INTRODUÇÃO

Na prática da audiologia existem três tipos de fones utilizados para obtenção de limiares de audibilidade, tanto para tons puros quanto para estímulos de fala (Zwislocki e colaboradores, 1988), cada qual com suas vantagens e limitações:

Fones supra-aurais: o coxim dos fones é pressionado contra o pavilhão auricular. São os fones convencionais em audiologia clínica.

Fones circum-aurais: o coxim do fone fica ao redor do pavilhão auricular, ao invés de pressioná-lo. São pouco utilizados em audiologia, devido à falta de padronização nos métodos de calibração.

Fones de inserção: são adaptados dentro do meato acústico externo, por meio de plugs de espuma descartáveis, reduzindo a área da cabeça exposta ao estímulo sonoro (tom puro, fala, ruído mascarador).

De acordo com Zwislocki (1953), a atenuação interaural para estímulos apresentados por via aérea é inversamente proporcional à superfície exposta à força mecânica/ acústica. Com os fones de inserção, a área que vibra é menor, resultando em diminuição da intensidade do sinal de via aérea transmitido pelos ossos do crânio para a cóclea contralateral. Como resultado, há um aumento da atenuação inter-aural para estímulos apresentados por via aérea.

Neste sentido, o advento dos fones de inserção muito contribuiu para resolver, ou pelo menos minimizar, o problema relacionado com o super-mascaramento e mascaramento insuficiente, principalmente nos casos de perda auditiva condutiva bilateral.

Os fones de inserção têm sido utilizados em audiologia há mais de quatro décadas. Um dos trabalhos pioneiros publicados na literatura especializada sobre a utilidade deste tipo de transdutor foi o de Von Békesy, em 1948.

Desde então, vários fabricantes desenvolveram diferentes tipos de fones de inserção. Em 1984, Killion combinou uma rede de equalização elétrica, um receptor de prótese auditiva com grande saída acústica, um tubo de acoplamento com atraso acústico cuidadosamente definido e um plug de espuma, para adaptar o transdutor no meato acústico externo. Desta forma, criou um sistema de fone de inserção (ER-3 A) preciso, o qual foi fabricado e colocado no mercado pela Etymotic Research, e tornou-se o fone de inserção mais comumente utilizado na rotina clínica (Silman e Silverman, 1997).

No estudo de Clemis e colaboradores (1986), os autores referem que o ER-3A foi desenvolvido para imitar a resposta por freqüência do fone supra-aural TDH-39, deixando claro que os limiares de audibilidade obtidos com estes fones podem ser comparados entre si, desde que fatores de correção sejam utilizados nas freqüências de 125, 250, 6.000 e 8.000 Hz.

Em 1988, Wilber e colaboradores divulgaram os limiares de referência provisórios para os fones de inserção ER-3A, em comparação com os limiares obtidos com fones supra-aurais, referindo grande concordância entre os resultados obtidos com ambos os transdutores.

Lilly e Purdy, em 1993, publicaram um artigo destacando as vantagens e os problemas em potencial que poderiam ocorrer com a utilização exclusiva dos fones de inserção. Entre as vantagens, citaram a diminuição do efeito mascarante do ruído ambiental, o aumento na atenuação interaural tanto para o tom puro quanto para o ruído mascarador e a eliminação do efeito de oclusão entre outras. A menor durabilidade, a necessidade de se utilizarem fatores de correção quando não se utiliza os fones de inserção como os transdutores principais do equipamento, o impacto das variações na forma do meato acústico externo nas respostas obtido foram citados como possíveis problemas com a utilização deste instrumento.

Em vários centros de audiologia nos Estados Unidos, os fones de inserção ER-3A são utilizados rotineiramente, tanto nas avaliações comportamentais (audiometria tonal e vocal) quanto nas eletrofisiológicas (audiometria de tronco encefálico-ABR, potenciais de média e longa latência), há aproximadamente 10 anos (Wilber, 1999).

No entanto, no Brasil não encontramos nenhum estudo envolvendo este tipo de transdutor.

Frente ao exposto, os objetivos deste trabalho foram:

Comparar os limiares de audibilidade para tons puros obtidos com fones supra-aurais TDH - 39 e com os fones de inserção ER-3A em indivíduos do sexo masculino e feminino, audiologicamente normais.

Verificar a aplicabilidade dos fatores de correção, propostos pelo fabricante, ao se comparar as respostas obtidas com estes dois tipos de transdutores.

MATERIAL E MÉTODO

Para este estudo, foram avaliados 40 indivíduos adultos jovens, sendo 20 do sexo masculino, com idade variando de 16 a 35 anos (média = 23,6 anos) e 20 do sexo feminino, com idade variando entre 20 e 34 anos (média = 22,7 anos), sem queixas em relação à sensibilidade auditiva.

A população que participou dessa pesquisa foi selecionada e avaliada no Ambulatório de Fonoaudiologia, da Disciplina dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Todos os indivíduos foram submetidos à inspeção do meato acústico externo; e, posteriormente, à avaliação audiológica básica, composta por audiometria tonal liminar, logoaudiometria (limiar de recepção de fala - SRT e índice percentual de reconhecimento de fala - IPRF) e medidas da imitância acústica compreendidas pela timpanometria, medidas da compliância estática e pesquisa do limiar do reflexo acústico modo contralateral, segundo os critérios de Mangabeira Albernaz e colaboradores (1981).





A avaliação audiológica (audiometria tonal e logoaudiometria) foi realizada em cabina acústica, por meio do audiômetro da marca Maico MA-41, calibrado de acordo com a norma ANSI 19(9, com os fones supra-aurais TDH-39 adaptados no coxim MX-41; e, posteriormente, estes procedimentos foram repetidos, desta vez com os fones de inserção ER3A, com impedância de 10 ohms. O audiômetro utilizado nesta pesquisa foi calibrado segundo as normas previstas para a utilização de fones supra-aurais. No entanto, como relatado por Valente e colaboradores (1994), ambos os transdutores podem ser utilizados no mesmo equipamento, desde que sejam utilizados fatores de correção em algumas freqüências, na testagem com o fone de inserção ER-3A.

O aparelho Interacoustics Damplex AZ 7 com fones TDH-39 e coxim MX 41, com tom sonda de 226 HZ, foi utilizado na realização das medidas de imitância acústica.

O fone de inserção produz vibração sonora em um alto-falante que fica separado da parte inserida no meato acústico externo por um tubo plástico relativamente longo (aproximadamente 278 mm). A área de contato entre o fone e a pele é muito pequena; e a quantidade de vibração, transferida do fone para o crânio, é mínima. Os fones supra-aurais ficam em maior contato com a superfície da pele, reduzindo desta forma a quantidade de atenuação interaural e aumentando o risco de lateralização (Stach, 1998).

Os fones são compostos por duas caixas plásticas retangulares, com aproximadamente 5x4x1 cm de tamanho. Cada caixa tem um tubo de plástico específico acoplado à sua base e contém um receptor, dois filtros acústicos, uma rede elétrica de cancelamento e um "tubo de cancelamento de Carlson". Durante o uso, as caixas plásticas são presas à roupa do paciente; e os plugs, de espuma, são adaptados na extremidade de cada tubo e inseridos dentro de cada meato acústico externo (Clark e Roeser, 1988).

Os fones de inserção apresentam os seguintes componentes:

Transdutor, responsável pela conversão da energia sonora em acústica.

Condutor, tubo plástico, que conduz o som para o meato acústico externo.

Acoplador, meio pelo qual o fone é adaptado ao meato acústico externo.

Neste estudo, os fones de inserção ER-3A foram adaptados ao meato acústico externo por meio de plugs de espuma descartáveis confeccionados em material PVC, da marca E-A-RLINKTM, os quais foram selecionados de acordo com o tamanho da abertura do meato acústico de cada indivíduo.

De acordo com as recomendações do fabricante, para que o fone tenha o desempenho ideal, a inserção do plug deve ser profunda (2-3 mm), para garantir uma posição total de inserção de mais ou menos 16 mm de profundidade no meato acústico externo, medida a partir do plano da concha.

A fim de correlacionar os limiares auditivos obtidos com fones supra-aurais e com fones de inserção em equipamentos calibrados para fones convencionais, o fabricante propõe a utilização de fatores de correção, a serem acrescentados à leitura do atenuador do audiômetro. Estes fatores de correção estão dispostos no Quadro 1.

Apesar de estas correções não terem sido realizadas no momento da obtenção dos limiares auditivos, na análise estatística dos resultados, estes fatores de correção foram levados em consideração, a fim de estudar sua aplicabilidade na população desta pesquisa.

Os resultados dos limiares auditivos obtidos na faixa de freqüências de 250 a 8.000 Hz foram analisados e comparados levando em consideração as variáveis sexo, orelha e tipo de transdutor (com e sem a aplicação dos fatores de correção).

Para a análise estatística.dos resultados, foram utilizados os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Wilcoxon, e estabeleceu-se o nível de significância em 5% ou 0,05. Os valores estatisticamente significantes foram assinalados comi um asterisco.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os limiares de audibilidade obtidos, tanto com o fone supra-aural TDH-39 quanto com o fone de inserção ER-3A, mostraram-se dentro dos limites da normalidade (abaixo de 25 dB NA), bilateralmente, em todos os indivíduos avaliados.






No entanto, ao observar os dados das Tabelas 1 e 2, notamos que, com o fone de inserção, foram obtidos limiares menores nas freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz, e limiares maiores nas freqüências de 6.000 e 8.000 Hz, do que os obtidos com os fones TDH-39 em ambos os sexos.

Zwislocki e colaboradores (1988) sugerem em seu artigo sobre os Fones na Prática da Audiologia que os fones de inserção não apresentem faixa dinâmica ou potência suficientes, principalmente nas freqüências mais altas. Corroborando esta afirmação, Valente e colaboradores (1992) referiram que na pesquisa dos limiares de audibilidade de altas freqüências, a intensidade do estímulo precisou ser maior com a utilização dos fones de inserção do que com os fonessupra-aurais convencionais.

Uma das explicações em relação à diferença de limiares obtidos com os dois tipos de transdutores seria a maior atenuo, ação do ruído externo, que é promovida pelos fones de inserção. Vantagem deste tipo de transdutor foi relatada por diversos autores: Killion e Villchur, 1988; Clemis Ballad e Killion, 1986; Wilber e colaboradores, 1988; Borton e colaboradores, 1989; Berger e Killion, 1989; Frank e Wright, 1990; Lilly e Purdy, 1993; Frank e Williams, 1993; Mueller e Hall, 1997; Wilber, 1999; Sanders e Hall, 1999.

Neste sentido, os fones supra-aurais parecem ser os mais suscetíveis à influência do ruído externo, sendo superados não somente pelos fones de inserção, mas também pelos fones circum-aurais (Stein e Zerlin, 1966; Shaw, 1966; Bienvenue e Michael, 1978; Berger e Killion, 1989; Frank e Wright, 1990). No entanto, a maior contra-indicação para a utilização dos fones circum-aurais é a ausência de métodos de calibração confiáveis (Tillman e Gish, 1966; Benson e colaboradores, 1967). Desta forma, os fones de inserção seriam o tipo de transdutor mais indicado para a realização da audiometria tonal, especialmente quando o ruído ambiental é fator preponderante, já que além de propiciar maior atenuação do ruído externo, apresentam método de calibração conhecido e confiável (Wilber, 1994).

Ainda nas Tabelas 1 e 2 podemos perceber que houve diferença estatisticamente significante entre os sexos masculino e feminino, tanto na obtenção dos limiares auditivos com os fones TDH-39 quanto com os fones de inserção ER-3A. Com exceção da freqüência de 250 Hz, quando testada com os fones de inserção, as mulheres apresentaram limiares auditivos mais baixos do que os homens.

Na literatura especializada, não encontramos nenhum trabalho que citasse e/ou justificasse explicitamente tal diferença entre os sexos.

O que é extensamente relatado na literatura são as variáveis que interferem na obtenção dos limiares com os fones de inserção, mesmo sem citar a variável sexo. As diferenças individuais na geometria do meato acústico externo, o tipo de acoplamento utilizado e a profundidade de inserção são algumas das citadas.

As diferenças individuais do volume do meato acústico externo podem aumentar a variabilidade de respostas com os fones de inserção, principalmente com tons puros (Cox e McDaniel, 1986). Outros autores citam a variabilidade da geometria do meato acústico externo como sendo uma das desvantagens dos fones de inserção (Zwislocki e colaboradores, 1988; Larson e colaboradores, 1988; Valente e colaboradores, 1994; Goldstein e Newman, 1994).






Pensando nas diferenças existentes entre o tamanho e a geometria do meato acústico externo entre homens e mulheres, poderíamos esperar algumas diferenças nos limiares obtidos com os fones de inserção. Além disso, se pensarmos que o meato acústico externo das mulheres é menor e mais curto do que o dos homens, poderíamos inferir que o espaço residual do meato acústico após a inserção do plug de espuma é também menor nas mulheres, o que contribuiria para diminuir a quantidade de ruído fisiológico neste espaço e, conseqüentemente, possibilitaria a obtenção de limiares mais baixos, como foi sugerido por Larson e colaboradores, 1988.

A profundidade de inserção do plug no meato acústico externo desempenha papel fundamental na maximização das vantagens oferecidas pelos fones de inserção. São vários os estudos que sugerem que a dificuldade em monitorar a profundidade de inserção e em atingir a tão recomendada "inserção profunda" interferem nos resultados das pesquisas, tanto em relação à variabilidade intersujeito quanto na comparação entre um estudo e outro, além de interferir na magnitude da atenuação inter-aural proporcionada por este tipo de transdutor (Hosford-Dunn e colaboradores, 1986; Cox e McDaniel, 1986; Clark e Roeser, 1988; Berger e Killion, 1989; Frank e Williams, 1993; yantis, 1994; Munro e Agnew, 1999).

Neste estudo, a examinadora sempre tomou o cuidado de seguir as instruções do fabricante em relação à profundidade de inserção do plug de espuma e podemos afirmar que uma inserção profunda foi conseguida na maioria dos indivíduos participantes. No entanto, esta "profundidade" não pode ser medida objetivamente, e certamente variou, ainda que pouco, de um indivíduo para o outro.

Na Tabelas 3 e 4, observamos os valores médios dos limiares obtidos com os fones supra-aurais e com os fones de inserção sem a aplicação dos fatores de correção sugeridos pelo fabricante. Pode se notar que existem diferenças significantes em ambos os sexos, evidenciando a necessidade da aplicação da correção e a impossibilidade de comparação direta dos limiares obtidos com estes dois tipos de transdutores, fato constatado por diversos autores da literatura especializada (Wilber e colaboradores, 1988; Borton e colaboradores, 1989; Lindgren, 1990; Frank e Vavrek, 1992; Valente e colaboradores, 1997).

Nas Tabelas 5 e 6, observamos que mesmo com a aplicação da correção recomendada, ainda se notam diferenças estatisticamente significantes em ambos os sexos. Com base neste achado, foram calculados valores de correção que fossem capazes de fazer com que os limiares obtidos com os diferentes transdutores se tornassem correspondentes nesta amostra de indivíduos. Devido às diferenças observadas entre os sexos, os valores desta correção foram separados para o sexo masculino e feminino e estão demonstrados no Quadro 2.






Comparando-se as correções sugeridas para este estudo com as recomendadas pelo fabricante (Quadro 1), observamos que as freqüências de 1.000 e 3.000 Hz não precisariam ser corrigidas, como sugere o fabricante, e a freqüência de 250 Hz no sexo masculino necessitaria de uma correção maior do que a recomendada.

Nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hz para o sexo masculino e de 2.000 Hz para o sexo feminino, observamos que o valor sugerido para este estudo não tem validade do ponto de vista clínico, já que a pesquisa dos limiares é realizada utilizando-se incrementos de 5 dB. Já nas freqüências de 4.000, 6.000 e 8.000 Hz, para ambos os sexos; e nas freqüências de 250 e 500 Hz, para o sexo feminino - os fatores de correção sugeridos para esta amostra corresponderam-se exatamente com os recomendados pelo fabricante.

Mesmo com algumas diferenças, podemos afirmar que, de modo geral, nossos achados confirmam a necessidade e a adequação dos fatores de correção sugeridos pelo fabricante.

CONCLUSÕES

A partir da análise crítica dos resultados dos limiares de audibilidade obtidos com fones supra-curais e fones de inserção, realizados no Ambulatório dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo em indivíduos audiologicamente normais, podemos concluir que:

1 - Foram observadas diferenças entre os limiares auditivos tonais obtidos com os fones supra-curais TDH-39 e com os fones de inserção, ER-3A, sendo que os limiares obtidos com os fones de inserção foram melhores em ambos os sexos.

2 - Os limiares auditivos dos indivíduos do sexo feminino foram melhores do que os do sexo masculino na avaliação com ambos os transdutores, na maioria das situações.

3 - Os fatores de correção sugeridos pelo fabricante para os fones de inserção ER-3A são necessários e mostraram-se adequados para este grupo de indivíduos.

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* Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
** Fonoaudióloga. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Professora-Adjunto da
Disciplina dos Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP - EPM.

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico. Estudo realizado com bolsa concedida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.
Endereço para correspondência: Daniela Gil - Rua João Escudeiro, 120 - Vila Euclides - 09725-490 São Bernardo do Campo/ SP.
Telefone: (0xx11) 4122-4748 - E-mail: danielagil@hotmail.com
Artigo recebido em 18 de janeiro de 2001. Artigo aceito em 29 de fevereiro de 2001.