INTRODUÇÃO

Com o advento e o uso em larga escala dos antibióticos juntamente com os progressos no campo da saúde, a incidência da angina de Ludwig caiu a tal ponto, que essa entidade é raramente abordada nos livros textos e quase nada foi descrito na literatura nos últimos trinta anos.

Wilhelm Friedrich Von Ludwig em 1836 publicou um artigo original de uma infecção severa de ,pescoço e assoalho da bôca em 5 pacientes num jornal médico de Stuttgart r. Foi conhecida por muito tempo como angina maligna pela obstrução aérea que provoca, com mortalidade elevada. Pode ser sumariamente definida como uma celulite gangrenosa de evolução rápida que acométe o espaço submandibular, submentoniano além de se extender a região superior do pescoço. Aparece com freqüência maior na meia idade, mas existem relatos em recém-nato3 , Acomete mais o homem que a mulher numa proporção de 2 para 1. A doença não foi erradicada e exige medidas terapêuticas imediatas e agressivas 4.

RELATO DOS CASOS: 1 ° CASO

Paciente de 43 anos, sexo masculino, procurou o serviço de O.R.L. do Hospital de Clínicas da U.F.Pr. em 09.07.80 por apresentar dor e abaulamento do lado direito do rosto e porção lateral do pescoço.

Há quinze dias relata que surgiu dor nos dentes inferiores e posteriores. Na evolução apresentou edema no local se extendendo nos últimos dias para a região submandibular e toda área supra hioidea, atualmente comprometendo o lado oposto. Nas últimas horas além de disfagia apresenta sinais de obstrução respiratória.

História mórbida pregressa não havia nada digno de nota.

O exame de admissão mostrava um paciente prostrado, dispnêico com hipertermia e comprometimento do estado geral. (Fig. 1).





No exame de cabeça e pescoço se observava edema acentuado com empastamento extenso de todos compartimentos suprahioideos, mais intenso no submandibular direito (Fig. 2).





A língua estava protrusa, edemaciada e deslocada superiormente. A mucosa do assoalho da boca herniava livremente por entre falhas dentárias. (Fig. 3).





O exame intraoral e de orofaringe foi prejudicado pelo edema e acentuado trismus. Exame físico geral não se notava nenhuma alteração.

Foi feito o diagnóstico de angina de Ludwig.

Hemograma inicial revelou uma leucocitose de 18.500 com o seguinte diferencial: mielócito: 1; metamielócito: 3; Bastonetes: 39; segmentados: 31; e VHS 1 ° hora 75. Revelando portanto uma infecção grave com acentuado desvio para a esquerda.

As três amostras obtidas para hemocultura antes da terapêutica foram negativas. 0 paciente foi levado ao centro cirúrgico onde sob anestesia local foi feito incisão submentoniana transversa, atingindo a rafe dos músculos milohiodeos, o qual foi incisado verticalmente e realizado dissecção, romba em todas as direções, dando saída a secreção seropiosanguinolenta fétida. Foi colocado dreno, ocupando o espaço submandibular, submentoniano, e sublingual.

Imediatamente foi feita traqueostomia onde se notou desvio da traquéia para a esquerda.

Feita antibioticoterapia, foi iniciada com ampicilina 4 gr/.EV/dia e frademicina 2,4 gr IM/dia, além de cuidados locais e gerais. Apesar de colhido o material drenado, por motivos técnicos, não foi possível realizar a cultura. No pós operatório o paciente ainda permanecia febril com sinais locais de progressão da celulite e com pouca saída de secreção pelo dreno.

Foi levado novamente para o centro cirúrgico no 5° dia pós-operatório e desta vez sob anestesia geral, entubando pelo orifício da traqueostomia foram feitas incisões laterais nas regiões submandibulares bilateralmente e feito o debridamento de toda área notando-se a ruptura expontânea da Mucosa no assoalho da boca próximo ao 2° molar inferior direito pelo qual se observava drenagem de secreção purulenta. Feito colheita para bacteriologia. Colocado dreno em cada uma das incisões e o paciente foi transferido para o isolamento.

Segundo orientação do protocolo de antibióticos iniciou-se penicilina cristalina 18.000.000 U.EV/dia e gentamicina 180 mg/IM/dia além de medidas suportivas. No 10° dia pós-operatório o paciente permanecia febril mas o edema e a secreção progressivamente diminuíam. A cultura de anaeróbio desenvolveu clostridium ramosum e a gentamicina foi substituída por cloranfenicol 3 gr/EV/dia. No 20° dia pós-operatório o dreno foi retirado a cânula de traqueostomia ocluida, medicação foi substituída para via oral e no 28° dia o paciente foi decanulado, suspensa medicação e recebeu alta.

2° CASO

Paciente de 21 anos, sexo masculino, procurou o serviço de O.R.L. por apresentar dor e aumento de volume na região submandibular e sublingual direita.

História de extração dentária há sete dias, após o que surgiu edema e calor local. Há dois dias havia sido medicado com apenas um frasco de benzetacil 1.200.000 U. IM. Chegou ao nosso serviço em mau estado geral, prostado e com hipertemia. No exame de cabeça e pescoço observava-se edema duro da região submandibular bilateral, mais a direita e na região sublingual com outros sinais inflamatórios locais. 0 assoalho da boca se apresentava edemaciado e a língua deslocada superiormente.

Foi feito então diagnóstico clínico de angina de Ludwig. Iniciado cobertura antibiótica com ampicilina 4 gr/EV /dia por 12 horas para posterior drenagem, já que o paciente não apresentava nenhuma dificuldade para respirar ou deglutir. Na 10° hora sob anestesia local foi feita punção na região suprahioidea, na linha média, com saída de secreção purulenta, seguida de incisão horizontal na pele dessa região até se atingir músculo milohioideo o qual foi seccionado verticalmente e com dissecção romba atingimos o assoalho da boca de onde drenamos secreção espessa amarelo-esverdeado, fétida. Foi colocado dreno e feito curativo compressivo local. 0 material purulento foi colhido para cultura de aeróbio.

Uma vez que o paciente não apresentava nenhum sinal de insuficiência respiratória optamos por não fazermos a traqueostomia. A medicação foi mantida após cirurgia. Na 3ªhora de pós-operatório o paciente apresentou parada cardíaca, quando foi atendido por uma equipe de internos, recuperou com as manobras de ressuscitação, mas 1 hora mais tarde apresentou uma parada cardiorespiratória sem recuperação apesar de todas as manobras.

Não foi realizado necrópsia, a cultura foi negativa, demonstrando provavelmente a presença de bactérias anaeróbias, já que o meio não era adequado para o seu desenvolvimento.

COMENTARIO.

O espaço suprahioideo se extende desde a membrana mucosa da língua superiormente até a musculatura e as fáscias que se inserem no hióide inferiormente. 0 músculo milohioideo divide horizontalmente esse espaço em dois: um superior ou sublingual e outro inferior ou submandibular. Esses 2 compartimentos estão envolvidos na angina de Ludwig.

Já que o espaço sublingual apresenta tecidos mais frouxos que o outro, o maior abaulamento e deslocamento ocorre na cavidade oral.

Existem alguns critérios para que se estabeleça o diagnóstico da angina de Ludwig1 .

1. Presença de edema duro e profundo na região submandibular e assoalho da boca.

2. A língua está deslocada superiormente.

3. Basicamente é uma celulite e não abscesso.

4. Freqüentemente é bilateral.

5. Presença de secreção serosanguinolenta fétida.

6. Atinge tecido conectivo fáscia, músculo e não as estruturas glandulares.

7. A disseminação é por continuidade entre os diversos espaços e não por via linfática.

ETIOLOGIA OU FATORES PREDISPONENTES

A etiologia mais comum é a dentária, principalmente o 2° e 3° molares inferiores . Por causa da posição do ápice da raiz em relação a crista milohioidea e a espessura delgada do processo alveolar na face lingual da mandíbula, fazendo com que a infecção rompa diretamente no espaço sub-mandibular. Outros fatores etiológicos seriam corpos estranhos na cavidade oral, lacerações da mucosa oral, amigdalites, fratura de mandíbula, cirurgias contaminadas nessa área, e idiopáticas

QUADRO CLINICO

Normalmente se obtém como dado de história alguns dos fatores predisponente acima citados.

Dependendo da fase evolutiva do processo o paciente pode apresentar edema duro da região sublingual e submandibular se extendendo até região supra hioideia. 0 edema desloca a língua superiormente em direção ao palato duro com alteração da voz, deglutição e salivação abundante pela odinofagia com eventual sinais de insuficiência respiratória aguda se o processo de celulite com edema atinge a região supraglótíca .

No exame físico podemos observar apenas esses dados externos já que o exame oral é prejudicado pelo triismo.

BACTERIOLOGIA

O estreptococo hemolítico é um dos mais freqüentemente isolados naqueles casos nos quais não foram feitas colheitas para anaeróbicos. Outras bactérias isoladas incluem pseudomonas aeroginosa, associação fuso espirilar, estafilococos aureus, E. coli e outros.

Com facilidade de cultura anaeróbica, comprova-se a presença de peptoestreptococo e bacteróides (melaninogênicos, oralis e corrodens).

TRATAMENTO

A antibioticoterapia primária adequada é de fundamental importância, e mesmo após as medidas cirúrgicas terem sido tomadas eve ser mantida para evitar as complicações e encurtar o processo de resolução 5.

Como a maioria dos germes isolados são sensíveis a penicilina parece essa seja a droga mais usada, mas devemos considerar a freqüência de uma flora mixta, além daqueles produtores de penicilinase e mesmo os anaeróbios que exigem terapêutica mais específica.

Resumidamente poderíamos ter de início sem nenhum estudo bacteriológico um alvo,com 3 pontos: o estafilococo aureus, o gramnegativos e anaeróbios. A antibioticp~erapia reduziu a mortalidade de 54% para 10% nos casos de angina de Ludwig .

A segunda medida na conduta a ser considerada e que muitas vezes pela gravidade do quadro é a primeira e salvadora é a traqueostomia, para muitos autores o simples diagnóstico desse tipo de angina já nos autoriza a fazer traqueostomia profilática, sob anestesia local e utilizando sonda com "cuff" para evitar as pneumonias aspirativas. Desse modo afastamos a maior e mais grave complicação que pode ocorrer, ou seja a insuficiência respiratória aguda com parada cardiorespiratória, como tem sido descrito na literatura 1,5.

É preciso ter em mente que a infecção pode permanecer inativa por dias e então subitamente progredir em horas causando obstrução mecânica exigindo atos intempestivos e muitas vezes inadequados.

Após ter controlado a infecção com cobertura antibiótica adequada, mantido via aérea permeável é que vamos completar o tratamento com a cirurgia. Existe uma variedade de acessos, incisão mediana longitudinal, transversal, associação das duas, com incisão na musculatura em diversos sentidos e mesmo a remoção de toda glândula submandibular era realizado antes do antibiótico 1. O ponto básico da cirurgia é liberar a tensão dos espaços envolvidos e não a busca da secreção purulenta como se pensa erroneamente. Duas estruturas são as mais responsáveis por essa tensão

1. A fáscia suphahióidea recobre os 3 espaços inframilohioideos submandibular direito e esquerdo e o espaço submentoniano entre eles.

2. Músculo milohioideo que cobre os dois espaços supramilohioideo, o espaço sublingual direito e esquerdo.

A diminuição máxima da tensão se consegue somente quando as fibras dessas duas estruturas são separadas em ângulo reto em relação com a direção das suas próprias. Essa direção é entretanto inteiramente diferente para a fáscia e para o músculo já que a fáscia se apresenta numa direção longitudinal e o músculo quase que transversalmente. A incisão na pele é feita para o lado mais acometido na junção do terço médio com o terço superior de uma linha imaginária entre o mento e a cartilagem tireóide, se extendendo até próximo ao ângulo da mandíbula de um lado e ultrapassando a linha média do outro.

Esse ponto corresponde ao meio da fáscia suprahioidea com relação a sua inserção superior e inferior. 0 hióide raramente pode ser usado como referência pois não é identificável pelo edema presente.

A fáscia suprahioidea e o platisma são expostos a seguir, e a fáscia é seccionada transversalmente além da linha média e liberada de suas aderências às estruturas vizinhas.

A seguir se incisa o músculo milohioideo perpendicularmente a direção das suas fibras. A mucosa do assoalho da cavidade oral pode ser dividida ou não, dependendo do grau de tensão. Algumas vezes pode ocorrer drenagem uma vez que esta é feita bipolarmente e eventualmente a incisão endoral pode ser feita nos casos muito severo. Devemos evitar algums procedimentos tais como seccionar o digástrico ou o geniohioideo e a exerése da glândula submandibular, porque essas estruturas não causam a tensão mas são importantes no movimento de abrir a boca, no suporte do hióide e da laringe, e a glândula não é envolvida no processo.

Não podemos esquecer a hemorragia, algumas vezes mortais, que pode ocorrer nos casos de erosão de vasos calibrosos pelo processo infeccioso. Se o processo for bilateral se faz outra incisão com o mesmo procedimento contralateral. Completada a liberação utilizamos drenos calibrosos ou tamponamentos com gaze furacinada para comunicar as incisões e permitindo a drenagem da secreção purulenta, não deixando que o espaço se obstrua voltando a aumentar a tensão, deve ser mobilizado diariamente e retirado quando cessar a secreção e regredir o edema.

COMPLICAÇÕES

Como complicaões poderíamos citar: Asfixia, mediastinite, meningite, septicemia e pneumonia 5.

CONCLUSÃO

1. É importante o diagnóstico preciso e precoce.

2. É indispensável medidas suportativas gerais porque são pacientes normalmente em péssimo estado geral com várias complicações sistêmicas.

3. É necessário a intervenção cirúrgica muitas vezes de imediato com a finalidade de descomprimir a pressão existente num espaço fechado, apesar de muitos autores acharem que apenas a cobertura antibiótica e a permeabilidade de uma via aérea podem tornar desnecessária a cirurgia. Deve se preferir a anestesia local pelo alto risco anestésico que esses pacientes freqüentemente apresentam. Quando se optar pela anestesia geral esta deve ser executada através de uma cânula de traqueostomia evitando desse modo a entubação endotraqueal que além de ser impossível tecnicamente pelas alterações anatõmicas e funcionais locais, há o perigo de espasmo da glote pelo edema acentuado dessa região.

4. E não como medida alternativa ou substitutiva mas sim coadjuvante a antibioticoterapia é obrigatória, orientada inicialmente contra estafilococo aureus, gram negativos, e anaeróbios pelo menos até que se obtenha dados mais objetivos com respeito ao estudo bacteriológico.

SUMMARY

The autorses present two cases of Ludwig's angina, including one that died. They stress the need for precise and rapid dyagnosis and agressive treatment.

That should include traqueostomy and drainage.

BIBLIOGRAFIA

1. TSCHIASSNY, K. Ludwig's angina: A surgical approach based on anatomical and pathological criteria. Ann. Otol., 56 (4):937-51, Dec. 1947.

2. MEYERS, B. Ludwig's angina. Am. J Med., 53: 257-60, Aug. 72.

3. GROSS, S. Ludwig angina in clildhood. Amer. J. Med., 131 (3): 291-293, March 77.

4: SELMO, D. et al. Ludwig's angina. Oral Surgery, 35 (6): 769-76, Jun. 73.

5. HEIDKE, T. Successful treatment of Ludwig's angina. Dental Sev, 56 (4): 97-101, Sep. 76.

6. GEISELER, P. et al. Isolations of anaerobes in Ludwig's angina J. Oral Surgery, 37: 60 - 64, Jan. 79.

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* Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Curitiba, disciplina de O.R.L. do Departamento de Cirurgia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná.

** Professores colaboradores de ensino da disciplina de O.R.L. da U.F.P. **" Médico residente da disciplina de O.R.L. da U.F.P.