INTRODUÇÃOOs procedimentos de audiologia eletrofisiológica, a chamada audiometria objetiva, estão ganhando sua real dimensão dentro da avaliação dos problemas de Distúrbios de Comunicação Infantil. Principalmente com as crianças, muito tempo se tem perdido em esperar pelo desenvolvimento espontâneo da fala, esquecendo de considerà-la dentro de um complexo de fenômenos de audição, compreensão e de interiorização psíquica. A atuação precoce do terapeuta é necessária e imprescindível nestes casos, e, conhecer a Audição destas crianças é fundamental. Dadas as dificuldades de condicionar uma criança pequena, em dar respostas adequadas e confiéveis à audiometria subjetiva, e, também à freqüente concomitância de alterações psiconeurológicas nestas crianças, ganha maior relevo a avaliação objetiva da audição, por utilizar metodologia que não implica a cooperação da criança.
A utilização dos testes eletrofisiológicos de audição em adultos, serve para diagnóstico e localização da região de lesão auditiva. Implica portanto no estudo de todo o trajeto do VIII par craneano (Conraux, 1979).
Os exames que dispomos. no momento são a eletrococleografia (ECoG) (Arang Er Portmann, 1971), a eletrografia de tronco cerebral (BERA) (Conraux, 1979), a eletrografia de respostas médicas cerebrais (RM) (Greiner et ai 1978) e a corticoeletrografia (CERA) (Davis, 1976).
Na eletrococleografia (ECoG), faz-se a tomada do potencial de ação coclear, observando-se o órgão de corti e o 1.º neurónio do VIII par. Neste exame fixamos um eletrodo, por via trans-timpànica, no promontório (região do ouvido médio), e, sob adequada estimulação auditiva captamos a despolarização do 1.º neurónio da via auditiva. A cóclea está madura desde o 7º mês intra-uterino, de tal forma que este exame já é confiével desde a fase de recém-nascido (fig. 1).
Na eletrografia de tronco cerebral (BERA), obtem-se cinco ondas que dizem respeito aos potenciais de cóclea (P1), núcleos cocleares (tronco cerebral P2) núcleo olivares (tronco cerebral P3), lemnisco lateral (tronco cerebral P4), núcleo culicular inferior (do tubérculo quadrigémeo posterior P5). Para tomarmos os potenciais do BERA fazemos a fixação de eletrodos nos lóbulos auriculares e no vertex cerebral. A estimulação repetida da audição provoca a despolarização constante e somatória dos núcleos da via auditiva, e, com isto eles adquirem expressão elétrica suficientemente fortes para serem detectados. Sabe-se que o tempo demandado para um estímulo auditivo percorrer de um núcleo auditivo ao seguinte é de 1 ms. Assim a cóclea que é a primeira onda P1 possue, latência de aparecimento de respostas em torno de 1,5 ms, deve seguir o núcleo coclear P2 com 2,5 ms de latência, após o núcleo olivar superior P3 com 3,5 ms, em seguida o núcleo do lemnisco lateral P4 com 4,5 ms e por último o núcleo culicular inferior P5 com 5,5 ms, isto à intensidade de 100 dbs.
As latências das ondas constituem basicamente os elementos estudados e valorizados no BERA (eletrografia de tronco-cerebral). Esta metodologia permite a detectação do limiar auditivo e a localização correta do ponto de interrupção da mensagem sonora. Desta forma podemos distinguir as lesões cocleares, periféricas os verdadeiros surdos ou deficientes auditivos, passíveis do uso de prótese auditiva dos lesionados de tronco cerebral, que em verdade tratam-se de casos compatíveis com as chamadas "afasias infantis". São exames confiáveis à partir do 9° más devida extra-uterino. (fig. 2).
As respostas médias dizem respeito à região sub-cortical. 0 núcleo geniculado medial, freqüentemente fornecem auditivos muito fidedignos. Costumam estar alterados em crianças com paralisia cerebral de base. Utilizado a partir do 9° mês de vida.
As respostas corticais estudam as ondas à nível cerebral, detectam as áreas do lobo temporal relacionados com a audição central. Freqüentemente mostram se as mensagens auditivas chegaram à córtex, não tendo condições de dizer sobre a compreensão destas mensagens. São confiáveis à partir de 2 anos de idade.
A tomada na prática destes potenciais em crianças, freqüentemente centram-se no ECoG e no BERA, que são exames que não se alteram com drogas anestésicas, ou com condições neurológicas - de instabilidade bio-elétrica; já os exames RM e CERA, requerem algumas condições especiais de aplicação, tornando-os mais adequados a adultos ou crianças (acima de 2 anos) extremamentes cooperadores.
Apresentamos uma série de casos em que a informação eletrococleográfica foi necessariamente comparada com a resposta eletrográfice evocada auditiva de tronco cerebral, e, somente pudemos distinguir as diferentes patologias. Pretendemos, pois, demonstrar que estes exames são complementares e não exclusivos.
Em uma série de casos especialmente selecionados, aonde foram computados dados complementares neurológicos e psicológicos dos pacientes, fazemos uma análise global da eficiente ajuda que os exames objetivos da audição trazem ao estudo da interação Audição-Linguagem.
APRESENTAÇÃO DOS CASOS
Em 20 casos estudados observamos os seguintes tipos de respostas combinadas entre a eletrococleografia e a eletrografia de tronco cerebral:
a) Audição normal (coclear e troncular) - 4
b) Lesão coclear profunda - 1
c) Lesão coclear moderada com respostas tronculares normais (diferença P1-P5 normal em 100 dós) - 3
d) Respostas cocleares normais com alterações nas latências das demais ondas - 7
e) Respostas cocleares normais com alterações profundas nas demais ondas (por vezes não identificadas) - 3
f) Lesão coclear moderada com respostas tronculares com latências alteradas - 2.
Estes casos referem-se às prováveis causas, assim descritas:
1. Anóxia cerebral peri-natal - 6.
2. Causa indeterminada - 5.
3. Síndrome genética - 2.
4. Rubéola congênita -- 2.
5. Desnutrição III grau (longo período) - 1.
6. Doença degenerativa SNC - 1.
7. Pseudohipoacusia disfásica - 1.
8. Menière - 1.
9. Tumor infra-tentorial - 1.
Estes pacientes apresentavam em sua maioria, principalmente as crianças, como sintoma mais chamativo a desconexão ambiental. Observamos a seguinte proporção:
a) Conexão ambiental normal - 2.
b) Desconexão ambiental leve - 5.
c) Severamente desconectado com o ambiente - 4.
d) Comportamento "tipo autista" - 1.
e) (Os três pacientes adultos apresentavam conexão normal com o ambiente).
Evidentemente as características de comunicação acompanham as possibilidades de conexão nas crianças. Assim:
a) Comunicação normal - 2.
b) Comunicação alterada - 5.
c) Comunicação severamente alterada - 4.
d) Ausente - 1.
Observamos também o nível psicoevolutivo nestes pacientes e obtivemos os dados a seguir. (em crianças).
a) Normal - 4.
b) Rebaixado - 7.
c) Muito rebaixado - 6.
O exame neurológico destes pacientes demonstrou que a maior parte tinha alterações perceptíveis, como segue: (crianças e adultos).
a) Exame neurológico normal - 4.
b) Exame neurológico com sinais leves lesionais cerebrais - 9.
c) Exame neurológico com sinais lesionais cerebrais - 7.
Ficha 252123
1) 2 anos - não fala. Entretanto, dá mostras freqüentes de que ouve. A mãe queixa-se que a criança é distante e fria. Impossível realizar um contato visual com a criança. ECoG - Normal, limiar em 30 dbs em ambos os ouvidos. BERA - Alargamento das latências de P3 e P5 em ambos os ouvidos.
P1 - 1,5
P3-4,00 P1 -P5= 5ms
P5-6,5
Conexão ambiental: ausente
Comunicação: ausente
Sinais neurológicos lesionais: ausentes
Inteligência: aparentemente conservada
Informe psicológico: autismo precoce.
Ficha FAF2338
2) 3 anos - grande atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor -social e lingüístico. Não fala, parece que escuta. ECoG - Normal. BERA - Leve aumento das latências entre
P3 e P5 (espaço P1 - P5 = 4,5 ms)
P1 - 1,5
P3 - 3,6
P5-6,0
Conexão ambiental: presente, mas um pouco distante
Comunicação: muito alterada - gritos, choros Inteligência: rebaixada
Sinais neurológicos de lesão cerebral presentes e groseiros. Informe genético: alterações cromossômicas importantes.
Ficha 254556
3) 1 ano e 10 meses - Ouve somente ruídos altos, não fala. Nasceu prematura com menos de 2Kg. ECoG - Limiares em 70 dbs em ambos os ouvidos, resposta recrutante. BERA - Aumento das latências entre P3 - P5
P1 - 2,0
P3 - 4,3 A P1 - P5 = 4,9 (em ambos os ouvidos)
P5 - 6,9
Presentes leves sinais neurológicos.
Conexão ambiental: distante.
Comunicação: alterada, gestual.
Inteligência: impressão de levemente rebaixada, em função das falhas sensoriais.
Nota: Lesão coclear e comprometimento troncular concomitantes.
Ficha FAF2419
4) 5 anos, fala muito mal, quadro disartrico, às vezes parece não ouvir, ou melhor, parece não compreender a mensagem sonora. Paciente proveniente de meio de baixo nível econômico e social. Marcado retardo neuro-psico-motorsocial e lingüístico. ECoG - Normal. BERA - Aumento das latências entre P3 - P5
P1 - 1,5
P3 - 3,5 A P1 - P5 = 4,7 (em ambos os ouvidos)
P5 - 6,2.
Sinais de alterações neurológicas grosseiras.
Conexão ambiental: distante.
Comunicação: muito rebaixada, gritos, choros, etc...
Inteligência: rebaixada.
Ficha FAF 2425
5) 3 anos - Fala muito mal, parece não escutar. A mãe teve rubéola no 7° mês gestacional. ECoG - Normal. BERA - Latências muito alteradas entre as ondas P1 - P3 e P3 - P5
P1 - 1,7 A P1 - P3 = 2,8 ms
P3 - 4,5 0 P1 - P5 = 4,8 ms
P5 - 6,5 P3 - P5 = 2,0 ms
Conexão ambiental: distante
Comunicação: alterada gestual.
Nível intelectual: levemente rebaixado.
Sinais neurológicos de lesão presentes.
Ficha 2400
6) 8 anos - Não fala. Existem dúvidas sobre a audição da criança. Presente marcado atraso no desenvolvimento neuro-psico-motor- social e lingüístico - Parto difícil com cianose ao nascer. ECoG - Normal. BERA - Aumento das latências entre P3 e P5
P1 - 1,7
P3 - 3,9 ~P1 - P5 = 4,7 ms
P5-6,4.
Sinais neurológicos lesionais presentes.
Conexão ambiental: distante.
Comunicação: alterada.
Nível intelectual: rebaixado.
Ficha 238755
7) 2 anos e 3 meses - Não fala, ou melhor, utiliza sons não significantes, parece ouvir somente sons fortes. Parto difícil com cianose. ECoG - ouvido direito: limiar em 50 dbs; ouvido esquerdo: limiar em 80 dbs. BERA - aumento das latências entre P3 - P5
P1 - 2,0
P3-4,0 AP-P= +,7ms A.O.
P5 - 6,7
Sinais lesionais neurológicos leves.
Conexão: distraído.
Comunicação: alterada gestual.
Nível intelectual: normal.
Nota: comprometimento de cóclea e do tronco cerebral.
Ficha 254351
8) 6 anos - Criança com retardo mental. Não desenvolvendo fala e dando mostras de não conectar-se bem com o ambiente. Parto difícil, demorado com cianose e infecção intra-útero. ECoG - NORMAL: BERA - aumento das latências entre P2 - P5
P1 - 1,8
P2 - 2,8 QP1 - P5 = 4,7 ms em ambos ouvidos
P5-6,5
Sinais neurológicos lesionais grosseiros.
Conexão ambiental: alterada.
Comunicação: muito rebaixada, anímica.
Nível intelectual: rebaixado.
Informe genético: diversas anomalias corporais.
Ficha 251873
9) 8 anos - Quadro compatível com Afasia Infantil (tipo compreensão). Fala incompreensível, dá mostras de ouvir mas não de entender. Anóxia cerebral ao nascer. Tem E.E.G. com foco em hemisfério cerebral direito extenso. ECoG - normal. BERA - aparece somente a onda P1 (cóclea) e após uma onda única com latência em 6,7 ms não
identificável.
Sinais neurológicos de lesão cerebral evidentes.
Conexão ambiental: distante.
Comunicação: alterada, gestual.
Nível intelectual: rebaixado.
Informe psicológico: crises regressivas freqüentes e com piora da intelectualidade.
Ficha 2539519
10) 3 anos - Não fala e não reaciona aos sons. Tem história relevante justificável da ausência de comunicação. ECoG - normal. BERA - aumento das latências entre P1 - P3 em ambos ouvidos
P1 - 1,5 A P1 - P5 = 4,8 ms
P3 - 4,2
P5 - 6,3 A
P1 - P3 = 2,7 ms
Sinais neurológicos leves de lesão cerebral. Conexão ambiental: muito distante. Comunicação: bem alterado - ausente. Nível intelectual: rebaixado.
Ficha FAF 2266
11) 4 anos - Fala muito pobre, desatento, pouco compreende, mas ouve regularmente os sons. Cianose ao nascer. Apresenta retardo mental diagnosticado. ECoG - normal. BERA - aumento das latências entre P3 - P5
P1 - 1,6
P3-3,6 AP -P=4,6ms
P5-6,2
Sinais grosseiros de lesão cerebral. Conexão ambiental: alterado, distante. Comunicação: muito alterada, gritos e gestos. Informe intelectual: rebaixado.
Ficha 248791
12) 6 anos - Criança com adrenoleuco distrofia cerebral. Pouco comunicativa e pouco conectada com o ambiente. ECoG - normal. BERA - aumento da latência em P1 - P3
P1 - 1,5 OP1 - P3 = 3,0ms
P3 - 4,5
P5 - 6, 5 A P1 - P5 = 5,0 ms
13) 1 ano e 3 meses - Criança não fala, parece não ouvir. A mãe teve rubéola no 2° mês de gravidez.. ECoG - sem resposta em ambos ouvidos BERA - sem resposta em ambos ouvidos. Conclusão: Surdez neuro-sensorial profunda bilateral (periférica).
14) 4 anos - Criança fala com muitas trocas fonéticas, parece não escutar bem. Sem causa aparente. ECoG = limiar em 60 dias em ambos ouvidos. BERA - latências dentro dos padrões. Planigrafia.de mastóide = alterações mortofológicas de cóclea, configurando presumivelmente a Síndrome Mondini. Informe neurológico: normal. Conclusão: Surdez neurosensorial moderada de causa genética.
15) 2 anos e meio - Criança não fala, compreende muito pouco tanto as palavras como por gestos, hiperativa, extrema desatenção. Grave enoxia ao nascer. ECoG - limiar em 80 dias, recrutante. BERA - normais as latências das ondas em 100 dias. Informe neurológico - Aspectos lesionais leves. Conclusão Surdez neuro sensorial profunda, sequela à trauma de parto.
16) 4 anos - Quase que são ausentes os fenômenos de comunicação oral. Hiperativa. Tem convulsão desde 1 ano de idade por foco em hemisfério cerebral esquerdo, sequela à trauma de parto. ECoG - normal. BERA - normal. Conclusão: Lesão cortical em hemisfério cerebral esquerdo comprometendo os fenômenos de compreensão.
17) 5 anos - Criança com marcado retardo neuro-psico-motor- lingüístico e social, compreende muito pouco, com muitas ecolalias ao falar. Responde mal à audiometria subjetiva. ECoG - normal. BERA - normal. Exame psicométrico - retardo mental. Conclusão: Audição normal em criança com retardo mental.
18) Adulto, 21 anos, refere ter dificuldade para ouvir. Audiometria subjetiva mostrou curvas bem alteradas e outras normais; grande dificuldade escolar, parecia ouvir bem a conversação comum. ECoG - normal. BERA - normal. EEG - foco em lobo temporal esquerdo. Conclusão: pseudohipoacusia disfásica.
19) Adulto, 41 anos, com hipoacusia, zumbido, vertigens rotatórias em crises constantes. Audiometria: hipoacusia direta em 50 dbs, plana, recrutante à impedanciometria. Provas labirínticas mostram híperreflexia à direta. ECoG - limiar em 80 dias, larga OD. BERA - normal para o estudo das latências em 100 dbs. Conclusão: Lesão neuro sensorial em ouvido direito, padrão de hidropsis labiríntica. S. Menière.
20) Adulto, 52 anos, hipoacusia E, zumbidos e vertigem. Provas neurológicas: suspeita de lesão cerebral. Audiometria subjetiva: cofose à E. ECoG - normal em a.0. BERA - obtêm-se somente a onda relativa à cóclea em OE. tomografia cerebral - lesão tumoral infratentorial (em ângulo ponto cerebral). Conclusão: Surdez retro coclear.
CONCLUSÕES:Estes casos servem para demonstrar a aplicabilidade destas provas como um elemento seguro e definitivo quanto à determinação dos limiares auditivos. Observamos que a eletrococleografia oferece limiares auditivos periféricos seguros, e, que além disto informa sobre a qualidade da lesão (se recrutante ou não), o que traz nova ajuda na indicação de uma prótese auditiva. Também depreende-se pelos dados apresentados a importância de estudar o tronco cerebral em todos os casos em que se suspeita não somente da audição da criança, mas também suspeita-se da sua compreensão de fatos, idéias e palavras, e, principalmente quando a conexão com o ambiente por parte da criança está alterada, quando a criança é desatenta, desligada do convívio social normal para sua idade. Pela análise dos dados obtidos notamos a alteração lesional neurológica quase sempre presente, e as características de exteriorização mais importantes eram a Desconexação com o ambiente (desatenta, de difícil condicionamento, reativa à novas aprendizagens, pouco objetiva, etc) e rebaixamento das funções de Compreensão e Expressão. Deve ser ressaltada a necessidade de um encaminhamento precoce destas crianças para um diagnóstico, já que sabemos que as possibilidades de reabilitação são maiores quanto mais cedo iniciarmos o trabalho recuperativo.
Não é necessário reforçar, a importância do correto diagnóstico, pois, dele deriva a metodologia reabilitadora, por isto os potenciais da audição constituem, desde já, um elemento imprescindível no trabalho com crianças com problemas de comunicação e de aprendizagens humanas.
Em relação aos adultos este exame é facilmente realizado e traz rapidamente o topodiagóstico da lesão auditiva. A eletrografia evocada auditiva de tronco cerebral funciona como localizador da lesão auditiva, e a eletrococleografia demonstra as condições da cóclea e especialmente do órgão de Corti. A localização da patologia encaminha o processo terapêutico adequado.
SUMMARYThe authors show the results from 20 cases of auditory evoked potentials. They demonstrated the presence of coclear and brain stream lesion in children and ín adults. The eletrococleography demonstrated the real coclear auditive limiar and informed about the recruitmente of the coclea.
The brain stream evoked potential gave the information about the quality of the treject of the coclear nerve, and gave the possibility to suposed thet the principal simpton of BERA altered is the ambiental children's desconexion the authors reforced the idea thet the BERA is of great value in the topodiagnóstic of the lesions of auditory nerve in adults.
BIBLIOGRAFIA1. ARAN, J.M. et PORTMANN, M. - L'8lectrocochleogramme. J.F. ORL, 21:211-221, 1972.
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3. DAVIS, H. - Principies of eletric response audiometry. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, Suppl 28,85, 1976.
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5. OUIRÓS, J.B. - Las larvadas afasias infantiles - SERIE DEL CEMIFA - ED. MEDICA PANAMERICANA, 1972.
* Médicos foniatra e otoneurologista respectivamente do Instituto Penido Burnier e da Faculdade de Medicina UNICAMP - Campinas. S.P.
