INTRODUÇÃO

O tratamento do nódulo vocal baseia-se, entre outras técnicas, na reabilitação vocal. Em 1988, observou-se que dois pacientes não conseguiam melhorar a qualidade da respiração na terapêutica vocal. Examinando-os atentamente, constatou-se obstrução nasalem ambos, um com rinite alérgica e outro com desvio de septo nasal. Após o tratamento da obstrução nasal, os pacientes melhoraram o padrão respiratório, com conseqüente repercussão na voz.

A partir dessa observação, investigou-se a relação nódulo vocal - obstrução nasal, com o exame minucioso do nariz e da faringe, pesquisando fatores obstrutivos em pacientes com nódulos vocais. Foi encontrado percentual significativo de obstrução nasal ou faríngea. A literatura não refere claramente essa associação.

As primeiras referências remontam a 1868, com Tuerck definindo o nódulo como uma forma de laringite crônica localizada, correspondendo a pequena massa de tecido inflamatório, situada na junção do terço médio com o anterior na borda livre das pregas vocais16. Os nódulos vocais têm sinonímia variada, sendo conhecidos como: laríngeos, de cantor, de padre, de grito, cordite nodosa e laringite modular16.

Os fatores importantes na etiologia do nódulo são: o abuso vocal permanente, a fonação hipercinética, uso profissional da voz, conformação glótica, microssinéquia anterior e a emissão freqüente de sons agudos9. Os pacientes apresentam, em graus variáveis, ansiedade, nervosismo, irritabilidade e angústia, que influenciam a fisiologia da fonação17. Comprovou-se a participação do refluxo gastroesofágicos32 ao se verificar maior prevalência deste em pacientes com nódulos vocais5.

O sintoma básico é a disfonia9. No inicio, os sintomas podem ser exclusivamente faríngeos, como secura, parestesia, pigarro, sensação de ardor e de secreção aderida na faringe, obrigando o paciente a raspá-la freqüentemente15. Verifica-se também dor e fadiga dos músculos do pescoço8. Depois, surgem rouquidão, que aparece após esforço vocal, e, por fim, a disfonia constante8. As principais alterações vocais são: voz pouco clara e rouca, fadiga vocal, variações de intensidade vocal, dificuldades na voz cantada, voz crepitante, episódios de afonia e fonação dolorosa9, 8, 1.

As lesões nodulares são classificadas em quatro grupos principais, de acordo com o aspecto laringoscópico9: 1. Nódulos verdadeiros - são espessamentos bem localizados da mucosa, em regra bilateral, mais freqüentemente assimétricos, com sede um pouco abaixo da borda livre da corda vocal. Apresentam duas formas principais: a) regular, redonda e rósea, com a mucosa translúcida no nível do nódulo, associando-se por vezes a cordite vascular e hematoma. É mais encontrada nas disfonias recentes e designada como jovem ou edematosa; b) irregular, com aspecto esbranquiçado e algo espessado. É mais freqüente que a anterior e corresponde aos nódulos antigos ou fibrosados. 2. Espessamento mucoso fusiforme - aparece como edema em fuso, estendendo-se para além, anterior e posteriormente, tendo alguma semelhança com o nódulo regular. 3. Pseudocisto seroso unilateral-difere do cisto mucoso de retenção e do cisto epidérmico de inclusão. É translúcido, com epitélio hiperqueratoso. Incide no local habitual dos nódulos; e freqüentemente existe lesão nodular diminuta contralateral. 4. Lesões pré-modulares - apresentam aspecto, inflamatório do ponto nodular com secreção mucosa aderida ao local, mesmo após fonação e tosse. O espessamento mucoso é mínimo, diminuindo ou desaparecendo de maneira importante na estroboscopia, embora permaneça o defeito de fechamento (glote em ampulheta)9.

A histopatologia é o melhor método para definir os tipos de lesão26.

A essência do tratamento consiste em: repouso vocal; terapêutica da voz; abstenção de fumo, álcool e irritantes faringolaríngeos; tratamento de doenças neurológicas, endocrinológicas e psicológicas; cirurgia25.

A reeducação vocal visa ao equilíbrio torácico, da musculatura laríngea, regulação da dinâmica respiratória, controle da emissão sobre o sopro e adequação das cavidades de ressonâncias. A cirurgia está indicada nos casos de insucesso foniátrico, para nódulos verdadeiros e antigos, pseudocistos e espessamentos mucosos, e para nódulos com alterações suspeitas de malignidade9, 8, 12. Nas crianças, excepcionalmente, são cirúrgicos1.

MATERIAL E MÉTODO

Os casos, no total de 208 pacientes, foram triados dos Serviços de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo (181) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (27), no período de 1985 a 1996. Todos os pacientes foram avaliados por um único médico.

O diagnostico dos nódulos foi feito por laringoscopia, com telescópio de 70° ou 90° e luz fria. O exame nasal, realizado através de espéculo nasal, fotóforo e endoscopia com telescópio rígido de 30° e 70°, antes e após retração da mucosa, com solução vasoconstritora a 1:80.000. Quando foi necessários, realizou-se tomografia computadorizada, para verificação da anatomia do complexo nasossinusal.

Os pacientes selecionados para o estudo foram os classificados no grupo dos nódulos verdadeiros, dos tipos fibrosado ou antigo e edematoso ou recente,, conforme classificação apresentada9.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O fato marcante que mais chamou a atenção e que constitui o objeto primordial deste trabalho foi o achado de 113 pacientes (54,3%) com alteração obstrutiva nasal, do total de 208 casos selecionados com nódulos das pregas vocais (Tabela 1).

A maioria foi em mulheres, com 181 casos. O nódulo fibroso incidiu em 72 pacientes (63,8%), enquanto que o tipo edematoso ocorreu em 41 (36,2%) (Tabela 2).

A faixa etária mais atingida foi a de 30 a 39 anos, seguindo-se a de 40 a 49 anos (Tabela 3). Embora o nódulo seja enfermidade característica de mulheres jovens e na terceira década de vida12, 34, não foi encontrado o maior percentual nesta faixa. A possível explicação poderia apoiar-se na demora na consulta médica e nos sintomas flutuantes na fase inicial.

O sintoma mais comum foi a rouquidão, presente em 100% dos casos (Tabela 4). Os sintomas faríngeos, que surgiram em 82,3% dos casos, podem ser decorrentes do esforço e abuso vocal ou da própria obstrução nasal20. Quanto a esta última, foi verificado que apenas sete (46%) dos 15 pacientes com obstrução nasal bilateral queixaram-se do problema, enquanto que 35 (85%) dos 41 pacientes com obstrução nasal unilateral referiram o incômodo e especificaram o lado. Atribui-se isto ao fato de ser mais fácil a percepção da obstrução nasal de um lado, porque o outro respira bem, do que observar a obstrução alternada. Nesta última eventualidade, o paciente queixa-se apenas se houver obstrução completa. No total, tivemos 56 pacientes (49,5%) com obstrução nasal e apenas 42 (37,1%) se queixaram do sintoma, muitos somente depois de questionados. Somente estes dados já tornam imprescindível o exame minucioso do nariz.

Foram identificados sete tipos principais de alterações nasais ou faríngeas (Tabela 5): desvio de septo; rinite alérgica; alterações ósseas das conchas; rinite vasomotora; hipertrofia adenoamigdaliana; polipose nasal; e pólipo antrocoanal de Killian. As três anomalias mais comuns foram: desvio de septo (50,4%), rinite alérgica (36,3%) e alterações estruturais das conchas nasais (15,9%). No grupo da rinite vasomotora (13,3%), estão incluídos seis (5,3%) casos de rinite medicamentosa. Na Tabela 5, alguns pacientes têm mais de uma alteração obstrutiva, razão pela qual a soma dos valores percentuais ultrapassa a 100%.

No que se refere à correlação do aspecto dos nódulos com a patologia nasal, observou-se que nos mais antigos (fibrosados) as lesões mais freqüentes foram, em ordem decrescente: o desvio de septo, as alterações ósseas das conchas e a rinite vasomotora. Nos nódulos recentes (edematosos), a doença nasal mais comum foi a rinite alérgica, seguindo-se o desvio septal. Esses dados levaram a pensar, inicialmente, que nódulos recentes poderiam fazer parte do quadro alérgico respiratório, mas verificou-se que eles permaneceram, mesmo após terapêutica especifica para casos agudos de alergia, quando os sintomas nasais desaparecem momentaneamente. Na presente série, a rinite alérgica teve papel importante, apesar do reduzido número de casos, leve a supor que a alergia provoca a agressão da mucosa-laríngea, tornando-a mais vulnerável a outros agressores como cigarro, endocrinopatias, mau uso vocal, refluxo gastroesofágico e irritantes do ar, o que foi verificado em pacientes com nódulos, pólipos, edema de Reinke e laringites não infecciosas11.






Algo faz pensar que indivíduos com doenças da mucosa nasal, como rinite alérgica e vasomotora podem, de algum modo, agravar o seu quadro laríngeo, por maior vulnerabilidade da mucosa da prega vocal e em virtude de desenvolverem mais os nódulos verdadeiros do tipo recente. Poderia ser o nódulo recente uma forma típica, particular, de apresentação de quadro alérgico na mucosa da corda vocal. Por outro lado, verificaram-se pacientes com nódulos jovens sem alergia, o que leva a concluir que não há relação definida. De qualquer forma, é importante a pesquisa de alergia em casos de nódulos, presente em 36,3% dos pacientes. Em outro trabalho, foram encontradas 75% de doenças orgânicas da laringe em pacientes com rinite alérgica, entre elas o nódulo13.

A superioridade da respiração nasal sobre a bucal e as alterações decorrentes da respiração oral crônica são citadas diversas vezes.

A respiração bucal é um substituto antifisiológico, só utilizada em períodos de emergência ou de grande consumo ventilatório19. Os longos períodos de respiração bucal são ineficientes e acarretam maior gasto de energia para a ventilação alveolar21, já que a respiração nasal é mais lenta e profunda, com maior expansibilidade torácica e menor freqüência respiratória10. Ainda, os reflexos nasais regulam a resistência das vias aéreas inferiores, influindo no estado dos brônquios e da laringe, assim como na dilatação do tórax22, com comprovação da ocorrência de diminuição da pressão de oxigênio, menor distensibilidade pulmonar e aumento da resistência pulmonar em pacientes com obstrução nasal29.

A respiração nasal adequada é importante para o bom funcionamento da laringe, faringe, deglutição e sensação de bem-estar. Basta recordar, na pratica diária, os padecimentos comuns e característicos da faringe e da laringe entre professores que não sabem (ou não podem) utilizar corretamente a respiração nasal durante a fonação20. Existe grande variedade de sinais e sintomas que podem ser decorrentes da obstrução nasal: cefaléia; otalgia; hipoacusia; acúfenos; halitose; cacosmia; bronquites; bronquiectasias; laringites; disfonia; faringites; disfagia; hiposmia; ageusia; aerofagia; dispepsia; palpitações; perda de peso; deformidades do esqueleto facial e do tórax; e perturbações emocionais20.

Há muito tempo, já se comprovou que o ar inspirado alcança a laringe saturado de água e com temperatura de 30°C24. Esta umidificação é conseguida pelo bom funcionamento nasal3, tanto que a supressão do filtro nasal, com o ar inspirado não sendo umidificado, purificado nem filtrado, facilita o deposito de pós, poeiras e germes na mucosa laríngea, causando reação inflamatória local8.

Um curioso mecanismo para explicar a obstrução nasal sugere que o estímulo do ar que circula pelas fossas nasais expande o pulmão homolateralmente, por meio de arco reflexo no hipotálamo. A compressão do pulmão, ao contrário, acarreta congestão nasal do mesmo lado. Isto explicaria a congestão nasal no lado de baixo, quando se dorme, decorrente de arco reflexo hipotalâmico e não apenas da influência gravitacional passiva30.

É fato comprovado a importância da respiração correta para o tratamento foniátrico eficaz dos pacientes com nódulos8, 26, 5. A produção vocal é resultado da ação coordenada do fole pulmonar, vibração laríngea e colocação correta do ar nas câmaras de ressonância23. Para haverá coordenação destes três fatores, é necessário que haja a posição correta do corpo, contração diafragmática eficaz, boa mobilidade da caixa torácica, qualidade do parênquima pulmonar, permeabilidade das vias aéreas inferiores, integridade dos sistemas muscular, articular e ligamentoso da laringe, da morfologia bucal, faríngea, nasal e sinusal, além da musculatura da língua, palato, lábios, face e a integridade anatomofuncional da articulação temporomandibular. Outro detalhe importante é a aferênçia sensorial auditiva, que não pode estar prejudicada33.

É fundamental o fluxo de ar nos pacientes com nódulos, sem o qual não pode haver voz - e vozes ineficientes tem distúrbios de fluxo de ar14.

A presença de distúrbios funcionais e de nódulos foi relacionada com alguns tipos ineficientes de respiração pulmonar6. A escapular, que restringe a expansão pulmonar e favorece o afundamento torácico, predomina em indivíduos com hiperlordose. A torácica superior acompanha-se de tiragem cervical, tensão dos esternocleidomastóideos, escalenos e musculatura facial, colabamento das narinas, faríngeo e glótico; e, por fim, a abdominal, que bloqueia a expansão da costela inferior. É ressaltada a menor incidência de nódulos em pacientes com respiração completa6. Foram encontrados 80% de respiração torácica superior e 19% de rigidez no ato respiratório nos pacientes com nódulos32. Não foram verificados os tipos de respiração torácica nos pacientes do trabalho.

A laringe de crianças com nódulos tem fluxo aéreo glótico alto e acompanhado de aumento significativo do volume expiratório pulmonar27. Foi verificado também que ocorre maior fluxo aereoglótico durante a leitura em mulheres com nódulos, tendo sido necessário maior volume de ar na leitura de sílabas e palavras.

As alterações do estado geral, alergia e infecções otorrinolaringológicas podem favorecer ou acentuar o mau uso vocal, que no entanto permanece como fator primordial8. Em 25% dos casos, as disfonias dos nódulos estão associadas à doença das vias aéreas superiores, principalmente infecção e obstrução nasal. Os nódulos verdadeiros são raros, sendo mais observada a hiper-secreção da borda livre das pregas vocais, com aspecto pré-nodular. Associou-se tratamento clínico da infecção das vias aéreas superiores e de obstrução nasal à fonoterapia em 33% dos casos de nódulos4. Em 77 crianças com nódulos, 31 tinham historia crônica de otite média, amigdalite e adenoidite e seis de alergia31. Em 34 crianças com nódulos, foram encontrados 11 casos de hipertrofia adenoamigdaliana, dois de adenoidiana, um com pólipo antrocoanal e um com polipose nasal, no total de 44,1%. Apenas um tinha história de infecção amigdaliana e outro de sinusite, ambas recorrentes (5,8%). Entretanto, todas as infecções viróticas das vias aéreas superiores agravaram, em graus variáveis, a disfonia.

Um fator que dificulta a terapêutica vocal é a microssinéquia anterior, geralmente como achado cirúrgico acidental em pacientes com nódulos, a qual deve ser investigada com rigor e requer observação após limpeza das secreções laríngeas. Fica a dúvida quanto a se ela predispõe ou não ao aparecimento do nódulo7. Foi encontrada em 7% e associada à falha no tratamento vocal2.

A obstrução nasal é fator prevalente em pacientes com nódulos de pregas vocais, nos quais deve-se sempre investigar com o exame minucioso do nariz18.

Temos a suspeita clínica de que a obstrução nasal é fator predisponente ao surgimento dos nódulos, assim como o são os estados emocional, endócrino e a conformação glótica, embora o fator primordial básico seja o mau uso e o abuso vocais.

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* Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe de Clínica do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo, Rio de Janeiro /RJ.

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Artigo recebido em 6 de janeiro de 1999. Artigo aceito em 16 de fevereiro de 2001.