propicia o registro e o reconhecimento dos movimentos oculares oblíquos, contribuindo para o enriquecimento da capacidade informativa do exame da função vestibular.

Utilizando a VENG à PRPD, procuramos determinar a direção real do nistagmo per-rotatório nos sem iperiodos anti-horários e horários, a média aritmética, o desvio-padrão, os limites de confiança e a amplitude da variação da freqüência nistágmica total e da sua percentagem de preponderância direcional, em 40 indivíduos aparentemente normais.

2. REVISÃO DA LITERATURA

De acordo com Rigaud (1935) e Ubry & Pialoux (1957), a exploração funcional dos canais semicirculares verticais pode ser realizada de duas maneiras distintas:

a - Excitação simultânea dos quatro canais semicirculares verticais (superior direito, posterior direito, superior esquerdo e posterior esquerdo), através de rotação no plano frontal (eixo fronto-occipital) ou no plano sagital (eixo bitemporal). A rotação no plano frontal ocasionará nistagmo de direção rotatória anti-horária ou horária e, no plano sagital; o nistagmo resultante terá a direção vertical para cima ou para baixo.

b - Excitação exclusiva de um conjunto formado pelo canal superior de um lado e pelo canal posterior do lado oposto, através de rotação no plano fronto-sagital. O nistagmo resultante terá a direção fronto-sagital. A inclinação da cabeça de aproximadamente 90 graus para trás e 45 graus para a direita e posteriormente para a esquerda, obtiveram nistagmo pós-rotatório, à prova de Bárány (1907), de direção oblíqua variável em função da posição da cabeça e do sentido anti-horário ou horário da rotação. Na opinião desses autores, a prova rotatória produziria excitação, predominantemente, em somente um dos quatro canais verticais, em cada uma das posições da cabeça por eles assinalada e em cada sentido de rotação. A excitação predominante seria determinada pela corrente ampulifuga da endolinfa, no interior do ductor semicircular posterior ou superior. Configurar-se-ia, desta forma, as seguintes situações:

l. Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a direita, em sentido anti-horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular posterior
esquerdo, obtendo-se nistagmo pós-rotatório obliquo para a direita e para cima.

2. Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a direita, em sentido horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulífuga) do canal semicircular superior direito, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a esquerda e para baixo.

3. Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a esquerda, em sentido anti-horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulifuga) do canal semicircular superior esquerdo, obtendo-se nistagmo pós-rotatório obliquo para direita e para baixo.

4. Cabeça inclinada de 90 graus para trás e 45 graus para a esquerda, em sentido horário da rotação: estimulação prevalente (corrente ampulifuga) do canal semicircular posterior direito, obtendo-se nistagmo pós-rotatório oblíquo para a esquerda e para cima. A direção das respostas nistágmicas dos batimentos oculares, de acordo com a convenção internacional pertinente.

Oramas (1972), discorrendo sobre as provas rotatórias com o uso da electronistagmografia, comentou que a sua utilização só tem sido aplicada ao estudo do nistagmo per e pós-rotatório conseqüente à estimulação dos canais semicirculares laterais. Os otoneurologistas não estariam se preocupando com os canais semicirculares verticais, praticamente ignorando a sua existência e importância funcional, provavelmente devido ás dificuldades inerentes á sua exposição semiológica. Utilizando um clectronistagmógrafo de três canais (um para a gravação dos movimentos horizontais dos olhos, outro, para o, registro dos movimentos oculares verticais e o terceiro para o sistema de derivada automática da velocidade angular componente tenta do nistagmo), procurou estudar a excitabilidade dos canais verticais, analisando o nistagmo per-rotatório anti-horário e horário obtido por aceleração e desaceleração (seis graús.por segundo ao quadrado, respectivamente positivos e negativos, com intervalo de velocidade uniforme). Para tentar estimular separadamente o canal semicircular superior de um lado e o posterior do lado oposto, colocou a cabeça dos pacientes em torno do seu eixo fronto-sagital, fazendo uma deflexão do plano frontal do corpo de 60 graus para trás e do plano sagital do mesmo de 45 graus para a direita ou 45 graus para a esquerda. Referindo-se às posições clássicas de Rigaud (1935) considerou-as inçômodas para o paciente, devido à grande deflexão da cabeça em relação ao corpo (90 graus), que, além de dificultar a manutenção da posição cefálica no plano desejado, introduziriam modificações das respostas por despertar reflexos cervicais, reflexos otoliticos e reflexos tipo Coriolis. Só com duas posições da cabeça e promovendo uma aceleração obteve quatro respostas nistágmicas: duas verticais para cima e duas verticais para baixo. Na realidade, notou que os movimentos oculares não eram perfeitamente verticais, mas ligeiramente oblíquos. A estimulação predominante (corrente ampulífuga) dos canais semicirculares posterior esquerdo, superior direito, posterior direito e superior esquerdo, encontrou nistagmo per-rotatório de, direção oblíqua para a direita e para cima, para a direita e para baixo, para a esquerda e para cima e para a esquerda e para baixo, respectivamente. De 800 exames otoneurológicos praticados em quatro anos, selecionou 10 casos nos quais existia uma destruição labirintica unilateral, com anacusia, deste lado e arreflexia calórica a 44,30 e 17 graus centígrados e nas quais a ENG dos canais semicirculares laterais mostrava somente uma discreta hiporreflexia ou normorreflexia, devido ao fenômeno da compensação vestibular. Em nenhum desses casos encontrou esse fenómeno, o que sugere haver ausência de compensação central para a resposta nistágmica dos canais semicirculares verticais. A explicação para esta falta de compensação para os canais verticais seria a de que as vias do nistagmo vertical (ou oblíquo) seriam diferentes das vias dos movimentos horizontais, no sistema. nervoso central, e também se diferenciam as correlações com os músculos oculomotores para ambos os tipos de batimentos oculares. Apesar de considerar a sua técnica mais precisa do que a clássica, externou a opinião de que a exploração dos canais verticais ainda apresenta muitos inconvenientes e dificuldades por resolver. Os canais verticais necessitariam de um estímulo mais intenso do que o utilizado para os canais laterais, sua resposta é de menor intensidade e mais difícil de interpretar. O achado de ausência do fenômeno da compensação vestibular, para os canais verticais, indiscutivelmente confere a um grande valor para o estudo das lesões vestibulares periféricas crônicas, através do único estímulo realmente fisiológico: a aceleração e a desaceleração. O autor confessa-se convencido de que um bom estudo otoneurológico seria incompleto, se não se investigasse o estado funcional dos canais verticais.

Mangabeira Albernaz & Ganança (1976) e Ganança ei alii (1976) relataram os seus achados iniciais à investigação funcional dos canais verticais, utilizando as mesmas posições de cabeça propostas por Oramas (1972), que por sua ver inspirou-se em Rigaud (1935). Os métodos de estimulação e registro, entretanto, foram distintos. A PRPD foi empregada com meio de estimulação e o registro do nistagmo per-rotatório foi realizado através da VENG, único procedimento capaz de gravar adequadamente o nistagmo oblíquo resultante da excitação dos canais semicirculares verticais. Verificaram que a PRPD, através da estimulação alternada dos conjuntos de canal posterior de um lado e canal superior de outro lado, em função da posição da cabeça (60 graus para trás e 45 graus para a direita ou para a esquerda) e do sentido anti-horário e horário de rotação, também se prestou à avaliação das respostas nistágmicas dos canais verticais. O sentido do nistagmo oblíquo resultante da estimulação dos canais verticais posterior esquerdo, superior direito, posterior direito e superior esquerdo foi, respectivamente, para a esquerda e para baixo, para a direita e para cima, para a direita e para baixo e para esquerda. e para cima. Considerando-se que a direção do nistagmo per-rotatório é oposta à do nistagmo pós-rotatório. na comparação desses resultados à PRPI) com os da prova de Bárány (1907), os achados foram absolutamente coerentes com os de Rigaud (1935). Comparando esses achados do nistagmo per-rotatório à PRPD com os do nistagmo per-rotatório ìt prova de aceleração e desaceleração constantes, de Oramas (1972), verificou-se a ocorrência de discordâncias quanto ao sentido das respostas nistágmicas oblíquas. Oramas (1972), com a cabeça do paciente inclinada-de 60 graus para trás e 45 graus para a direita, encontrou nistagmo obliquo para a direita e para cima, em sentido anti-horário da rotação e nistagmo obliquo para a direita e para baixo, em sentido horário da rotação, com a cabeça inclinada de 60 graus para trás e 45 graus para a esquerda, verificou nistagmo oblíquo para a esquerda e para baixo, em sentido anti-horário e nistagmo oblíquo para a esquerda e para cima, em sentido horário da rotação. Concluíram os autores que a avaliação funcional dos canais verticais pode permitir a diferenciação entre lesões do nervo vestibular inferior e superior, constatada em vários casos e somente identificável em virtude da possível ausência da compensação central para os canais verticais, ao contrário do que sucede com os canais laterais. Discutiram um dos aspectos mais importantes dessa descoberta, ou seja, a contribuição para o diagnóstico precoce do neuroma do acústico. Em pequenos neuromas do acústico, o nistagmo pós-calórico poderia ser normal à ENG, nos casos em que o tumor comprometesse exclusivamente o nervo vestibular inferior que, em relação aos canais semicirculares, inerva exclusivamente o canal posterior.

Mangabeira Albernaz et afli (1978) utilizaram a PRPD com VENG em 46 pacientes com função vestibular normal à estimulação dos canais laterais às provas rotatória e calórica e observaram a deficiência uni ou bilateral das respostas nistágmicas do sistema canal posterior/nervo vestibular inferior em nove casòs (19,6%"). Alguns desses pacientes sofriam vertigens posturais. Dois pacientes tinham pequenos neuromas do acústico inirameáticos.

3. MATERIAL E MÊTODOS

Aos 40 voluntários aprovados nas etapas de seleção, recomendamos a abstenção do uso de medicamentos, café, chá, fumo e bebidas alcoólicas, nas 24 horas que antecederam a realização do exame vestibular com VENG.

Foi empregado nesta pesquisa o vectonistagmógrafo de marca Berger VN 106/3, com três canais de registro. Escolheu-se a constante de tempo de um segundo para a gravação em corrente alternada.

Após limpeza prévia da pele da região periorbitària de cada lado, com éter, aplicou-se pasta electrolítica aos oito electródios ativos empregados e estes foram fixados com fita adesiva. O electródio indiferente (terra) foi fixado na região frontal, a dois centímetros acima da glabela. Os electródios eram constituídos de prata, de baixa polarização.

O equipamento registrador dispunha de diversos programas opcionais de gravação nistágmica. O programa I permitia o registro dos movimentos horizontais dos dois olhos. O programa II facultava o registro dos movimentos de cada olho separadamente. O programa III possibilitava a gravação dos movimentos horizontais dos dois olhos e dos movimentos verticais de cada olho separadamente. O programa IV propiciava a inscrição dos movimentos oblíquos dos olhos, cuja identificação dependia da comparação entre as respostas gravadas nos três canais.

Nesta investigação, servimo-nos exclusivamente do uso do programa IV, idêntico ao adotado por Pansini & Padovan (1969) em seus trabalhos pioneiros sobre a VENG.

A figura I mostra a representação gráfica das diversas direções do nistagmo, segundo o modo de inscrição nos três canais da VENG.

O nistagmo horizontal era inscrito com o mesmo sentido nos dois primeiros canais e no sentido oposto no terceiro canal. O nistagmo vertical não aparecia (ou tinha amplitude muito reduzida, se fosse levemente inclinado) no primeiro canal e tinha o mesmo sentido no segundo e terceiro canais. O nistagmo oblíquo foi gravado no mesmo sentido nos dois primeiros canais e esteve ausente no terceiro canal ou foi registrado no primeiro e terceiro canais em sentidos opostos e esteve ausente no segundo canal; a ausência de resposta no segundo ou terceiro canal foi eventualmente substituída por nistagmo de amplitude.muito reduzida, sem prejuízo da interpretação do sentido das respostas oblíquas.

O exame vestibular com VENG foi efetuado nos 40 indivíduos normais selecionados, de acordo com a seqüência abaixo descrita:







a - Calibração Biológica dos Movimentos Oculares

Segundo as normas da Convenção Internacional de Amsterdam (1953) e do Segundo Simpósio Internacional de Genebra (1960), os desvios oculares para a direita corresponderam a uma inscrição para cima e os desvios para a esquerda, a uma inscrição para baixo, no traçado correspondente aos movimentos horizontais dos olhos: os desvios oculares para cima corresponderam a uma inscrição para a direita e os desvios oculares para baixo corresponderam a uma inscrição para a esquerda, no traçado correspondente aos movimentos verticais dos olhos. O desvio angular dos olhos de 10° foi equivalente a 10 mm de altura de inscrição e a velocidade do papel foi de cinco milímetros por segundo. Em todas as demais partes do exame vestibular a velocidade do papel de registro foi de 10 mm/s. Utilizamo-nos do calibrador biológico de marca Berger, modelo CB-115.

b - Pesquisa de Nistagmo Espontâneo e Semi-Espontâneo

No olhar de frente e aos desvios do olhar de até 30° para a direita, para a esquerda, pura cima e para baixo, com os olhos abertos e fechados,

c - Pesquisa do Nistagmo Optocinético. Com a utilização do estimulador optocinético de marca Rover, modelo BL-5100, com três velocidades (40, 60 e 80 graus por segundo) e rotação reversível em sentido horizontal e vertical.

d - Pesquisa do Rastreio Ocular

Através da movimentação de um pêndulo com período aproximadamente igual a um segundo, diante do paciente, em sentido horizontal e vertical.

e - Prova Rotatória Pendular Decrescente. Com o auxílio da cadeira rotatória de dupla função (pendular decrescente e rotatória com aceleração constante), de marca Rover, modelo BR-3201, de fabricação nacional autorizada pela Life-Tech International, Inc. (USA).

A movimentação pendular, determinada por mola de torção, teve amplitude inicial de rotação igual a 180°, duração do semiperíodo igual a 10 s e duração total das oscilações igual a 1,5 minuto, no mínimo.

A cadeira pendular utilizada possuia, para o posicionamento do paciente, apoios braçais móveis, suporte de cabeça com arco envolvente e ajustável em qualquer ângulo, projeção ou altura inclinável para ambos os lados até 90°. O encosto era reclinável de 90 a 170 graus em relação ao assento. O registro opcional do movimento sinusoidal poderia ser efetuado por meio de dispositivo potenciométrico acoplado ao equipamento registrado por cabo coaxial.

Para a estimulação dos canais semicirculares laterais, a cabeça do paciente foi fletida de 30° para diante e mantida nessa posição. Ao início da prova, a cadeira foi girada suavemente até um desvio de 90° de sua posição de equilíbrio, no sentido anti-horário e bloqueada nessa posição extrema. Os pacientes foram instruidos para permanecerem imóveis na cadeira, com os joelhos juntos, as pálpebras cerradas e com máscara vedando os olhos, em ambiente semi-obscuro. Foi-lhes solicitado também que realizassem cálculos aritméticos por meio de subtração regressiva, com o objetivo de submetê-los a uma atividade mental constante. A seguir, a cadeira foi liberada, iniciando com aceleração máxima as pendulações da prova, que foram se sucedendo, em sentido anti-horário e horário, alternadamente, com amortecimento progressivo do movimento até a parada completa.

Para as estimulações dos canais .semicirculares verticais, inicialmente a cabeça foi inclinada de 60° para trás e 45° para a direita e mantida fixa nessa posição. Procedeu-se a seguir, à PRPD da mesma forma como em relação à estimulação dos canais laterais. Em seguida, a cabeça do paciente foi inclinada de 60° para trás e 45° para a esquerda, efetuando-se novamente o mesmo procedimento de estimulação à PRPD.

Em virtude- dá preponderância direcional da freqüência nistágmica à PRPD ser expressa em valores percentuais, utilizou-se, de acordo com Sokal & Rohlf (1969), a transformação desses valores em logaritmos (x + 1), para a adequada avaliação estatística da média aritmética do desvio-padrão e dos limites de confiança superior e inferior. Estes limites foram calculados para 95% de seu grau de confiança.

f - Prova Calórica

Utilizamo-nos da prova com água de Fitzgerald e Hallpike (1942), executada com o otocalorimetro de marca Berger, modelo OC-114, que mantinha, automaticamente, a temperatura da água em 30 e 44 graus centígrados. As respostas nistágmicas foram analisadas com olhos fechados (entre 40 e 90 segundos do inicio das estimulações e aberto após os 90 segundos do inicio das estimulações) para a observação do efeito inibidor da fixação ocular, durante 20 segundos.

4. RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Os resultados obtidos na PRPD de 40 indivíduos normais, à VENG, permitiram-nos tecer as seguintes considerações:

4.1. A Estimulação dos Canais Semicirculares Laterais

4. 1.1 Direção do Nistagmo Per-Rotatório nos Semiperiodos Anti-horários e Horários

Observamos que a direção exclusivamente horizontal das respostas nistágmicas ocorreu em 70,0% dos casos. Verificou-se, portanto, que 30,0% dos casos apresentaram outros padrões dê reação ocular no tocante à sua direção: 17,5% dos casos tinham nistagmo per-rotatório que ora era oblíquo, ora era horizontal e 12,5% dos casos revelaram nistagmo per-rotatório exclusivamente obliquo.

Deve-se destacar, por outro lado, que o sentido para a direita ou para a esquerda do nistagmo oblíquo foi sempre coerente com o sentido que se esperaria se o nistagmo fosse horizontal, ou seja, para a direita nos semiperiodos horários e para a esquerda nos semiperiodos anti-horários.

4.1.2 Valores Individuais, Valores Extremos, Média Aritmética, Desvio-Padrão e Limites de Confiança (95%) da Freqüência Nistógmica Total nos Semìperíodos Anti Horários e Horários

O número total de batimentos nistágmicos nos semiperiodos anti-horários e horários variou amplamente na casuistica estudada. Por outro lado, a freqüência nistágmica apresentou um comportamento muito semelhante na comparação entre os semiperiodos anti-horários e horários, no que diz respeito aos respectivos valores extremos, média aritmética, desvio-padrão e limites de confiança (95%).

4.1.3 Valores Individuais, Valores Extremos. Média Aritmética. Desvio-Padrão e Limites de Confiança (95%) do Logaritmo (x + l) da Percentagem de Preponderância Direcional da Freqüência Nístágmica Total
A percentagem de preponderância direcional da freqüência nistágmica total apresentou ampla variação individual, em nossa casuística, entre zero e 46,6%.

A média aritmética dos valores percentuais da preponderância direcional da freqüência nistágmica total foi de 13,91% em nossa casuística normal.

No que se refere ao logaritmo (x + 1) dos valores percentuais da preponderância direcional da freqüência nistagmica total, o maior e o menor valor foram, respectivamente, 1,677607 e zero, a média aritmética foi de 1,00, o desvio-padrão igual a 0,45 e os limites de confiança (95%) foram de 1,88 (limite, superior) e 0,12 (limite inferior). Destes dados, o de maior interesse prático é o limite de cònfiança (95%) superior igual a 1,88, que definiu o valor limite da preponderância direcional da freqüência nistágmica total em nossa casuística normal, em termos logarítmicos.

4.2 A Estimulação dos Canais Semicirculares Verticais

4.2.1 Direção do Nistagmo Per-Rotatório nos Semiperíodos Anti-horários e Horários

Verificamos que a direção exclusivamente oblíqua das respostas nistágmicas ocorreu em 70,0% dos casos. Este resultado foi idêntico ao observado para a direçãó exclusivamente horizontal à estimulação dos canais semicirculares laterais, que também ocorreu em, 70,0% dos casos normais.

Nos restantes 30,0% dos casos o nistagmo per-rotatório foi oblíquo ou horizontal, não se constatando a ocorrência da direção exclusivamente horizontal à estimulação dos canais semicirculares verticais.

Da mesma forma que em relação à coerência quanto ao sentido do nistagmo obliquo à estimulação dos canais semicirculares laterais, o sentido para a direita e para a esquerda do nistagmo horizontal à estimulação dos canais semicirculares verticais foi o que se esperaria encontrar se o nistagmo fosse-obliquo, quanto à sua lateralização para a direita nos semiperíodos horários e para a esquerda nos semiperiodos anti-horários.

Com a cabeça inclinada de 60° para trás e 45° para a direita, o nistagmo per-rotatório oblíquo para a esquerda e para baixo ocorreu em 87,5% dos casos em sentido anti-horário da PRPD e o nistagmo per-rotatório obliquo para a direita e para cima também ocorreu em 87,5% dos casos, em sentido horário da PRPD. Com a cabeça inclinada de 60° para trás é 45° para a esquerda, o nistagmo per-rotatório oblíquo para a esquerda e para cima ocorreu em 82,5% dos casos em sentido anti-horário da PRPD e o nistagmo per-rotatório obliquo para a direita e para baixo ocorreu igualmente em 82,5% dos casos. Estes achados são concordantes com os de Rigaud (1935), Aubry & Pialoux (1957) e Ganança et alii (1976) quanto .à direção do nistagmo oblíquo à estimulação dos canais semicirculares verticais às provas rotatórias. Rigaud (1935) e Aubry & Pialoux (1957), à prova rotatória de Bárány (1907), analisaram a direção do nistagmo obliquo pós-rotatório, sob observação direta; considerando que o nistagmo pós-rotatório nessa prova é exatamente intenso em normais, o controle visual não permite dúvidas quanto à exata identificação de sua direção e sentido. Ganança et alii (1976) efetuaram seus estudos à PRPD, avaliando o sentido do nistagmo oblíquo per-rotatório à VENG e os resultados foram os mesmos obtidos por Rigaud (1935) e Aubry & Pialoux (1957). Oramas (1972) também encontrou nistagmo oblíquo ao estimulo dos canais semicirculares verticais à prova rotatória, mas de sentido diverso do identificado por Rigaud (1935), Aubry e Pialoux (1957) e Ganança et-alli (1976). Com os achados de Rigaud (1935), Aubry & Pialoux (1957), Ganança et alii (1976) e os nossos achados foram coincidentes; é possível que a divergência com os achados de Oramas (1972) seja devida ao método inadequado de registro empregado por este autor (ENG com um canal horizontal e outro vertical) para a interpretação do real sentido do nistagmo à estimulação dos canais semicirculares verticais.

A ocorrência de algumas variações do sentido esperado à estimulação dos canais semicirculares verticais, em certos casos, não nos parece poder diminuir a consistência global dos resultados, já que o mesmo fato se apresentou à estimulação dos canais semicirculares laterais e com características muito semelhantes.

4.2.2 Valores Individuais, Valores Extremos, Média Aritmética, Desvio-Padrão e Limites de Confiança (95%) da Freqüência Nistágmica Total nos Serniperiodos Anti-Horários e Horários

O número total de bátimentos nistágmicos nos semiperíodos anti-horários e horários da PRPD, com a cabeça inclinada 60° para trás e 45° para a direita ou para a esquerda, variou amplamente na casuística estudada. Por outro lado, a freqüência nistágmica total apresentou um comportamento muito semelhante na comparação das respostas do canal posterior esquerdo (correspondentes aos semiperíodos anti-horários da PRPD, com a cabeça inclinada 60° para trás e 45° para a direita) com as do canal posterior direito (correspondentes aos semiperiodos horários da PRPD, com a cabeça inclinada 60° para trás e 45° para a esquerda) e também no confronto entre as respostas do canal superior direito (correspondentes aos semiperíodos horários da PRPD, com a cabeça inclinada 60° para trás e 45° para a direita) e as do canal superior esquerdo (correspondentes aos semiperiodos ante-horários da PRPL,0 com a cabeça inclinada 60° para trás e 45° para a esquerda), em termos de valores extremos, média aritmética e limites de confiança (95%).2.3 Valores Individuais, Valores Extremos, média Aritmética, Desvio-Padrão e Limites de Confiança (95%) do Logaritmo (x + 1) da Percentagem de Preponderância Direcional da Freqüência Nistágmica Total

A percentagem de preponderância direcional da freqüência nistágmica total à estimulação dos canais semicirculares verticais apresentou ampla variação individual entre zero e 48,9%, muito semelhante à que ocorreu à estimulação dos canais semicirculares laterais, entre zero e 46,6%.

Para os canais semicirculares posteriores, a percentagem de preponderância direcional da freqüência nistágmica total variou entre zero e 33,3%, com média aritmética de 11,47%, para os canais semi-circulares superiores, ocorreu variação entre zero e 48,9%, com média aritmética de 13,63%. A Literatura consultada não registrou referências concernentes a esses dados.

Quanto ao logaritmo (x + 1) dos valores percentuais da preponderância da freqüência nistágmica total, o maior e o menor valor foram, respectivamente, 1;535395 e zero, a média aritmética foi de 0,92, o desvio-padrão de 0,45 e os limites de confiança (95%) de 1,80 (limite superior) e 0,04 (limite inferior), para os .canais semicirculares posteriores; para os canais semicirculares superiores, o maior e menor valor foram, respectivamente, 1,698 101 e zero, com média aritmética de 0,98, desvio-padrão de 0,45 e limites de confiança (95% de 1,86 (limite superior) e 0,10 (limite inferior). Além da nítida semelhança de comportamento estatístico, entre as respostas dos canais posteriores e superiores, estas mostraram-se comparáveis às dos canais laterais em todos os parâmetros logarítmicos analisados. Tal identidade de comportamento foi bem visível no que se refere ao valor da normalidade em termos de preponderância direcional da freqüência nistágmica total, definido pelo limite de confiança (95% superior, que, para os canais laterais posteriores e superiores, foi igual a 1,88, 1,80 e 1,86, respectivamente.

Cremos que os nossos resultados, corroborando os achados de Rigaud (1935), Aubry & Pialoux (1957), Ganança et alii (1976) e, parcialmente, os de Oramas (1973), confirmaram a possibilidade de avaliação funcional dos canais semicirculares posteriores e superiores, cujo comportamento à PRPD com VENG foi bastante semelhante à dos canais semicirculares laterais.

Para melhor elucidação da importância da exploração funcional dos canais semicirculares verticais, tornam-se indispensáveis outras investigações que comprovem ou infirmem os nossos resultados, comparando-os com os padrões da sua ocorrência na patologia otoneurológica.

5. CONCLUSÃO

Diante do que nos foi dado a observar, à PRPD com VENG de 40 indivíduos considerados normais, cremos poder concluir que a avaliação funcional dos canais semicirculares superiores e posteriores é exeqüível e as respostas obtidas, ressalvada a direção do nistagmo per-rotatório predominantemente oblíqua, obedecem a um padrão muito semelhante ao das respostas à estimulação dos canais semicirculares laterais.

6. RESUMO

Analisou-se a direção do nistagmo per-rotatório e as características quantitativas da freqüência nistágmica total à estimulação dos canais semicirculares laterais e verticais à prova rotatória pendular decrescente em 40 indivíduos normais, à vecto-electronistagmografia. Concluiu-se que a direção predominante do nistagmo à estimulação dos canais laterais foi a horizontal e, à estimulação dos canais semicirculares verticais, foi oblíqua, de sentido variável segundo a inclinação da cabeça do paciente à prova. A freqüência nistágmica total apresentou comportamento quantitativo semelhante, à comparação entre os semiperíodós anti-horários e horários à estimulação dos canais laterais, à comparação das respostas dos canais posteriores entre si e dos canais superiores entre si, e ao confronto entre as respostas dos canais laterais e verticais. O valor limite de normalidade da preponderância direcional da freqüência nistágmica total à estimulação dos canais laterais, posteriores e superiores foi de 1,88, 1,80 e 1,86, respectivamente, em termos logarítmicos. Concluiu-se também que à avaliação funcional dos canais semicirculares verticais foi tão exeqüível quanto a dos canais semicirculares laterais, em indivíduos normais.

AGRADECIMENTOS

As fonoaudiólogas e vestibulólogas Helenice Dias Castro Falsetti, Yasuko Imasato Ito e Heloisa Helena Caovilla pela importante participação na realização dos exames otoneurológicos desta pesquisa.

SUMMARY

The main advantage of vector-nystagmography (VENG) is the possibility of recording vertical and oblique nystagmus in addition to horizontal eye movements. Vertical nystagmus can be recorded with a second ENG channel, but oblique nystagmus demand VENG. The possibilities of recording oblique eye movements naturally suggested attempts to record the function of the vertical .semicircular canals. We employed a torsion swing stimulation to stimulate both superior and posterior canals, placing the patientes' head in the adequate positions. In Mis way a clinical test of the vertical canals became available. The results of this study in 40 normal individuals with negative history for auditory and vestibular disorders and with normal auditory tests were presented. The data in this presentation allow us to reach the conclusion that VENG is useful to determine the proper functional evaluation of vertical canals. Our experience with VENG is presented in the hope that it will stimulate other otoneurologists in using this new method of vestibular examination.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AUBRY, M. & PIA LOUX, P. - Maladies de Voreille iVrne et oto-neurologia. Paris, Masson et Cie., 1957. 706 p.
2. BARANY, R. apud GREINER, G.F.; CONRAUX, C.; COLLARD, M. - Vestibulometrie clinique. Paris, Dpin, 1969. p. 63-72.
3. FITZGERALD, G. & HALLPIKE, C.S. - Studies in human vestibular function; observations on directional preponderance of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain, 65:115-37, 1942.
4. GANANÇA, M.M. & MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L.; FIGUEIREDO, J.F.F.P.Vecto-electronistagmografia. ln: MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. & GANANÇA, M.M. Vertigem. 28 ed. rev. aum., São Paulo, Moderna, 1976. p..117-54.
5. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L. & GANANÇA, M.M. - Vectonystagmography. - In.Electronystagmography Workshop. São Francisco, Pacific Medica! Center, 1976. p.1.5. MANGABEIRA ALBERNAZ, P.L.; GANANÇA, M.M.; CQSAER, P.L. - Vectornystagmography as an aid in topographic diagnosis of vestibular disorders. ln: CLAUSSEN, C.F. - Die Vestibulo-Spinalen Gleichgecht.s-Funktion.sprüfungen und itere Klini.sch-prakti.sche Bedeutung. - Würzburg, Claussen, C.F., 1978. p. 473-7.
6. ORAMAS, H.R. - Ele ctronistagmografia rotatória de los canales verticales. Oto-laringológica, (Buenos Aires) 10:279-92, 1972.
7. PANSINI, M. & PADOVAN, 1. - Theree derivations in electronystagmography. Acta oto-laryng., (Stockh), 67:303-9, 1969:
8.RIGAUD, P. - Le labyrinthe. Êtude physio-Patologique et clinique. Paris, J.B. Bailliére et Fils, 1935. 525 p.
10. SOKAL, R.R. & ROHLF, F. J. -Biometry. San Francisco, W. H. Freeman & Co., 1969.

---

Resumo de Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia (Coordenador: Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz), da Escola Paulista de Medicina, pàra a obtenção do Titulo de Doutor em Medicina, São Paulo, dezembro de 1980.

** Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.