O complexo vasculonervoso encontrado na fossa pterigopalatina é muito importante, pois se distribui às regiões maxilares, bucal, nasa, faringeia e encefálica. Para qualquer procedimento em traumatologia bucomaxilofacial, neurectomias, contenção das epistaxis e na anestesia do V2, no interior daquela fossa, deve-se ter profundo conhecimento da sua anatomia. Com o objetivo de realizar um estudo sistemático do conteúdo da fossa pterigopalatina, propomos inicialmente estudar a distribuição do componente nervoso maxilar no seu interior.

Dentre as descrições clássicas QUAIN (1909), observa que o nervo alveolar superior nasce do tronco maxilar depois que este penetra na ranhura infraorbitária, mas antes desta transformar-se em canal; imediatamente se divide em dois ramos, freqüentemente de origens separadas, distribuindo-se à gengiva, parte adjacente da mucosa da bochecha, canais dentários posteriores e mucosa do seio maxilar. O nervo alveolar médio começa na porção mais alta do canal infra-orbital, seguindo para baixo e anteriormente, num canal especial na parede externa do seio maxilar, em direção aos dentes bicuspídeos.

Os nervos dentários ou alveolares posteriores são 2 ou 3, nascidos de tronco comum, pouco antes de o nervo maxilar penetrar no sulco infra-orbital. Caminham para baixo e para frente, sobre a tuberosidade do maxilar, emitindo ramos gengivais que caminham lateralmente. Quanto ao nervo dentário médio, inconstante, nasce do nervo maxilar, em geral pouco antes de o sulco infra-orbital transformar-se em canal, e penetra imediatamente no osso; na parede externa do seio maxilar segue em direção à raiz do primeiro premolar superior (HOVELACQUE, 1927). Em 50 observações FITZGERALD (1956), encontrou o nervo alveolar superior médio em 43, originando-se do tronco maxilar ou após à entrada do sulco infra-orbital; as ocorrências foram agrupadas em cinco tipos, admitindo também que existem comunicações entre esse nervo e os nervos alveolares superiores posterior e anterior. TESTUT Et LATARJET (1959), observam que os nervos dentários superiores posteriores, em número de dois ou três, separam-se do tronco maxilar quando ele se introduz no canal sub-orbitário.

SICHER Et TANDLER (1960), afirmam que os ramos infra-orbitário e pterigopalatino seriam terminais do tronco maxilar e que o nervo alveolar superior posterior teria origem do nervo infra-orbitário, do qual também sairia o nervo zigomático ou orbitário, em direção à órbita. Para ROUVIÈRE (1961), os ramos dentários posteriores, em número de dois ou três, separam-se do tronco maxilar pouco antes de sua entrada na cavidade orbitário. Quanto ao nervo alveolar superior médio, nasceria à altura da extremidade posterior do conduto infra-orbitário. ORTS-LLORCA (1960), refere-se ao ramo alveolar superior como colateral do nervo infra-orbitário, assim como os nervos alveolar superior médio e anterior, e que todos eles se anastomosam posteriormente, formando o plexo alveolar maxilar, de onde partiriam os ramos dentários.

Os nervos alveolares superiores posteriores nascem do nervo maxilar pouco antes dele penetrar no sulco infra-orbital, apresentando-se em número de dois ou três, em trajetos oblíquos e para anterior, formando o plexo dentário superior (CHIARUGI, 1965).

Os nervos dentários posteriores, em número de dois ou três filetes muito delgados, nascem do nervo maxilar antes de sua entrada no canal infra-orbital; o nervo dentário médio não é constante e se origina de ponto variável do trajeto infra-orbital, em geral na área de transição entre o canal e conduto infra-orbital (APRILE et al., 1971).

Em todos os casos examinados PACINI Er GREMIGNI (1975), verificaram que do nervo maxilar destacavam-se três ou quatro ramos delgados, para baixo e para dentro, penetrando no gânglio esfenopalatino; que dois ou três ramos originavam-se do tronco maxilar próximo à margem posterior da superfície infraorbitária do osso maxilar, caminhando para baixo em direção à tuberosidade maxilar e penetrando nos forames aí existentes, sendo denominados nervos alveolares superiores posteriores; descrevem um ramo que pode se originar pouco antes do início do canal infra-orbitário, portanto, do tronco maxilar ou do nervo infra-orbital, poucos milímetros após o início do canal, denominando-o nervo alveolar superior médio.

ADATIA et al. (1976), observaram que, além do nervo alveolar superior posterior, também o médio pode se originar na porção pré-orbital do nervo maxilar, referindo-se ainda à existência de anastomose entre ramos, originando-se o
plexo dentário superior. GRAY (1977), descreve os nervos alveolares superiores posteriores originando-se do tronco maxilar antes de sua entrada no sulco infraorbital, podendo apresentar-se em dois ramos ou como tronco único, e o nervo alveolar superior médio originado na porção mais posterior do canal infra-orbital.

MATERIAL E MÉTODO

Foram utilizadas 20 hemi-cabeças de indivíduos brasileiros, brancos e não brancos, adultos, do sexo masculino, fixadas em formol a 10% e submetidas à mesodissecção ao microscópio OPMI-1 ZEISS. O acesso à fossa pterigopalatina foi realizada pela via endonasal, com a retirada da mucosa da parede lateral da cavidade nasal e exposição do forame esfenopalatino e de toda parte óssea correspondente às paredes mediais da fossa e do seio maxilar, que constituem a parede óssea lateral da cavidade nasal. Efetuou-se a ressecção desta parede, expondo-se a fossa pterigopalatina e o seio maxilar. A abertura da fossa completou-se com a retirada da parede posterior do seio maxilar (anterior da fossa), evidenciando-se o periósteo que envolve o seu conteúdo pela porção médiolateral. Após a retirada deste, procedeu-se à dissecção, identificação e descrição dos elementos nervosos nela contidos. Realizaram-se a documentação fotográfica da seqüência da dissecção, com o registro e tabelamento dos dados, enumeração, distribuição e identificação dos ramos do nervo maxilar no interior da fossa.

RESULTADOS

O nervo maxilar, segunda divisão do quinto par craniano, alcança a fossa pterigopalatina através do canal redondo, dispondo-se inicialmente no sentido inferomedial e a seguir, horizontal e lateralmente, até próximo à entrada do canal infra-orbital, onde se curva bruscamente para medial e superiormente, penetrando no respectivo canal. No interior da fossa o nervo maxilar emite inúmeros ramos que se distribuem nas mais variadas direções, desde a sua penetração na fossa até transformar-se em nervo infra-orbital, no interior do canal homónimo. Com base na literatura consultada esses ramos puderam ser identificados como: orbitais, ganglionares, palatinos, antrais, alveolares superiores posteriores e médios, que passamos a descrever sucintamente.

Ramos Orbitários - muito delgados, originaram-se do lado súpero-lateral do tronco maxilar, próximos à abertura do canal redondo na fossa, dirigindo-se para o assoalho da órbita, com disposição obliqua póstero-anterior, anastomosandose com o ramo zigomático e, em alguns casos, com trajeto vertical (Figs. 1, 4 e 5).

Ramos Ganglionares - logo à sua entrada na fossa, o tronco maxilar emite um conjunto de fibras que agrupam em feixe, deixando-o por medial e dirigindose para baixo, em direção ao gânglio pterigopalatino, alcançando-o por lateral. Esse feixe nervoso apresentou-se em geral muito curto e de difícil individualização das estruturas conjuntivas envolventes. Foram observadas fibras que o abandonavam, em seu trajeto para o gânglio, descendo ao palato diretamente (Figs. 1 e 5) ou anastomosando-se com outras provindas do tronco maxilar ou do próprio gânglio.

Ramos Palatinos - por anterior e muito próximas ao local de emergência do feixe ganglionar, observaram-se fibras delgadas que inicialmente o acompanharam, mas logo o abandonaram e, passando justapostas à face anterior do gânglio, seguiram em direção ao palato, junto às fibras palatinas de origem ganglionar. Por outro lado, fibras ainda mais anteriores a essas deixavam o tronco maxilar em direção inferior, unindo-se ao conjunto palatino de origem ganglionar a diferentes alturas (Figs. 1 e 5). Em seu caminho descendente, em 1 caso (5,00%), essas fibras anastomosaram-se às fibras do gânglio e, juntas formaram uma rede nervosa, envolvendo a artéria maxilar e seus ramos (Figs. 3 e 4).

Ramos Antrais - originados quer do tronco maxilar, do feixe ganglionar ou do próprio gânglio, dirigem-se à face externa da tuberosidade maxilar e nela penetram para, através de canais ósseos, distribuir-se à parede posterior do seio maxilar. Apresentaram-se com trajetos independentes desde às suas origens (Figs. 1, 4 e 5) ou se anastomosaram, formando verdadeira rede ao redor da artéria maxilar (Figs. 1, 3 e 4) ou, ainda, concentrando-se num ponto, como se fora um gânglio, redistribuindo-se em seguida (Fig. 2).

Ramos Alveolares Superiores Posteriores - próximo à sua entrada no sulco ou canal infra-orbitàrio, o tronco maxilar emite seus ramos alveolares superiores posteriores, em número variável de 1 a 5, com trajetos descendentes, para anterior e lateral alcançando a tuberosidade do maxilar com ramos independentes (figs. 2, 4 e 5) ou anastomosando-se, em seu trajeto, com os ramos antrais, ganglionares ou com ramos palatinos diretos do tronco maxilar, apresentando-se neste caso como prolongamentos da rede nervosa envolvente da artéria maxilar (Figs. 1 e 4). Foram observados ramos alveolares superiores posteriores que, descendo, penetram logo em seguida na tuberosidade do maxilar através de canais ósseos e outros de trajeto lateral, contornando-a em direção anterolateral, como verdadeiros ramos bucinatórios (gengivais).

Ramos Alveolares Superiores Médios - ainda mais próximos à entrada do sulco infra-orbital, observaram-se fibras deixando lateralmente o tronco maxilar, para entrar imediatamente em forames na tuberosidade maxilar, localizados inferiormente, mas muito próximos ao sulco infra-orbital. Foram encontrados em 3 casos (15.00%), constituídos de 1 a 3 ramos individualizados, descendentes e de trajeto póstero-anterior (Figs. 1 e 3). Esses ramos puderam ser observados por transparência, descendo obliquamente na parede póstero-lateral do seio maxilar, para integrar-se ao plexo dental superior.





DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Os ramos orbitários observados em 5 (25,00%) de nossos casos, apresentaram três direções básicas: póstero-anterior, ântero-posterior e perpendicular ao tronco, partindo da sua face superior. Somente os ramos orbitários pósteroanteriores são descritos na literatura por nós consultada, como nervos zigomáticos por MORRIS (1953), PACINI Et GREMIGNI (1975) e GRAY (1977), e orbitário, por TESTUT Et LATARJET (1959), ORTS-LLORCA (1960) e APRILE et al. (1971). Os ramos póstero-anteriores representam a metade dos orbitários por nós encontrados.

Também foram observados ramos com trajeto perpendicular à face superior do tronco maxilar e que não foram descritos por nenhum autor consultado.

Quantos aos ramos ganglionares, muito complexos, exigiriam uma análise histológica para se verificar sua origem ganglionar ou não, através da existência de sinápses a esse nível. Observamos esses ramos partindo da primeira porção do tronco maxilar, logo à sua penetração na fossa, semelhante ao descrito por APRILE et al. (1971). Esses ramos não são citados por QUAIN (1909), HOVELACQUE (1927), FITZGERALD (1956) e ADATIA et al. (1976). MORRIS (1953), TESTUT Et LATARJET (1959) E PACINI Et GREMIGNI (1975) denominaram de esfenopalatinos aos ramos comunicantes do tronco para o gânglio, cuja descrição desde a sua origem até á chegada ao gânglio assemelha-se à nossa. SICHER Et TANDLER (1960) descreveram-nos como ramos terminais do n. maxilar e os denominaram de pterigopalatirws. CHIARUGI (1965), também os descreveu como esfenopalatinos, mas situados lateralmente ao gânglio. ORTSLLORCA (1960), ROUVIÈRE (1961) e GRAY (1977), não se referem ás fibras ganglionares.

Nenhum autor descreveu os ramos antrais encontrados em 12 (60,00%) de nossos casos e apresentando diversas origens: do maxilar (16,60%), do feixe ganglionar (25,00%), do gânglio (37,50%), do plexo (12,50%), de sinápses entre fibras do gânglio e do feixe ganglionar (4,10%).

Os ramos alveolares superiores receberam as mais variadas descrições, quanto ao número de ramos e local de origem. HOVELACQUE (1927), ROUVIÈRE (1961), CHIARUGI (1965), APRILE et al. (1971), PACINI Et GREMIGNI (1975), ADATIA et al. (1976) e GRAY (1977), descrevem-nos partindo da segunda ou terceira porção do tronco maxilar, dentro da fossa, o que foi confirmado por nós. QUAIN (1909) e ORTS-LLORCA (1960), acentuam que o nervo alveolar superior posterior origina-se fora da fossa, no sulco infra-orbital. TESTUT Et LATARJET (1959) e SICHER Et TANDLER (1960) descrevem-nos originados no canal infra-orbital.

FITZGERALD (1960), ORTS-LLORCA (1960), SICHER Et TANDLER (1960), GARDNER et al. (1967), PACINI Et GREMIGNI (1975), ADATIA et al. (1976) consideraram o nervo alveolar superior posterior um único ramo direto do tronco maxilar. QUAIN (1909) descreve o nervo alveolar superior posterior como um ramo que, depois de um certo trajeto, ramifica-se em outros dois. HOVELACQUE (1927) descreve um único ramo que logo após seu nascimento, divide-se em outros três. QUAIN (1909) considera dois nervos alveolares superiores posteriores diretos do tronco. TESTUT Et LATARJET (1959), ROUVIÈRE (1961), CHIARUGI (1965) e APRILE et al. (1971) descrevem de dois a três nervos alveolares superiores posteriores.

Observamos esses nervos em número variável de 1 a 5, provindos diretamente ou de ramificações de um ou mais ramos do tronco, podendo ocorrer como ramos diretos do tronco.

Nenhum dos autores acima descreveu um 4° ou 5° ramos alveolares superiores por nós evidenciados em 7 (35,00%), dos casos.

HOVELACQUE (1927), ORTS-LLORCA (1960), APRILE et al. (1971), PACINI £t GREMIGNI (1975) e GRAY (1977), descrevem o ramo alveolar superior médio fora da fossa, originado do sulco ou do próprio canal infra-orbital. FITZGERALD (1956), considera que o nervo alveolar superior médio pode ter duas origens, isto é, dentro e fora da fossa. ROUVIÈRE (1961), descreve este nervo originado do tronco maxilar à sua entrada no sulco
infra-orbital.

Todos esses autores referem-se apenas a um ramo alveolar superior médio. Observamos ramos de origem muito próxima ao sulco ou no início do canal infraorbital em 13 (65,00%) dos casos.

SUMMARY

The nervoss complex of the pterygopalatine fossa was studied by the authors through microdissections of twenty hemi-heads by endonasal and transmaxillary accesses.

In this initial search was mede a sistematic study of the maxillary nerve and its ramification into the pterygopalatine fossa, since the emergêncy throughout the round forame until it reachs the infra-orbital canal.

Great ramification was observed, with radiate distribution of the branches and intenses anastomosis.

Several branches can be observed, as the orbitais, ganglionars, palatines, antrais, superior posterior alveolar and superior middle alveolar.

BIBLIOGRAFIA

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* Professor Livre-Docente, Chefe do Departamento deMorfologia e Responsável pela Disciplina,de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo.

** Academica do 8° semestre do Curso de Odontologia da Faculdade de OdonBolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo.