INTRODUÇÃO
O tratamento cirúrgico da paralisia unilateral de pregas vocais tem sido amplamente usado para melhorar a qualidade vocal. Apesar da falta de movimentos, a prega vocal quando medializada, proporciona um fechamento glótico mais adequado facilitando a produção vocal. Os procedimentos cirúrgicos descritos para restaurar a mobilidade da prega vocal paralisada não apresentam resultados satisfatórios. Assim, o tratamento cirúrgico mais comumente usado é direcionado para o reposicionamento da prega vocal na posição média. Três técnicas cirúrgicas são fundamentalmente utilizadas na atualidade: 1. injeção de prega vocal; 2. adução de aritenóide; 3. laringoplastia medializadora ou tireoplastia tipo 1.
A injeção de substâncias na prega vocal, no intuito de diminuir a espaço glótico, pode ser realizada por via transoral ou percutânea. Estas técnicas remontam ao início do século 20, com Bruennings injetando parafina. Em tempos mais atuais, o polytef (Teflon) foi o material mais utilizado para este fim1, 6, 4; após, foram descritos o uso de Gelfoam e gordura autóloga4, 8, 3, 2. Todos apresentam desvantagens, quais sejam: formação de granulomas e rigidez de mucosa vibratória (teflon) e absorção do material injetado (gelfoam e gordura).
A adução da aritenóide é realizada com o objetivo de colocar a prega vocal na posição fonatória. Esta posição é atingida com a rotação da aritenóide para a posição fonatória e sutura nesta posição. Este procedimento pode ser realizado isoladamente ou em conjunto com a laringoplastia medializadora. A adução da aritenóide pode apresentar dificuldades técnicas na realização, especialmente para o fonocirugião iniciante.
A laringoplastia medializadora, originalmente denominada tireoplastia tipo 1, por Isshiki e colaboradores5, é realizada através da abertura de uma janela na cartilagem tireóidea, na qual é introduzido um implante para produzir a medialização da prega vocal paralisada. O material mais freqüentemente utilizado nos dias atuais é o silicone. Os resultados desta técnica estão diretamente relacionados à abertura da janela na cartilagem tireóide na posição correta, muitas vezes diferente em cada paciente. Esta diferença existe pelo variável tamanho da cartilagem tireóidea dos pacientes. Além disso, apesar de o silicone ser considerado um material inerte, há relatos de extrusão de implantes para a via aérea, podendo ser uma complicação indesejável, potencialmente grave.
O objetivo deste estudo é relatar a experiência inicial dos autores com uma técnica de laringoplastia medializadora, que utiliza politetrafluoroetileno expandido (ePTFE- Gore Tex®) como material medializador. Especificamente, as vantagens no uso desse material no procedimento cirúrgico.
MATERIAL E MÉTODO
Essa amostra inicial é composta de quatro pacientes atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Complexo Santa Casa de Porto Alegre e em clínica privada. Os pacientes apresentavam paralisia unilateral de prega vocal por pelo menos nove meses de evolução. Eram três pacientes do sexo feminino e um do sexo masculino. Como etiologia da paralisia, dois eram secundários à tireoidectomia, um secundário a cirurgia,, de esôfago e um por tumor de vago (schwannoma). A idade variou de 41 a 63 anos.
Técnica cirúrgica
O procedimento é realizado sob anestesia local e sedação intravenosa do paciente, em uma sala cirúrgica preparada para anestesia geral. Prednisona (500mg) e cefuroxime (750mg) por via intravenosa são administrados antes de iniciar a cirurgia. O antibiótico é continuado por um período de cinco dias (via oral). A anestesia local é realizada com lidocaína a 2%, com, epinefrina 1:200.000, com volume suficiente para anestesiar a pele e estruturas profundas (10 ml). O paciente é preparado para um procedimento estéril com a face livre para possibilitar o exame fibroscópico transoperatório.
Uma incisão cervical horizontal no nível da cartilagem tireóidea de ± 6 - 8 cm na pele é realizada. Para um melhor resultado estético, incisa-se a pele em um dos sulcos naturais existentes no pescoço. Uma dissecção por planos é realizada até uma adequada exposição da cartilagem tireóidea. Deve se visualizar completamente a lâmina da cartilagem na qual será realizada a janela, exceto a parte superior ao corno superior da cartilagem. É descolado e preservado o pericôndrio externo da cartilagem.
Para a realização da janela da cartilagem é usada uma broca pequena de diamante ou de dentista com o cuidado de preservar o pericôndrio interno. Em pacientes jovens, com cartilagens não ossificadas, pode se fazer com bisturi. A borda inferior da janela é realizada á 3 mm da borda inferior da cartilagem tireóidea, excluindo-se o tubérculo, e a 0,5 cm da linha média em mulheres e 0,7 cm em homens. O tamanho da janela não influencia os resultados pós-operatórios; entretanto, deve ser grande o suficiente para a introdução do ePTTE.
O pericôndrio interno é descolado da cartilagem ao redor da cartilagem com o auxilio de um descolador do tipo Rosen e de um descolador de conduto (ambos de cirurgia otológica). Após, procede-se a introdução da fita de ePTFE avaliando perceptivamente, de forma contínua, a voz do paciente. Confirma-se a posição através da visualização da laringe por exame fibroscópico. Neste momento da cirurgia, podemos colocar o implante em qualquer localização desejada, pela manipulação direta da fita. Ao experimentar todas as posições possíveis, deixa-se o implante na posição em que se obteve a melhor qualidade vocal. Comumente, deixamos a prega vocal mais medializada do que o necessário, pois os resultados transoperatórios serão modificados pela resolução do edema local decorrente da manipulação. O enxerto é fixado na cartilagem reóidea através de sutura com mononáilon 4.0.
RESULTADOS
Todos os pacientes apresentaram melhora da qualidade vocal em comparação ao pré-operatório. Os quatro pacientes referiram uma boa qualidade vocal, muito semelhante a anterior à paralisia, com diminuição da soprosidade e melhora do loudness. Nenhuma complicação foi observada em um seguimento médio de quatro meses.
DISCUSSÃO
O mérito da laringoplastia medializadora com uso de ePTFE é creditado a McCulloch e Hoffman, em 19987. Este artigo enfatiza os resultados promissores desta técnica e sua facilidade de realização.
O politetrafluoroetileno expandido foi desenvolvido por Gore e colaboradores (1971) e é um material amplamente usado por cirurgiões vasculares como próteses vasculares. A biocompatibilidade deste material, já comprovada pela experiência de uso há duas décadas, diminui a possibilidade de extrusão ou outras complicações deste procedimento decorrentes de uma reação de corpo estranho. Este material produz mínima reação inflamatória nos tecidos adjacentes possibilitando uma fácil remoção caso seja necessária7.
O desenvolvimento de um material ideal provavelmente continuará. Os materiais autólogos disponíveis, tais como, cartilagem, gordura e fáscia temporal têm a vantagem teórica de não apresentar o risco de extrusão. Porém, estes materiais apresentam uma taxa de reabsorção que modifica os resultados na qualidade vocal com o tempo.
Os materias sintéticos, como o Teflon e o silicone, têm sido usados com sucesso; entretanto, apresentam complicações bem descritas na literatura4, 10. Como vantagens da laringoplastia com ePTFE, podemos citar: 1. Não necessita de materiais especiais; 2. não há necessidade de precisão na criação da janela na cartilagem tireoidea; 3. a posição ideal para colocação do enxerto pode ser facilmente alcançada durante a cirurgia; 4. apresenta uma experiência longa de uso e um índice de complicações muito baixo; 5. parece-nos, pela pequena experiência inicial, que se diminui a necessidade de realização de adução de aritenóide simultânea, por conseguirmos um bom posicionamento do implante posteriormente.
CONCLUSÃO
A técnica de laringoplastia medializadora com ePTFE é uma alternativa aos outros procedimentos que visam medializar a prega vocal paralisada com o intuito de melhorar a qualidade vocal. Os resultados pós-operatórios, a facilidade técnica e o índice de complicações tornam esta técnica muito promissora.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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* Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FFFCMPA/CHSC.
** Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do FFFCMPA/CHSC.
Trabalho realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre / Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre (FFFCMPA/CHSC).
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Artigo recebido em 11 de dezembro de 2000. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2001.
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