INTRODUÇÃO:Em uma cirurgia de seio maxilar, o cirurgião deve estar atento para a possibilidade de encontrar variações anatômicas, que poderão interferir no curso normal do ato cirúrgico. Entre elas destacamos a presença do plexo infra-orbital deslocado para o interior do seio maxilar.
Convém ressaltar que ao trepanar-se a parede anterior do antro, deve-se proceder a um exame detalhado da cavidade sinusal para se detectar a presença de alterações anatõmicas desta região, que de uma maneira geral são raras. Este procedimento pode evitar iatrogenias, com a secção inadvertida do próprio nervo infra-orbital, tendo como conseqüência uma desagradável parestesia facial permanente.
Apresentamos um estudo anatõmicos do canal infra-orbital e o relato clínico e cirúrgico de um caso onde nos deparamos com uma alteração morfológica desta estrutura.
OBSERVAÇÕES SOBREA ANATOMIA DO CANAL INFRA-ORBITAL
A variada morfologia do seio maxilar resulta em sintopias que sob os pontos de vista clínico e cirúrgico, podem acarretar problemas. As expansões ou projeções do seio maxilar são bastante conhecidas, destacando-se as deiscëncias de estruturas que normalmente estão adjacentes a ele. É o caso do canal infraorbital e seu conteúdo, das raizes dos pré-molares e molares superiores, dos elementos vasculonervosos alveolares superiores e, mais raramente, duramos da artéria maxilar que se encontram na fossa pterigopalatina (NAVARRO 1979).
MENEZES (1920), denominou a parede superior do seio maxilar de septo inter-órbito-antral e ao conjunto formado pela goteira e canal suborbitário, de trajeto sub-orbitário, constituindo-se em ponto frágil regional, inclinado de trás para frente e ligeiramente para medial. No dizer deste A., as manobras que consistem no deslocamento do periósteo do assoalho orbital, para o seccionamento do nervo infra-orbitário, podem perfurar o teto do seio maxilar, favorecido pela delgacidade ou mesmo deiscência da tábua óssea, pois há casos em que o conteúdo do canal pode ser visto por transparência. O trajeto infra-orbitário é uma estrutura comum ao antro e à órbita, mais orbitária por sua porção posterior e antral por seu segmento anterior.
Baptista (1943), observa que tem sido descritas várias soluções de continuidade na parede inferior do canal infra-orbitário, que resulta em contato direto entre a mucosa que reveste as paredes do seio maxilar e nervo infra-orbitário.
O conduto suborbitário propriamente dito, segundo APRILE et ai (1971), pertence ao teto do seio maxilar e são descritos casos em que ele se salienta dentro da cavidade e, então, a mucosa sinusal, especialmente se há deiscência óssea, pode acolar-se à bainha nervosa. Essa relação anatómica deve ser levada em conta na interpretação das neurites e nas cirurgias radicais.
SEICHER £t DUBRUL (1971), consideram que até a parede do canal infraorbitário pode tomar-se deiscente, possibilitando o envolvimento do nervo infraorbitário nas infecções sinusais.
Em aproximadamente uma centena de microdissecções para o acesso transmaxilar à fosse pterigopalatina, observamos sempre grande proximidade do conjunto vasculonervoso infra-orbital à superfície do teto sinusal (Fig. 1). Em muitos casos, ao remover-se a mucosa do seio, a fina parede óssea saía acolada a ela, expondo os elementos do canal. A saliência da porção anterior do canal infraorbital próximo à sua abertura facial é freqüente (Fg. 2). Foi observado um caso extremo, em que o canal infra-orbital afastou-5e do teto sinusal, dispondo praticamente em diagonal no sentido póstero anterior, sendo envolvido pela mucosa sinusal, como um verdadeiro tubo (fig. 3).
APRESENTAÇÃO DO CASOPaciente de 45 anos, branca, feminina, casada e natural de São Paulo, compareceu ao Hospital Ibirapuera em fevereiro/80 com queixa de dor de cabeça há 3 anos.
Referia o aparecimento de dor na região frontal e maxilar de hemiface esquerda, acompanhada de obstrução nasal e rinorréia purulenta mais acentuada à esquerda.
Neste último ano, apresentou aumento na freqüência e intensidade da sintomatologia, não tendo melhora com tratamentos habituais.
Ao exame otorrinolaringológico constatamos hiperemia e hipertrofia de cornetos nasais com secreção purulenta em cavidade nasal esquerda visualizada na rinoscopia anterior e posterior. Referia dor à compressão digital da região do seio maxilar esquerdo. O estudo radiológico mostrou um velamento total do seio maxilar esquerdo.
Indicamos uma conduta cirúrgica neste caso, devido à recorrência freqüente de surtos de agudização do processo infeccioso e aparente ineficácia do tratamento medicamentoso.
Durante o ato cirúrgico, deparamos com o plexo infra-orbital fora de seu canal (fig. 4), cruzamos a cavidade sinusal em diagonal. Este estava em meio a uma mucosa degenerada e espessada que dificultava a identificação do plexo. Procedemos a uma retirada cuidadosa desta mucosa com constantes lavagens do antro com soro fisiológico até perfeita individualização e reconhecimento seguro do plexo infra-orbital.
Após a retirada total da mucosa preservamos o plexo infra-orbital intacto.
A paciente evoluiu bem no pós-operatório, apresentando discreta parestesia da região zigomatical esquerda que desapareceu no 3° dia de P.O. Atualmente com 11 meses de seguimento a paciente apresentava-se assintomática.
Fig. 1 - Parede lateral do seio maxilar (1), canal infra-orbital e seu conteúdo (2), nervo alveolar superior anterior (3), plexo dental superior (4).
Fig. 2 - Parede posterior do seio maxilar (1), canal infraorbital (2), teto do seio maxilar (3).
Fig. 3-Seio maxilar: parede lateral (1), parede posterior (2), teto (3); canal infraorbital (4).
Fig. 4 - Ato cirúrgico: plexo infraorbital cruzando o seio maxilar.
As variações anatõmicas de estruturas vizinhas ao seio maxilar, se bem que raras, podem ser encontradas durante uma cirurgia a esta cavidade. O cirurgião deve estar atento a estas alterações e proceder a um exame minucioso da cavidade sinusal antes de realizar qualquer manobra cirúrgica no antro maxilar.
Este procedimento pode evitar lesões em estruturas que poderão estar dentro da cavidade, com conseqüências de acordo a estruturas lesadas. Estas podem variar desde parestesias faciais devido à secção de ramos nervosos sensitivos, a hemorragias abundantes devido à lesão de ramos vasculares da artéria maxilar interna.
Concluímos com a importância de um detalhado exame pré-operatório a fim de não nos depararmos com inconvenientes cirúrgicos e pós-operatórios.
RESUMO:
Os autores relatam um caso de variação anatómica do plexo infra-orbital em uma cirurgia do seio maxilar.
Ressaltam a possibilidade do encontro de estruturas vizinhas ao antro dentro desta, e comentam a anatomia e variações do plexo infra-orbital.
Salientam a necessidade de um exame pré-operatório detalhado da cavidade sinusal, antes de um procedimento cirúrgico a este nível.
0 intuito é o de preservar estruturas anatõmicas que porventura estejam no interior do seio maxilar.
SUMMARY.
The autoors show a case of an anatomical variation of the infra-orbital plexus in a surgery of maxilary sinus. They emphasize the possibility to find structures that surrounded to the antrum inside this, and commented on the anatomy and variations of the infraorbital plexus.
They - stressed the necessity of a detailed surgical examination of the sinusal cavity before proceeding the surgery at this stage. The intention is to preserve anatomical structures that may happen to be within the maxillary sinus.
BIBLIOGRAFIAS1. APRILS, H. et al. - Anatomia odontológica - orocervicofacial 5.° ed. Buenos Aires, EI Ateneo, 1971 - pag. 188.
2. BAPTISTA, B. V. - Anatomia humana. Rio de Janeiro, Ed. Scientifica, 1943, vol. 1; pág. 115.
3. MENEZES, A. I - Anatomia médico-cirurgico do antro maxilar. Livraria Catalina, Bahia, 1920.
4. NAVARRO, J.A.A. - Contribuipao ao estudo da artéria maxilar na fossa pterigomaxilopalatina. Tese de Livre-Docencia, Faculdade de Odontologia de Bauru, 1978.
5. SICHER, H. & DUBRUL, E.L. Anatomia bucal. 6.° ed., Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1977 - pag. 75.
Enderego dos autores:
Hospital lbirapuera - Av. Rubern Berta, 3350
CEP 04070 - São Paulo - SP
* Trabalho realizado no Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Ibirapuera, São Paulo.
** Médico do Hospital Ibirapuera.
** Interno do Hospital Ibirapuera.
****Médico do Hospital Ibirapuera.
*****Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento do Morfologia e Responsável pela Disciplina de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.
