INTRODUÇÃO

Como advento da cirurgia endoscópica, possibilitou-se um grande avanço nas técnicas endonasais de desobstrução das vias lacrimais.

A abordagem externa descrita por Toti em 190412 é a técnica mais conhecida e desenvolvida atualmente pelos oftalmologistas.

A abordagem endonasal foi proposta por Caldwell (1893)1 e desenvolvido por West (1910)8.

O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas endonasais (Rouviere e colaboradores, 1981, Kennedy, 1985, Mc Donogh, 1992, El Khoury and Rouvier,1992)3 melhorou o conhecimento anatômico sino-órbitonasal, apresentando-se a dacriocistorrinostomia endonasal como a alternativa de escolha nos casos de obstrução do ducto lácrimonasal por evitar cicatrizes externas na face.

O objetivo deste estudo é apresentar a nossa experiência com dacriocistorrinostomia endonasal endoscópica, expondo os resultados obtidos através da utilização desta técnica.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 18 pacientes com diagnóstico de obstrução do ducto lácrimonasal, que foram submetidos a dacriocistorrinostomia via endoscópica num período de dois anos, de março de 1998 a março de 2000.

Houve predomínio de pacientes do sexo feminino em relação ao masculino (13:5) com idades entre 3 e 69 anos, com média de 41,5 anos.

As etiologias das dacriocistites são demonstradas na Tabela 1; e o quadro clínico, na Tabela 2.

Todos os pacientes foram avaliados com endoscopia nasal, dacriocistografia e tomografia computadorizada dos seios paranasais.

O procedimento cirúrgico foi realizado com endoscópio rígido 4 mm de 0 graus, identificando o saco lacrimal por transiluminação após canalização com fibra óptica flexível tamanho padrão 20, pelo canalículo lacrimal inferior. Realizou-se então uma incisão da mucosa nasal levantando um flap pediculado posteriormente, expondo o osso que recobre o saco lacrimal, que é brocado ou retirado com laser, seguindose a remoção,do fap mucoso. Realizou-se controle de hemostasia, aspiração do sangue e de secreções e irrigação do ducto. Rotineiramente, coloca-se uma sonda de silicone (Crawford) pelos canalículos lacrimais superior e inferior, fixada na mucosa do septo nasal com fio Nylon 5-0. Usualmente, o tubo é retirado em. 4 a 8 semanas após o ato cirúrgico.

Os pacientes que precisaram de outro procedimento além da dacriocistorrinostomia estão descritos na Tabela 3.

Como medicação pós-operatória, foi prescrito colírio de corticóide ocular durante 10 dias, spray de corticóide nasal durante o primeiro mês e lavagem nasal com soro fisiológico durante seis meses.






RESULTADOS

Os pacientes foram acompanhados durante um ano, sempre com controle endoscópico no primeiro mês, tendo-se o cuidado com a remoção de crostas ou sinéquias intranasais.

Houve uma melhora dos sintomas em 17 pacientes (94,4% dos casos), sendo que um (5,6%) apresentou apenas persistência da epífora; porém, menos intensa que no pré-operatório. Não houve complicações intra-operatórias. O tubo de silicone foi retirado no período de 4 a 8 semanas após a cirurgia, dependendo do grau de tolerância de cada paciente.

DISCUSSÃO

O objetivo da dacriocistorrinostomia é desenvolver uma adequada drenagem do fuxo lacrimal intranasal.

As causas da obstrução do ducto lácrimonasal podem, ser infecciosas, pós-cirúrgicas, traumáticas ou idiopáticas. Á avaliação pré-operatória inclui quadro clínico caracterizado por epífora, secreção purulenta, edema do saco lacrimal e dor ocular; exame endoscópico nasal procurando possíveis fatores de insucesso cirúrgico (sinusopatias maxilo-etmoidais, acentuado desvios septais, hiperplasia de corneto médio ou sinéquias na fossa nasal); dacriocistografia (que demonstra o nível da obstrução) e tomografia computadorizada dos seios paranasais (que permite avaliação do estado geral da cavidade nasal e seios paranasais assim como a espessura do osso lacrimal, visando a um melhor planejamento cirúrgico).






A obstrução do ducto lácrimonasal pode ser abordada eficientemente, via externa pelo oftalmologista, ou endonasal, pelo rinologista.

Cada vez mais, vem se prefirindo a técnica endoscópica, pelo menor trauma cirúrgico, ausência de incisões na pele, inexistência de retrações cicatriciais decorrentes da dissecção externa e a preservação dos ligamentos palpebrais e estruturas do canto medial da órbita,conservando, assim, os mecanismos fisiológicos da bomba lacrimal3-10.

A técnica de Toti, em mãos experientes, indica um índice de sucesso de 90%, sendo que os métodos endonasais têm um índice de sucesso de 95%15, correspondendo ao demonstrado em nosso estudo.

A técnica cirúrgica que utilizamos13 baseia-se na remoção do osso que cobre o saco lacrimal, com broca o laser, divergindo de outras quanto à remoção do flap mucoso, pois outros autores preferem preservar este retalho, para formar a fístula com a mucosa do saco lacrimal, pela simples aposição de mucosas6.

A respeito de casos de recidiva, a dacriocistorrinostomia endonasal é tecnicamente mais simples, já que a osteotomia já foi realizada, e a operação consiste em remover apenas a porção obstruída do saco lacrimal.

CONCLUSÕES

O alto índice de sucesso (94,4%) da técnica cirúrgica endoscópica endonasal para dacriocistorrinostomia demonstra que se trata de um procedimento altamente eficaz. O fato da ótima visualização do campo cirúrgico durante todo o procedimento a caracteriza como uma técnica fisiológica, além de evitar a ruptura do ligamento cantal interno e lesão das estruturas do canto interno do olho, assim como a cicatriz antiestética da face, que resultam da técnica externa. Possibilita também procedimentos cirúrgicos combinados, como septoplastia, sinusectomia ou polipectomia, quando for o caso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médico Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médico Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Trabalho apresentado como pôster no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em 18 de outubro de 2000, em Natal/ RN.
Artigo recebido em 7 de março de 2001. Artigo aceito em 16 de abril 2001