Em 1975, um de nós (N.P.) recebeu como presente, de Maurice Cottle de Chicago, uma agulha de Wolf modificada.
Na caixa, com desenhos e instruções do próprio punho, havia uma sugestão para que a experimentasse na punção da fossa canina. A sugestão foi aceita e o objetivo deste trabalho é apresentarmos sua técnica de execução, bem como suas vantagens e desvantagens em comparação com a popular punção no meato inferior, de acordo com a experiência que acumulamos desde aquela época.

TÉCNICA

A - Anestesia - Para uma boa anestesia da fossa canina e da mucosa sinusal, os seguintes nervos devem ser bloqueados: (1) o infra-orbitário e os ramos alveolares superiores anteriores, (2) os ramos alveolares superiores posteriores e (3) os ramos gengivais superiores (ramos terminais dos alveolares responsáveis pela inervação da gengiva). Via de regra, dois centímetros cúbicos de xilocaína a 2%, com norepinefrina, são sufiçientes. 0 paciente que refere dor após a penetração do trocarte denuncia que os ramos alveolares superiores posteriores não foram convenientemente bloqueados. 0 uso prévio de anestesia tópica, na região a ser infiltrada, parece-nos supérfluo e aumentaria a toxidez da anestesia.

B - Introdução do trocarte - 0 conhecimento anatômico da região permitirá que a cavidade sinusal seja atingida sem problema. 0 ponto de referência usual é o segundo pré-molar superior. Como regra, puncionamos um ponto mais de dois centímetros acima de seu colo cirúrgico e, pelo menos, um centímetro abaixo do rebordo orbitário inferior correspondente. A fossa canina abrange este sítio e aí o osso é geralmente delgado, pouco vascularizado e livre de nervos. Por outro lado, esta área está cercada por osso espesso, bem vasculatizado e difícil de transfixar, e/ou estruturas que não devem ser molestadas (nervos ou ápice dentários). Consultando a tabela clássica de BLACK (apud WHEELER, 1974) (Fig. 1), constatamos que a maior raiz dentária, dos pré-molares ao primeiro molar, no máximo atingirá dezenove milímetros. Isto justifica a distância mínima de vinte milímetros usualmente observada, a fim de respeitarmos os ápices dentários e o plexo alveolar superjacente. Um estudo radiológico suplementar da região, com filme odontológico (além das quatro incidências rotineiras e obrigatórias dos seios da face), nos proporcionará um conhecimento maior da região, quando necessário. Uma regra prática quase sem excessão, considerando as medições de BLACK já referidas, merece ser citada: a raiz de um dente raramente será maior do que duas vezes a altura de sua respectiva coroa.

C - Instrumental - Inicialmente, utilizamos a agulha de Wolf à qual Cottle acrescentara um anteparo capaz de limitar sua introdução a dezoito milímetros (Fig. 2-A). Assim, tornara praticamente impossível atingir, como conseqüência de uma manobra infeliz ou intempestiva, o teto (assoalho da órbita), a parede posterior ou o assoalho de um seio maxilar razoavelmente desenvolvido. Todavia, não devemos prescindir de um estudo radiográfico prévio. Além disso, o trocarte deverá ser introduzido num plano imaginário paralelo ao assoalho da órbita e ligeiramente oblíquo, no sentido antero-posterior, na direção da tuberosidade do maxilar. PETERSEN (1973) punciona com uma agulha de raque n° 18 e RITTER (1977)5 com um trocarte de Lichtwitz os quais são introduzidos com a ajuda de um martelo ou golpe manual. Recentemente, para evitarmos a repercussão psicológica negativa produzida por tais manobras (apesar de indolores) e tornar a punção mais confortável também para o executante, um de nós (N.P.) .desenvolveu um trocarte (Fig 2-B) que, como o de Wolf/Cottle, apresenta um anteparo para maior segurança. Uma empunhadora mais conveniente e a extremidade em bisel (a da agulha de Wolf/Cottle é cônica) permitirão uma introdução suave através do osso, como se fora uma verruma, sem a necessidade da ajuda de um martelo ou golpes manuais. Tal instrumento tem se revelado tão confortável, pelo menos em nossas mãos, que tem sido penoso voltarmos a realizar ocasionalmente uma punção com a nossa velha agulha de Wolf/Cottle).

D - Teste de permeabilidade do ostium e lavagem do seio - Estando o trocarte introduzido, o mandril é retirado e uma seringa descartável, de vinte centímetros cúbicos, é adaptada à extremidade posterior de seu cabo. Em seguida, poderemos "sentir" se estamos dentro do seio e testar a permeabilidade do ostium. Quando a resistência do ostium não é vencida pela coluna de ar forçada pela seringa, ou estamos diante de um ostium cerrado, ou fora do seio, ou mergulhados em tecidos anômalo existente na cavidade sinusal. Tais manobras devem ser sempre delicadas a fim de expurgarmos a possibilidade de uma embolia gasosa (BACHER, 1923)1. A observação do vazamento do líquido de lavagem, pela extremidade posterior do trocarte, poderá nos fornecer dados importantes sobre a permeabilidade do ostium. Quando a mesma está bloqueado não se verificará qualquer vazamento. Quando está completamente permeável gotejará livremente. Entre estes dois extremos, teremos situações intermediárias representativas de bloqueios de maior ou menor significação clínica. Quando se dispõe de um rinomanômetro de dois canais, poder-se-á colher as pressões no seio e na fossa nasal correspondente, ao mesmo tempo (Bino-esfigmomanometria ou REM). Estas curvas, semelhantes nos casos normais (COTTLE, 1968, 1976123, fornecerão informações valiosas sobre a permeabilidade do ostium sinusal de modo absolutamente seguro. Excepcionalmente, quando não conseguimos superar a resistência do ostium com uma pressão moderada de soro fisiológico, fazemos uma segunda punção, desta vez no meato inferior, a fim de criarmos um segundo orifício para a drenagem do líquido utilizado na lavagem do seio.

E - Cuidados e medidas complementares - Principalmente nos casos de pacientes pusilânimes, temos recomendado o uso de uma medicação tranqüilizante (benzodiazepínicos, por exemplo) nas vinte e quatro horas que antecederão a intervenção. 0 ideal seria que o paciente se apresentasse estando quatro horas em jejum absoluto. Após a lavagem, com colheira de material para cultura e antibiograma ou não, introduzimos na cavidade sinusal cinco centímetros cúbicos, de uma solução de efedrina a 0,5% para reforçar a hemostasia e, em seguida, um antibiótico. A lavagem é feita com soro fisiológico morno. Na mesma ocasião, aplicamos uma ampola intramuscular de corticóide (4 mg de dexametazona) com a finalidade de evitar o edema passível de ser produzido pela infiltração anestésica e a manipulação cirúrgica. Recomenda-se que o paciente não assoe o nariz por 24/48 horas, como profilaxia de um eventual enfizema das partes moles da região. Poderá entretanto aspirar livremente as secreções existentes e eliminá-las.

F - Punção em crianças - Mesmo em pacientes com menos de doze anos, como nos mostra a tabela de LOGAN Er KRONFELD (apud WHEELER, 1974)7 (Fig. 3), é possível a realização de uma punção via fossa canina. Nestes casos, um estudo radiológico minucioso nos indicará o espaço vazio a ser puncionado. Entretanto, nestes pacientes, já que dificilmente conseguiremos realizar uma punção sob anestesia local, preferimos fazer uma antrostomia, com freza elétrica e anestesia geral.

G - Incompetência do ostium e 'glue-sinus" - Chamamos a atenção para duas patologias freqüentemente associadas: a incompetência do ostium, cuja importância é enfatizada por COTTLE (1968, 1976)23, e a presença de secreção catarral espessa, estéril e absolutamente transparente. Seria o resultado de uma patologia homóloga ao conhecido "glue-ear" e a temos denominado "gluesinus". Clinicamente, corresponderia a estes casos de corrimento posterior mucoso que são resolvidos após punção e lavagem do seio maxilar. Pode passar despercebido pois que sua transparência é idêntica a do soro fisiológico utilizado para a lavagem.

H - Sinuscopia - Quando tencionamos fazer também uma sinuscopia, do mesmo modo e pela mesma via utilizamos um trocarte (Fig. 2-C) bem mais calibroso do que os já citados. 0 trocarte de Lang Et Filhos para biópsia da medula estemal, ao qual um de nós (N.P.) acrescentou um anteparo capaz de limitar sua penetração em dezoito milímetros (razão já apontada), permitir-nos-á a introdução de telescópios com iluminação por fibras ópticas, pontas de aspiração ou instrumentos cirúrgicos (uma pinça para biópsia, por exemplo).

VANTAGENS DA PUNÇÃO NA FOSSA CANINA

A - Na anestesia - Para a punção na fossa canina (PFC) fazemos anestesia por infiltração que é mais eficiente, mais rápida e menos tóxica, dispensando qualquer anestesia tópica prévia. Em três minutos, incluindo o tempo necessário à infiltração anestésica, podemos iniciar a PFC. Para a punção no meato inferior (PMI), fazendo apenas uma anestesia tópica ou, para maior eficiência, uma anestesia tópica mais posterior infiltração da região, pelo menos quinze minutos são necessários. Na PFC, o bloqueio dos nervos para uma perfeita anestesia da região é sempre exequível. Na PMI, peculiaridades anatômicas (e.g.: deformidades septais significativas e meatos inferiores exíguos) podem tornar esta anestesia difícil e, eventualmente, impossível. Na PMI, a mucosa sinusal não é anestesiada o que favorecerá a excitação de reflexos e sensações indesejáveis, durante a irrigação. Na PFC, a mucosa sinusal estará convenientemente anestesiada, após o bloqueio dos ramos alveolares superiores, posteriores, e uma sensação de dor só será experimentada em casos de bloqueio maior ou menor do ostium. Esta informação terá valor clínico.

Table of mersurements othe teeth of man, givem in, milimeters and tenths of miimeters





Excerpt of some pertinent data from the BLACK'S (7) table on measurements of the teeth.





(A) The Wolf's trocar modified by Cottle, (B) the Neves-Pinto's trocar and (C) teh trocar of Lang &Sons modified by Neves-Pinto.

B - Na introdução do trocarte - Na PFC o trocarte poderá ser introduzido mais ou menos perpendicularmente à parede anterior do seio. e, quase sempre, através de osso delgado e poucos vascularizado. Isto torna a sua introdução mais fácil e suave, sem fraturas ou lacerações, eliminando praticamente a possibilidade de uma hemorragia importante. Na PMI, principalmente se utilizarmos um trocarte reto, a parede a ser transfixada é atingida em ângulo muito oblíquo. Especialmente nos casos nos quais ela é muito espessa, duas eventualidades desegradáveis poderão ocorrer, ambas capazes de produzir copiosa hemorragia: (a) o trocarte atingirá o osso de modo tão oblíquo que tornará impossível sua introdução suave, como se fora uma verruma; isto forçará o uso de um golpe manual o que poderá redundar numa fratura da parede óssea com laceração das mucosas nasal e antral; (b) o trocarte poderá deslizar sobre o osso sem penetrálo e lacerar a mucosa nasal. A repercussão psicológica destes acidentes é desastrosa e dificilmente o paciente aquiescerá em submeter-se a uma nova intervenção. Na PFC, principalmente trocartes com um anteparo que limite sua introdução (fig. 2) torna-se praticamente impossível, em seios razoavelmente desenvolvidos, atingirmos a parede posterior, o teto ou o assoalho. Por esta via, o cirurgião pode "sentir" melhor onde está a extremidade do trocarte introduzido. Na PMI, a oblicuidade de penetração do trocarte torna o assoalho da órbita ou mesmo o globo ocular vulnerável. Um trocarte reto com anteparo diminuiria substancialmente tal risco, mesmo em mãos inexpertas. Por outro lado, poderá também ocorrer lesão do ostium nasal do ducto lacrimal e mesmo trauma do septo nasal cartilaginoso. Um trocarte curvo é mais seguro, todavia haverá a possibilidade de transfixação da parede anterior ou posterior do seio e não permitirá a utilização de um telescópio.

C - No instrumental - O uso de um anteparo, limitando a introdução do trocarte, aumenta sobremaneira a segurança da manobra e não cria qualquer problema quando se punciona pela fossa canina. Na PMI, o uso de trocarte com anteparo poderá dificultar ou mesmo impedir a sua penetração no meato.

D - No teste de permeabilidade do ostium - Por deixar a fossa nasal a ser testada livre e, principalmente, por não deformar o lóbulo (áreas 1 e 2 de Cottle) a PFC nos propiciará a obtenção de curvas de pressão simultâneas mais realísticas.

E - Na punção de crianças - Segundo RITTER (1970, a PFC seria a única segura no caso de crianças, nas quais os seios maxilares ainda não estão completamente desenvolvidos. Mas este assunto é controvertido. TERRIER (1970, por exemplo, acha que a PMI é a via de escolha. Nós preferimos a antrostomia, com freza elétrica (ver "Técnica").

F - Na sinuscopia - Na PFC, com um trocarte corretamente posicionado, faremos uma sinuscopia válida utilizando apenas um telescópio de zero graus (praticamente, apenas a parede anterior do seio não será visível) e uma inspeção completa adicionando um telescópio de cento e vinte graus. Na PMI, por causa da obliquidade do trocarte, para uma sinuscopia válida teremos de usar estes dois telescópios e para uma inspeção completa, da cavidade sinusal, teremos de acrescentar um telescópio de setenta graus. Os telescópios mais delgados são os de 2.7 mm (Storz-Hopkins) e só os de zero e trinta graus são atualmente disponíveis. Isto os torna úteis apenas para uma sinuscopia via fossa canina. Lembramos, com TERRIER (1978)6, que nenhuma sinuscopia é válida sem que visualizemos o canal de drenagem do seio maxilar.

G - Do ponto de viste psicológico - Podemos afirmar e qualquer colega poderá comprovar, principalmente invocando o testemunho de pacientes que já tenham sido submetidos a uma PMI, que a PFC é de longe mais tolerável, não havendo dificuldade quando nos propomos a repeti-la.







DESVANTAGENS DA PUNÇÃO NA FOSSA CANINA

A - Possibilidade de lesão de germes dentários, ápices, dentários e fibras nervosas - A lesão de germes dentários só será possível se puncionarmos pacientes com menos de 12 anos de idade (Fig. 3). Os cuidados para uma PFC em criança estão descritos em "Técnica". Uma lesão de ápice dentário parecenos impossível e a de um filete nervoso muito pouco provável se utilizarmos os cuidados adequados (ver "Técnica-).

B - Possibilidade de tumefação de região geniana por edema elou enfizema - Podem ser evitados seguindo as instruções já descritas em "Técnica".

C - Possibilidade de uma fístula sinusal - Em mais de seiscentas punções nunca observamos nenhuma fístula, mas temos que admitir tal possibilidade nos casos em que utilizamos trocartes mais calibrosos, para sinuscopia com telescópios de 4 mm. Como profilaxia, parece-nos suficiente observarmos os mesmos cuidados já descritos para evitarmos um enfizema na região (ver "Técnica"). Todavia, um ponto com cat-gut três zeros proporcionará uma segurança adicional, nestes casos. É interessante lembrarmos que na técnica original da Caldwell-Luc não se suturava a incisão.

D - Impossibilidade de colocação de uma sonda de drenagem para lavagens posteriores, sem a necessidade de uma nova punção - Trata-se de uma desvantagem real mas, para nós, limitada. Fazemos apenas uma a três punções num mesmo paciente, com intervalos de uma semana, e repetir uma PFC não representa problema para médico ou enfermo. Freqüentemente, conseguimos aproveitar o mesmo orifício produzido pela punção anterior. Por outro lado, a presença de uma sonda na fossa nasal também produz algum incômodo.

RESUMO E CONCLUSÕES

Após descreverem com detalhe a técnica utilizada na punção da fossa canina (PFC) para irrigação, sinuscopia e/ou o registro das pressões antrais, os autores apresentam os prós e os contras desta técnica, em comparação com a popular punção no meato inferior (CMI). Concluem considerando a PFC válida e mesmo mais vantajosa do que a PMI. Na pior hipótese, acham que deve ser considerada ao menos como uma via alternativa, nos casos nos quais a PMI não é exeqüível ou suficiente. Dois trocartes são apresentados e uma entidade denominada "glue-sinus" é referida.

THE CANINEFOSSA PUNCTURE., TECHNIQUE AND PROS & CONS

The AA describe in dental the technique they are employing for puncturing of the canine fossa, for irrigation, sinuscopy and/or register of antral pressures. Two trocars are introduced, one developed and the other modified by one of the AA (N.P.). A morbid entity named "glue-sinus" is comented. The pros and cons of the technique are discussed concluding that puncture in the canine fossa is a valid procedure and even more advantageous than the one in inferior meatus.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BACHER, J. A.: Fatal air embolism after puncture of the maxillary antrum. Calif. State Jour. Med., 21:443,1923.

2. COTTLE, M. H.: Rhino-shygmomanometry: an aid in ohysical diagnosis. Internat. Rhinology (Roterdam), 6:7, 1968.

3. COTTLE, M. H.: Rhinomanometric differrential diagnosis of dificulty of breathing and introducing electroturbinography. Scientific Exhibit of the American Rhinologic Society, 1976.

4. PETERSEN, R. J.: Canine fossa puncture. The Laryngoscope, 83:369, 1973.

5. RITTER, F. N.: A clinical and anatomical study of the various techniques of irrigation of the maxillary sinus. The Laryngoscope, 87:215, 1977.

6. TERRIER, G.: L'endoscopie rhinosinusale moderne. Inpharzan S.A. Cadempino/Lugano, Suisse, 1978.

7. WHEELER, R. C., 1974: Textbook of dental anatomy and physiology. W.B. Suanders, Philadelphia, 1974.
DR. R. M. NEVES PINTO Vol. da Pátria 445 - Gr. 1304 27270 Rio de Janeiro - RJ Brasil

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* Versão em língua portuguesa de trabalho apresentado no VIII Congresso da Soc. Européia de Rinologia (Bolonha, 1980), XXV Congr. Brasileiro de O.R.L. (Canela-Gramado, 1980), e XVII Congr. Panamericano de O.R.L. (Santiago, 1980).
**Prof. livre-docente de CI. O.R.L. da F.M.P.A. (U.F.R.G.S.) Ten. Cel. Med. Aer. (CI. O.R.L. do H.C. Aer., Rio de Janeiro).
***Médico-residente da CI. O.R.L. do H.S.E. (Rio de Janeiro). 1° Ten. Med. Aer. (CLO.R.L. do H.C.Aer., Rio de Janeiro). Doutorando, estagiário da CI. O.R.L. do H.C.Aer. (Rio de Janeiro).