INTRODUÇÃO

A obstrução nasal crônica (ONC) é uma queixa clínica freqüente na infância, sendo a hiperplasia adenoideana uma das principais causas. Nesses casos a adenoidectomia é eficaz, traz alívio para os principais sintomas da obstrução, podendo contribuir para a melhora de outras doenças infecciosas adjacentes, como as infecções de ouvido médio e seios paranasais. Na Bélgica, por exemplo, em 1988, foram realizadas 23.638 adenoidectomias; e, em 1989, naquele país, 25.568 casos foram operados numa população de aproximadamente 9,5 milhões de habitantes24.

Diversas são as causas da ONC na infância, e podem estar localizadas dentro das cavidades nasais e/ou no nasofaringe. No primeiro ano de vida, a investigação clínica deve ser dirigida para a estenose e atresia coanal. Outras causas, como edema de mucosa, cistos e tumores, também devem ser lembradas. Butugan e colaboradores (1999)3, em estudo de tumores nasais na infância, com idade entre um e 12 anos, por um período de 15 anos, no Hospital de Clínicas da USP, relacionaram 23 pacientes com uma incidência de 6/1 no sexo masculino. Noventa e um por cento desses pacientes apresentavam ONC, e o nasoangiofibroma juvenil foi diagnosticado em 60,7% dos casos.

A hiperplasia adenoideana e a rinite hipertrófica são as causas mais comuns de ONC na infância. O aumento do tecido adenoideano ocorre mais comumente entre as idades de três a sete anos. A involução fisiológica usualmente começa após os seis anos de idade continuando até a adolescência. Embora infreqüente, pode ocorrer na idade adulta, como por exemplo os 35 casos de aumento de adenóide em indivíduos com idade compreendida dos 20 a 42 anos descritos por Kamel e colaboradores, em 1996.

O aumento da adenóide pode determinar um bloqueio parcial ou total das coanas; e, classicamente, os sinais considerados indicativos de obstrução nasal por hiperplasia das adenóides são: respiração bucal, fala com hiponasalidade e roncos 1,1s,2o. A história de rinorréia persistente, gota pós-nasal e tosse crônica, são comuns, mas não específicas, para hiperplasia adenoideana; e podem ocorrer também nos casos de adenoidite crônica, rinite alérgica e rinossinusite crônica2. O fáscies adenoideano é caracterizado pela postura de boca aberta, face alongada e mordida anterior aberta, geralmente conseqüentes à obstrução das vias respiratórias superiores, particularmente por hiperplasia das adenóides10.

Além disso, diversos autores têm encontrado relação entre adenóide e otite média, com efusão e otite média recorrente e as moléstias nasossinusais5, 13 ,21, 23.

As alterações do crescimento facial, que ocorrem em função da ONC, manifestam-se com uma série importante de sinais clínicos. Há comprometimento dos padrões de crescimento do esqueleto ósseo facial, dos arcos dentais (má-oclusão), da função crânio mandibular e da forma do pálato (pálato em ogiva).

Portanto, é necessário que o diagnóstico seja firmado com exatidão, mesmo nos pacientes em que não haja uma forte suspeita clínica e radiológica, evitando outros métodos terapêuticos insatisfatórios.

Métodos de investigação da ONC na infância

Em 1842, Macleod Yearsly realizou a primeira adenoidectomia, que mais tarde foi descrita com detalhes por Wilhelm Meyer, em 18681. Provavelmente, desde essa época tem-se pesquisado pelos métodos de investigação que seriam os mais fidedignos para o diagnóstico das causas da ONC da criança. O exame da rinofaringe com o toque digital, bem como o uso do espelho através da cavidade bucal para avaliação rinoscópica posterior, foram abandonados por serem traumáticos e de difícil realização em crianças6.

O exame radiológico é ainda bastante solicitado e a visualização da rinofaringe é obtida com incidência lateral da face no momento da realização do exame; a criança deve estar com a boca fechada e na fase de inspiração. Alguns estudos que foram desenvolvidos ao longo dos anos têm demonstrado que toda criança acima de seis meses de idade, apresenta tecido adenoideano visível à radiologia; e consideram que o Rx é um método aceito para avaliação do tamanho da adenóide e do espaço aéreo do rinofaringe7, 8, 12, 14, 16, 17.

Wormald e Prescott (1991) concluíram que o método radiológico de Cohen e Konak7 é o que apresenta melhor correlação para com os achados da avaliação endoscópica25, para avaliação do espaço aéreo do rinofaringe.

A tomografia computadorizada e ressonância magnética não são utilizadas de rotina para o diagnóstico da obstrução nasal crônica da criança.

A rinomanometria computadorizada e a rinometria acústica são testes objetivos que também podem auxiliar o profissional na indicação cirúrgica da hipertrofia adenoideana e/ou amigdaliana. Em relação à rinomanometria computadorizada, o principal problema está na limitação do exame na criança, que com freqüência rejeita a colocação da máscara na face, não permitindo, por vezes, a sua realização A rinometria acústica desponta como um exame rápido e simples de se realizar na criança, em qualquer faixa etária, pois requer mínima cooperação do paciente e não é invasivo. Atualmente, adaptadores especiais para narinas pequenas (mesmo em bebes) têm sido utilizados com sucesso. Apesar dessas facilidades, e parecerem promissores, os poucos trabalhos existentes na literatura ainda mostram resultados inconclusivos e controversos.

A nasofibroscopia, por sua vez, permite a observação de áreas endonasais críticas e inacessíveis pela rinoscopia tradicional. A primeira endoscopia nasossinusal foi praticada com sucesso pela primeira vez em 1901, por Hirschmann usando um citoscópio Nitze25. Em 1971, com o desenvolvimento dos telescópios Hopkins com sistema óptico formado por lentes cilíndricas e providos com iluminação coaxil por fibra óptica - luz fria - a qualidade da imagem endoscópica melhorou consideravelmente. A iluminação é mais intensa; o ângulo de visão, maior; e a distância focal é acomodada ao infinito, com ausência de distorção de imagem. Com o desenvolvimento de fibras ópticas flexíveis, com ótimas qualidades (nasofibroscópio), tem sido possível realizar um exame que permite a observação direta e segura da rinofaringe, importante para a seleção de crianças com indicação de adenoidectomia4.

Esse trabalho teve como objetivos:

a) Avaliar clinicamente crianças com obstrução nasal crônica e exame radiológico do cavum normal.

b) Demonstrar, através dos achados da nasofibroscopia, que a hiperplasia adenoideana pode ser causa de obstrução nasal crônica, em crianças com Rx de cavum normal.

MATERIAL E MÉTODO

Pacientes

A amostra foi constituída por 60 crianças portadoras de ONC, com faixa de idade compreendida entre quatro e 12 anos, durante o período de agosto de 1996 a maio de 1999, provenientes do Ambulatório de Rinossinusologia do HCFM-RP/ SP e Hospital São Paulo, em Cianorte/ PR.

Avaliação radiológica

Todos os pacientes foram submetidos ao Rx simples de cavum. Foram colocados na posição ereta, a uma distância de 180 cm do tubo, exposto a 100 Kv e 50 mA, num período variável de 0,4 a 0,6 segundos, dependendo da idade da criança.





Realizou-se também o estudo radiográfico para avaliar o tamanho da adenóide em relação à nasofaringe. Foi usado o método de Cohen e Konak (1984)7. Os pacientes que apresentaram exame radiológico normal foram submetidos à nasofibroscopia no mesmo dia (Figura 1).

Avaliação nasofibroscópica

Foram usados dois tipos de nasofibroscópios: a) Nasofibroscópio flexível - Fujinon, 2,7 mm, associado a microcâmera Toshiba e fonte de luz Pentax LX 3000.

b) Nasofibroscópio rígido - Hopkins (Karl Storz - Germany), de 30°, associado a microcâmera telecon-C NTSC e fonte de luz Endolux (H. Strattner), fonte halogenada de 250 W. Monitor vídeo Panasonic de 1421.

Todos os exames foram gravados em vídeo, possibilitando reavaliar e classificar o grau de obstrução nasal da adenóide.

Realização dos exames

As crianças foram acomodadas na sala do exame com a presença de seus pais. Em posição sentada, foi aplicada em cada fossa nasal uma mecha de algodão embebido com xilocaína spray a 10% e efedrina a 1% por um período de 10 a 15 minutos. Foram usados os meatos inferiores e médios como vias de acesso, para obter as imagens do espaço nasal posterior e rinofaringes (Figura 2).

Medidas do tamanho da adenóide

O parâmetro utilizado para classificação do tamanho da adenóide, pela nasofibroscopia, foi a distância entre o vômer e o tecido adenoideano, classificando-a em três grupos23:





a) Adenóide pequena: distância > 1 cm - obstrução menor que 40%.

b) Adenóide moderada: distância entre 0,5 e 1 cm - obstrução entre 40% e 60%.

c) Adenóide grande: distância < 0,5 cm - obstrução maior que 60%.

RESULTADOS

A idade das 60 crianças variou entre quatro e 12 anos (média de 8,4 anos), sendo 33 do sexo masculino; e 27, do sexo feminino.

O Gráfico 1 apresenta a distribuição do tamanho das adenóides obtidas pelas nasofibroscopias: 28% (17 casos) das adenóides, consideradas grandes (Figura 3); 40% (24 casos), de tamanho moderado; e 32% (19 casos), pequenas.

O Gráfico 2 apresenta os sintomas predominantes obtidos da anamnese dos pacientes estudados. Observa-se que 83,3% (n = 50) do grupo tinham no ronco sua queixa mais freqüente.

O Gráfico 3 apresenta a distribuição do tamanho das adenóides segundo os diferentes grupos etários estudados. No grupo etário dos quatro aos sete anos predominaram as adenóides de tamanho moderado. Dos 10 aos 12 anos não se percebeu alterações significativas nos tamanhos das adenóides. As adenóides consideradas de tamanho pequeno foram mais freqüentes até os nove anos de idade. No estudo apresentado predominaram as adenóides de tamanho moderado.





O exame endoscópico revelou ainda oito casos de hipertrofia importante de cauda de cornetos inferiores (13,3%) e quatro casos de desvios septal posterior (6,6%), não visualizados ao exame radiológico, associados às adenóides de tamanho moderado.

DISCUSSÃO

A adenóide é um órgão situado em posição anatômica crítica no teto da nasofaringe, e apresenta importante papel nas doenças do trato respiratório superior na infância. A hiperplasia da adenóide é considerada fator causal para otite média com efusão, obstrução nasal, roncos, rinossinusites, apnéia do sono e distúrbios no desenvolvimento facial na criança 24.

A adenoidectomia é uma das mais freqüentes cirurgias realizadas na criança, sendo altamente eficaz quando bem indicada. Wang e colaboradores (1995)24 citam que adenoidectomia melhora a obstrução nasalem 77,2% das crianças com hiperplasia de adenóide, e o ronco é suprimido em 89% após a cirurgia. Apesar do consenso existente sobre os benefícios, muito se discute a respeito do seu diagnóstico. Uma exata avaliação do tamanho da adenóide e sua relação com o espaço nasal posterior e com outras estruturas que possam também contribuir para a obstrução nasal crônica (como a cauda dos cornetos nasais inferiores, desvios do septo nasal) são difíceis de serem obtidas clinicamente.

Vários exames complementares são realizados há anos para o diagnóstico da hiperplasia da adenóide, incluindo sombra do tecido adenoideano no Rx lateral do cavum observado por Mignon em 189818. Entre outros mais atuais, que estão sendo considerados muito úteis, está a rinometria acústica. Porém, nenhum deles fornece a imagem visual direta da adenóide, permitindo avaliar seu tamanho, forma e a relação com as demais estruturas nasais e do nasofaringe, como a obtida pela nasofibroscopia.

A amígdala faríngea aumentada é uma estrutura globular, tridimensional, que a partir da parede posterior e o teto da nasofaringe avança no sentido das coarias, levando à sua obstrução parcial ou total. Esse conceito diverge da interpretação radiológica, realizada a partir de uma situação estática9.

Cohen e colaboradores (1992)8 publicaram trabalho correlacionando o Rx lateral do cavum e o tamanho da adenóide. Concluíram quê o estudo radiológico é exame adequado na avaliação pré-operatória da criança considerada para fazer adenoidectomia. Entretanto, reconhecem as limitações inerentes desse exame, encontrando fraca correlação (coef. Pearson: 0,34) entre o Rx e as observações operatórias.

Wang e colaboradores (1997)23 conseguiram correlacionar a existência de hipertrofia de adenóide ao Rx lateral do cavum, em 88% dos casos, quando submetidos à endoscopia nasal. Em 26%, entretanto, o exame radiológico falhou para confirmar a hipertrofia do tecido adenoideano, quando comparado à endoscopia.

As falhas ocorridas no estudo radiológico são determinadas por diversos fatores:

o Rx é limitado ao fornecer somente informações bidimensionais da nasofaringe, a qual é uma estrutura anatômica tridimensional4;

o um pequeno movimento de rotação da cabeça da criança, no momento do exame radiológico, pode gerar importantes mudanças nas distâncias entre as estruturas envolvidas no estudo para a definição do grau de obstrução;

o exames radiográficos contrastados da nasofaringe demonstraram claramente que a nasofaringe é estrutura dinâmica com propriedades contráteis8; o palato mole move-se durante as fases da respiração, deglutição e com a boca aberta; nessas circunstâncias, o palato, ao elevar-se, pode induzir a uma falsa impressão de obstrução;

o particularmente com a criança chorando, a parede retrofaríngea irá fazer uma saliência anterior, produzindo alargamento momentâneo do tecido mole da nasofaringe, o qual novamente causa redução no espaço aéreo palatal; quando em situações especiais, como adenóide recorrente ou presença de variações anatômicas, a adenóide em posição na porção superior do nasofaringe, freqüentemente, pode projetar-se para dentro das coarias. O Rx lateral mostrará ausência de obstrução no espaço do rinofaringe, podendo se confundir esta "adenóide coanal" com a imagem da cauda dos cornetos inferiores26. Pearl e Manoukian (1994)22, em um grupo de 330 adenoidectomias, encontraram 31 pacientes (9,4%) com tecido adenoideano estendendo-se da nasofaringe para dentro das coarias e cavidades nasais posteriores (adenóide coanal).

A escolha do método preconizado por Cohen e Konak (1984)', usado neste trabalho, relaciona o tamanho da nasofaringe e a adenóide. É um método simples, desprovido de cálculos complicados e medidas que requerem uma ótima qualidade e padrão de radiografia. Dessa forma, mostra-se como um método de uso rápido e seguro, viabilizando a interpretação dos exames radiológicos usados com finalidades científicas.

A adenóide parece aumentar mais rapidamente entre os três e cinco anos de idade, podendo explicar a facilidade na realização do exame nasofibroscópio, conforme descrito na literatura e confirmados nesta pesquisa5, 25. A faixa etária mínima foi de quatro anos, facilitando detalhar-se as etapas do exame e obtendo-se a confiança e cooperação das crianças. Deve se considerar, ainda, que estes pacientes já haviam sido investigados através do Rx do cavum, em alguns casos há mais de um ano, sem mostrarem adenóide obstrutiva. Estudando 667 crianças por nasofibroscopia flexível, com idades compreendidas entre dois e sete anos, Wang e colaboradores, 199723 encontraram adenóides de tamanho grande em 45,5%; moderada em 23,2%; e pequena, em 31,2%. No entanto, usaram como critérios para seleção desses pacientes apenas o quadro clínico (obstrução nasal crônica e roncos). Essa condição dificulta a comparação com os resultados encontrados no presente estudo, que requerem, além da sintomatologia, o Rx de cavum normal.

Endo e colaboradores (1997)11 avaliaram 55 crianças com idade entre uma semana a dois anos de idade apresentando obstrução nasal sem resposta ao tratamento clínico. Todas foram submetidas ao exame de nasofibroscopia sob anestesia geral, e uma das limitações apontadas foi a baixa idade dos pacientes. A diferença entre as faixas etárias dos pacientes examinados também não nos permitiu fazer considerações a respeito dos resultados encontrados. Esses autores apresentaram como principais causas da obstrução o edema importante de mucosa nasal (34,5%) e tecido adenoideano bloqueando coanas (16%). As demais causas foram atresia de coarias, estenose coanal, cisto de ducto nasolacrimal, desvio septal e hipertrofia de cornetos.

Chami (1998)6, em seu estudo de avaliação nasofibroscópica e radiológica de pacientes com hiperplasia da amígdala faríngea, usando a relação adenóide/nasofaringe descrita por Fujioka em 1979'2, verificou também em seus resultados que os roncos noturnos foram o sintoma principal em sua amostra (100%). A respiração bucal esteve presente em 65,2%.

Os achados encontrados neste estudo, com auxílio da nasofibroscopia, evidenciaram que aproximadamente 2/3 dos casos apresentavam hiperplasia adenoideana como a principal causa da obstrução nasal. Isto permitiu obter um critério objetivo da avaliação do tamanho da adenóide e o grau de obstrução da nasofaringe, indicando o tratamento cirúrgico como o mais adequado na maioria dos casos.

CONCLUSÕES

1 - A investigação diagnóstica da obstrução nasal crônica na criança pode ser inicialmente dirigida pelos dados clínicos e radiológicos.

2 - Pacientes em que os dados clínicos apontam para obstrução nasal crônica, e o Rx de cavum torna-se insuficiente para confirmar a causa desta obstrução, a nasofaringoscopia se impõe como fundamental para elucidar o diagnóstico, conduzindo com segurança ao tratamento cirúrgico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRODSKY, L. - Modern Assessment of Tonsils and Adenoids. Pediatrics Clinics of North America. 36 (6):1551-1569, 1989.
2. BRODSKY, L. & KOCH, J. R. - Anatomic Correlates of Normal and Diseased Adenoids in Children. Laryngoscope. 102: 1268-1274, 1992.
3. BUTUGAN, O.; CAHALI, B. M.; MURAKAMI, M. S.; IKINO, C. M. Y.;D'ANTONIO, W. E. P. A.; MEDEIROS, I. R. T. M.; SANTORO, P. P.; VOGELS, R. L.; SENNES, L. U. - Tumores nasais na Infância. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 65: 20-24, 1999.
4. CASTRO JR., N. P.; TACIRO, E. K.; TANAKA, C. - Endoscopia Nasossinusal. Acta Awho. Vol. XII, (1): 3-7, 1993.
5. CAUWENBERG, P. B. van; BELUSSI, L.; MAW, A. R.; PARADISE, J. L.; SOLOW, B. - The Adenoid as a key factor in upper airway infections. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 32 (suppl.): S71 - S80, 1995.
6. CHAMI, F. A. I. - Avaliação nasofibroscópica e radiológica de pacientes com hiperplasia da amígdala faríngea. Revista Brasileira de Medicina - ORL. 5 (4):118-125, 1998.
7. COHEN, D. & KONAK, S. - The evaluation of radiographs of the nasopharyns. Clin. Otolaryngology. 10: 73-78, 1985.
8. COHEN, L. M.; KOLTAI, P. J.; SCOTT, J. R. - Lateral Cervical Radiographs and Adenoid Size: Do They Correlate? E. N. T. Journal. 71 (12): 638-642, 1992.
9. DEMAIN, J. G. & GETZ, D. W. - Pediatric Adenoidal Hypertrophy and Nasal Airway Obstruction: Reduction with Aqueous Nasal Beclomethasone. Pediatrics. 95 (3): 355-364, 1.995.
10. DEUTSCH, E. S. - Tonsilectomia e Adenoidectomia. Clínicas Pediatricas da América do Norte. 6: 1263-1282, 1996.
11. ENDO, L. H.; SAKANO, E.; MARRA, B. M. - Obstrução Nasal na Infância: Importância do diagnóstico endoscópico. A Folha Médica - Cadernos de ORL. 115 (1): 12, 1997.
12. FUJIOKA, M.; YOUNG, L. W.; GIRDANY, B. R. Radiographic Evuation of Adenoidal Size in Children: Adenoidal Nasopharyngeal Ratio. AJR. 133: 401-404, 1979.
13. HIBBERT, J. - The current status of adenoidectomy: a survey among otolaryngologist. Clinical Otolaryngology. 2: 239-247, 1997.
14. HIBBERT, J.; STELL, P. M.; WRIGHT, A. - Value of physical signs in the diagnosis of enlarged adenoids. Clinical Otolaryngology. 5.- 191- 194, 1980.
15. HIBBERTJ.& ATELL, P.M.- A radiological study of the adenoid in normal children. Clinical Otolaryngology. 4: 321-327, 1979.
16. JEANS, W. D.; FERNANDO, D. C. J.; MAW, A. R. - How should Adenoidal Enlargement be Measured? A Radiological Study Based on Interobserver Agreement, Clin. Radiology. 32: 337-340, 1987.
17. JOHANNESSON, S. - Roentgenologic Investigation of the Nasopharyngeal Tonsil in Children of different Ages. Acta Radiologica Diagnosis. 7- 299-304, 1968.
18. JOHNSON, A. P.; MURRAY, A. J. M.; MARAN, A. G. D. - Erros in the assessment of nasopharyngeal airway by radiography. The Journal of Laryngology and Otology. 97- 1017-1026, 1983.
19. KAMEL, R. H.& ISHAK, E. A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: Endoscopic approach and histopathological study. The Journal of Laryngology and Otology. 104: 965-967, 1990.
20. MAW, A. R.; JEANS, W. D.; FERNANDO; D. C. J. - Interobserver variability in the clinical and radiological assessment of adenoid size, and the correlation with adenoid volume. Clin. Otolaryngol. 6: 318-322, 1981.
21. PARADISE, J. L.; BERNARD, B. S.; COLBORN, D. K.; JANOSKY, J. E. - Assessment of Adenoidal Obstruction in Children = Clinical Signs Versus Roentgenographic Findings. Pediatrics. 01 (6): 979 - 986, 1998.
22. PEARL, A. J. & MANOUKIAN, J. J. - Adenoidectomy: indirect visualization of choanal adenoids. Journal Otolaryngol. 23 (3): 221-224, 1994.
23. WANG, D. Y.; BERNHEIM, N.; KAUFMAN, L.; CLEMENT, P. - Assessment of adenoid size in children by fiberoptic examination. Clin. Otolaryngol. 22: 172-177, 1997.
24. WANG, D. Y.; CLEMENT, P. A. R.; KAUFMAN, L.; DERDE, M. P. - Chronic nasal obstruction in children. A fiberscopics study. Rhinology. 33: 4-6, 1995.
25. WORMALD, P. J. & PRESCOTT, C. A. J. - Adenoids: Comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings. The Journal of Laryngology and Otology. 106- 342 - 344, 1992.
26. YANAGISAWA, E, & YANAGISAWA, K. - Endoscopic View of Adenoids. ENT Journal. 73 (2): 74-75, 1994.

---

* Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
** Professora Assistente Doutora em Otorrinolaringologia da FMRP-USP.
*** Pós-Graduando em Otorrinolaringologia da FMRP-USP.

Dissertação de Mestrado apresentada e aprovada na FMRP-USP, para obtenção do Grau de Mestre em Otorrinolaringologia.
Endereço para correspondência: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
Avenida Bandeirantes, 3900 - 14049-900 Ribeirão Preto/ SP.
Artigo recebido em 17 de abril de 2000. Artigo aceito em 27 de abril de 2001.