INTRODUÇÃO

A medida das emissões otoacústicas (EOA) está cada vez mais sendo utilizada na rotina audiológica como um exame complementar, pelo fato de ser um procedimento rápido, objetivo, não invasivo e de fácil aplicação na investigação das alterações auditivas. Sua crescente contribuição tem proporcionado importante conquista para o esclarecimento diagnóstico e, conseqüentemente, para a realização de tratamentos e orientações mais adequados. Além disso, torna-se grande aliada nos casos de difícil avaliação, como em neonatos, crianças e indivíduos não colaboradores.

Entre as EOA, um tipo especial, as emissões por produto de distorção (EOAPD) têm recebido grande destaque, especialmente por permitir a avaliação de qualquer freqüência a partir da seleção dos estímulos primários, o que proporciona uma aplicação clínica mais ampla quando em comparação com os outros tipos de emissões otoacústicas. Essa característica especial das EOAPD tem inspirado uma grande quantidade de investigações, a fim de tornar o exame cada vez mais sensível às diferentes alterações auditivas.

Um aspecto que tem contribuído para isto é que, apesar de ser um teste objetivo, a amplitude das EOAPD têm mostrado grande variabilidade de indivíduo para indivíduo, provavelmente devido aos diferentes parâmetros de estímulos empregados por cada investigador, como: intensidades dos estímulos primários, diferença ou não entre eles e razão entre as freqüências primárias, além das características individuais de cada orelha, possíveis influências do sistema nervoso central e presença de outros tipos de EOA.

Dentro desta perspectiva, o presente estudo tem como objetivo comparar as amplitudes das EOAPD, obtidas com diferentes níveis de estímulos, em indivíduos com audição normal, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz. Desta forma, procura se identificar que intensidade de estímulo torna o exame mais sensível, a fim de que se possa obter a melhor resposta.

Esperamos que este contribua para um melhor entendimento sobre os fatores que influenciam na grande variabilidade observada nas respostas, a fim de que, com um maior controle sobre estas variáveis, possamos aperfeiçoar o método de avaliação e aproveitar mais amplamente as potencialidades deste exame.

Emissões otoacústicas

Em 1948, Gold propôs, através de seus estudos, que a orelha interna (OI) seria um órgão voltado não apenas à captação de sons, mas também à geração de energias acústicas. Esta peculiaridade da orelha de emitir sons, chamados de emissões otoacústicas, foi confirmada por David Kemp em 1978. Ele foi o primeiro a constatar que as emissões otoacústicas (EOA) podiam ser produzidas pela 01 de forma espontânea ou em resposta a uma estímulo sonoro. Desde então, diversos pesquisadores têm investigado esta capacidade da cóclea de transmitir sons de maneira reversa para o meato acústico externo (MAE).

Norton e Stover21 (1994) definem as EOA como sons gerados pela cóclea normal espontaneamente ou em resposta à estimulação acústica.

Esses sinais acústicos de fraca intensidade são produzidos pela cóclea, mais especificamente pelas células ciliadas externas (CCE), as quais apresentam como característica básica a capacidade de expansibilidade e contratilidade. Como relata Coube4 (1997), os movimentos das CCE, tanto espontâneos quanto em resposta a um estímulo acústico, produzem energia mecânica dentro da cóclea, sendo esta energia transmitida de forma reversa através da orelha média (OM) e da membrana timpânica (MT). Para que se possa fazer um registro, essa atividade é captada por um microfone miniaturizado, colocado junto a uma oliva de vedamento e introduzida no meato acústico externo (MAE). Por serem sons de amplitude extremamente pequena, devem ser amplificados milhares de vezes (por volta de dez mil vezes) para que possam ser medidos por um aparelho (Lopes Filho e colaboradores15, 1996).

O conceito de cóclea ativa promoveu maior compreensão sobre o funcionamento das estruturas do órgão de Corti, especialmente das CCE, indicando a existência de um processo ativo dentro da cóclea. Os últimos avanços na compreensão da biomecânica coclear, sugerem que as CCE não desempenham um papel direto na transdução do som, mas sim um papel amplificador importante, aumentando o sinal mecânico para as células ciliadas internas (CCI) (Alberti, P. W. R. M.1, 1994). Quando estimuladas pelo som, as CCE contraem-se, aumentando o deslocamento da membrana basilar e amplificando, assim, o estímulo fornecido para as CCI que, com o seu rico suprimento nervoso aferente, estimulam o VIII nervo, iniciando desta forma a transformação do som que chega à cóclea em energia elétrica e enviando-o para o córtex.

Desta forma, as CCE são consideradas efetoras, pois, através de suas propriedades contráteis, aumentam.a amplitude de vibração da membrana basilar, o que leva a um aumento da estimulação das CCI, responsáveis pelo limiar auditivo. Como resultado, a sensitividade da entrada do som seria aumentada (Bray3, 1989; Lopes Filho e colaboradores15, 1996). Segundo Oliveira22 (1994), este mecanismo coclear permite um aumento de até 50 dB NPS na intensidade de um estímulo.

A medida das EOA tem se destacado como um procedimento bastante útil na detecção de alterações auditivas, especialmente de origem coclear. Tanaka e colaboradores26 (1987) estudaram o registro das emissões otoacústicas transitórias (EOAT) como indicador na evolução de problemas de orelha interna, e concluíram que a captação de EOAT é clinicamente aplicável em diagnóstico diferencial de perda auditiva neurossensorial e no acompanhamento da evolução de problemas de orelha interna, para verificação de progressão da perda auditiva, além de monitoramento nos casos de uso de drogas ototóxicas. Pode se salientar, ainda, o acompanhamento de pacientes que apresentam flutuações da capacidade auditiva.

Especialmente com relação às EOAPD, Coube4 (1997) relata que, por ser capaz de medir a atividade das freqüências altas (entre 4 e 8 kHz), esta testagem apresenta boa sensitividade para estágios iniciais de disfunção coclear nos casos de perdas neurossensoriais que se iniciam com lesão das células ciliadas externas responsáveis pelas freqüências agudas, como presbiacusia ou perdas auditivas induzidas por ruído.

Kemp e colaboradores17 (1990) citam que em casos de perda temporária do limiar auditivo causada por exposição a ruídos intensos, observa-se extinção temporária da resposta vibracional ao estímulo dentro da cóclea, o mesmo acontecendo em casos de anóxia, drogas ototóxicas, hidropisia endolinfática e outros. Além disso, as EOAPD, uma vez que avaliam preferencialmente a atividade relacionada às CCE, ajudam a distinguir uma perda auditiva sensorial de uma perda predominantemente neural, auxiliando no diagnóstico diferencial de perdas auditivas cocleares e retrococleares.

Ainda, segundo Lonsbury-Martin10 (1994), por ser um teste objetivo, a medida das EOA é ideal para testar pacientes que não podem ser avaliados com segurança através dos procedimentos de rotina. Neste grupo, incluem-se os pacientes muito jovens, neonatos, estrangeiros, idosos em estado de confusão, indivíduos que apresentam comprometimentos diversos e simuladores.

É importante ressaltar, porém, que as EOA não oferecem dados sobre o limiar auditivo, mas que sua avaliação limita-se à biomecânica coclear. Desta forma, devem ser utilizadas não em substituição à audiometria tonal, mas como um instrumento a mais na bateria de testes audiológicos.

Até o presente momento, foram estudados dois tipos básicos de EOA, conforme ocorrem na ausência ou presença de estimulação acústica externa: as emissões otoacústicas espontâneas e as emissões otoacústicas evocadas, respectivamente.

As emissões otoacústicas espontâneas (EOAE) são sinais acústicos de banda estreita, que podem ser detectados em aproximadamente um terço das orelhas audiologicamente normais, sem qualquer estimulação externa (Gobsch e Tietzel, 1993). Geralmente, segundo Norton e Stover1 (1994), não são observadas nas regiões de freqüência com perda neurossensorial que exceda 30 dB NA.

As emissões otoacústicas evocadas podem ser separadas em três subclasses, de acordo com o tipo de estímulo acústico usado para desencadeá-las: emissões otoacústicas evocadas transitórias (EOAT), emissões otoacústicas freqüência-dependente (EOAFD) e emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD).

As EOAT são respostas obtidas a partir da estimulação da cóclea, pelo uso de um estímulo acústico muito breve em geral, o clique. Por se tratar de um sinal de banda larga, ocorre excitação de células ciliadas localizadas desde a espira basal até a espira apical da cóclea, sendo que a resposta também será composta por diferentes freqüências.

Conforme é citado por Kok e colaboradores11 (1992), a maioria dos estudos sobre EOAT relata que a sua prevalência em indivíduos com audição normal é de 90-100%, sendo que este valor cai com o aumento da perda auditiva. Kemp (apud Norton e Stoverz21, 1994) menciona que as EOAT não são detectáveis em orelhas com perda neurossensorial excedendo 30 dB NA.

As emissões otoacústicas freqüência-dependentes refletem a resposta coclear para entrada de tons puros contínuos e de baixo nível, ocorrendo simultaneamente com o estímulo desencadeante e na mesma freqüência deste. Sua prevalência é inferior à das EOAT (cerca de 93%) e podem ser encontradas em indivíduos com limiar auditivo melhor que 20 dB NA (Lopes Filho e Carlos in Lopes Filho e colaboradores13, 1997).

As emissões otoacústicas por produto de distorção ocorrem quando a estimulação é feita com a apresentação simultânea de dois tons puros de freqüências diferentes (f1 e f2). A resposta é caracterizada pela ocorrência de sons cujas freqüências são produtos de distorção da combinação das freqüências de estímulo (tipicamente 2f1 - f2, sendo que fl/f2 é aproximadamente 1,2). Segundo Lopes Filho e Carlos13 (1996), as EOAPD são registráveis em limiares normais ou em perdas auditivas de até 50 dB NA. Além disso, sua prevalência em indivíduos com audição normal é por volta de 100% (LonsburyMartin e colaboradores12, 1991).

Como relata Coube4 (1997), pelo fato de as EOAEs não estarem presentes em todas as orelhas audiologicamente normais, além das dificuldades encontradas, em sua captação e análise e das EOAFD serem tecnicamente mais difíceis de gravar do que outros tipos de emissões evocadas, as EOAT e as EOAPD foram até o momento investigadas de forma mais intensa. Segundo a autora, a medida das EOAPD apresenta como vantagem o fato de permitir que qualquer freqüência entre aproximadamente 1 e 8 kHz seja testada intencionalmente. É esta especificidade por freqüência que amplia sua aplicabilidade clínica no diagnóstico das alterações auditivas.

Características detalhadas das emissões otoacústicas de cada indivíduo oferecem uma rica fonte de informações sobre a orelha da qual emergiram, contribuindo como indicadores diagnósticos específicos (Kemp e colaboradores17, 1990). Apesar disso, é importante salientar que, antes das EOA serem registradas no CAE, a energia vibratória deve ser conduzida de modo inverso da cóclea à cadeia ossicular e, desta, para a membrana timpânica e CAE, onde é captada (Coube17, 1997). Desta forma, qualquer alteração no sistema tímpano-óssicular poderá ser suficiente para diminuir a amplitude ou mesmo cancelar as EOA. Este fato torna fundamental a realização da timpanometria e a pesquisa do reflexo do músculo do estribo como pré-requisitos para a medição das EOA, garantindo a normalidade absoluta da OM. Sem que estes testes sejam realizados, pode se chegar a conclusões errôneas na interpretação dos resultados. Como ressalta Lopes Filho e colaboradores15 (1996), a presença de EOA é extremamente significativa, mas sua ausência passa a ser significativa quando houver timpanometria normal e reflexos estapedianos presentes. Essa idéia é compartilhada por Smurzynski24 (1994), que afirma que a passagem da informação sonora, tanto do MAE para a cóclea quanto na direção oposta, depende de diversas condições que vão desde as propriedades do grau de vedamento da oliva no meato acústico externo, meato propriamente dito, condições da orelha média e, até mesmo, alterações que ocorrem com o desenvolvimento nos segmentos da orelha externa, média e interna.

Emissões otoacústicas por produto de distorção os produtos de distorção são fenômenos comuns a muitos sistemas físicos. São gerados por elementos não lineares que distorcem o sinal, e desse modo, criam freqüências adicionais (Probst e Hauser23, 1990).

A existência de produtos de distorção e, desta forma, de elementos não lineares no sistema auditivo, em níveis médios de estimulação, foi demonstrada há muitos anos. Kemp16 (1979) definiu as EOAPD como respostas de intermodulações distorcidas produzidas pela orelha em resposta a dois tons puros simultâneos referidos como tons primários.

Quando dois tons puros de freqüências diferentes passam por um amplificador não linear, como a cóclea, surgem no sinal de saída outras freqüências que não faziam parte dos tons puros originais. Estes tons, que não constavam no sinal inicial, são os produtos distorcidos, e através deles é possível avaliar a atividade coclear em freqüências específicas (Lopes Filho e colaboradores15, 1996).

As emissões parecem representar um escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar em responder a dois estímulos simultâneos. Tal propriedade é continuamente estendida a toda a membrana basilar, e as EOAPD podem ser geradas em qualquer freqüência através de estímulos selecionados (Lopes Filho e colaboradores15, 1996).

Conforme já foi relatado, as EOAPD são energias acústicas detectadas no canal auditivo originadas da interação de dois tons puros de freqüências diferentes (fl e f2), chamados tons primários (Bonfils e Avan2, 1992). Por convenção, o tom puro de freqüência mais baixa foi chamado de f1 primário, e sua intensidade, L1, enquanto o tom puro de freqüência mais alta foi chamado de f2 primário, e seu nível, L2.

A resposta na freqüência: 2f1-f2, onde f1<f2 é a mais significativa entre os produtos de distorção gerados pela orelha humana. Estudos têm ressaltado a dependência das propriedades da resposta em relação ao estado coclear na região de geração das EOAPD e na região onde ocorre a combinação dos estímulos das freqüências primárias. Os resultados indicam que as EOAPD são possivelmente geradas onde o valor da freqüência é a média geométrica de f1 e f2. Por isso, os pesquisadores propõem o uso das EOAPD como um teste freqüência-específico das propriedades mecânicas da cóclea (Bonfils e Avan2, 1992).

Os produtos de distorção podem ser analisados através do gráfico input/output (entrada/saída) e do audiococleograma (DP Gram). No primeiro caso, mantém-se a freqüência fixa; porém, com variação das intensidades dos estímulos. Obtém-se assim o limiar das respostas das EOA. Através do audiococleograma avaliam-se as respostas obtidas em diversas freqüências; porém, em intensidades fixas de L1 e L2. Apenas o segundo tipo será enfatizado, por ter sido o método utilizado no estudo em questão.

As teorias mais recentes relacionam a origem das EOA ao mecanismo ativo coclear. Este se dá, basicamente, através das CCE, que tornam a cóclea um verdadeiro amplificador, permitindo um aumento de até 50 dB NPS na intensidade de um estímulo. Devido à sua capacidade de contração, as CCE provocam um aumento na amplitude de vibração da membrana basilar, levando a uma maior estimulação das CCI, cujos estereoclios não estariam em contato com a membrana tectória (Oliveira, J. A. in Lopes Filho e Carlos14, 1996).

Cabe ressaltar que esse processo também apresenta um controle eferente, realizado através do trato olivo-coclear. Este provoca alterações de tensão da membrana basilar, as quais, de forma inversa, também influenciam a contração das CCE.

Em seus estudos, Gaskill e Browns (1990) notaram que o crescimento da resposta reflete um ajuste do amplificador coclear para o nível do estímulo, amplificando relativamente os níveis mais baixos em relação aos mais altos. O nível de saturação mostraria o limite superior do mecanismo de amplificação. Segundo os mesmos autores, experimentos histológicos revelam que prejuízo nas CCE corresponde a níveis de resposta reduzidos, verificando-se assim o envolvimento das CCE na geração do produto de distorção. Estas seriam essenciais para a sensitividade e para a seletividade de freqüência, assim como as propriedades de freqüência da membrana basilar são dependentes da saúde das CCE.

Apesar de a medida das EOAPD apresentar-se cada vez mais como um método que tem muito a contribuir para o diagnóstico das alterações auditivas, há ainda diversos aspectos da realização do teste que precisam ser bem esclarecidos. Entre eles, podem se destacar as características dos estímulos empregados, como: a razão entre as freqüências primárias, as intensidades dos estímulos primários, a utilização de intensidades primárias iguais ou diferentes e o critério utilizado para se considerar as EOAPD presentes.

Existem controvérsias quanto às intensidades ideais a serem empregadas em fl e f2. Hauser e Probst9 (1991) sugerem que fixar L2 menor do que L1 deve resultar na melhora da relação sinal-ruído e aumentar a detectabilidade das respostas de pequenas amplitudes nas orelhas humanas. Estes autores verificaram que a diferença de L2-L1 para evocar a maior amplitude de EOAPD depende da freqüência de estímulo, variando - de -10 a 0 dB. Em seu estudo, o nível de L2, variava enquanto que o 1,1 era mantido constante em 65 ou 75 dB NPS, sendo que as amplitudes máximas foram produzidas com uma diferença menor de L2-L1 em 4 kHz do que em 1 ou 2 kHz. Também Wiederhold e colaboradores (apud Hauser e Probst91, 1991), em seus achados com animais, apontam que os níveis primários são mais efetivos quando L1 é 5-10 dB maior que L2. Os mesmos valores foram encontrados por Schloth (1982) apud Hauser e Probst9 (1991), em seu estudo com humanos.

Kimberley e colaboradores18 (1994) mantiveram constante a diferença de 10 dB entre as intensidades de fl e f2, começando com f1=30 dB NPS e f2=20 dB NPS, aumentando de 5 em 5 dB até alcançar f1=60 dB NPS e f2=50 dB NPS. Da mesma forma, Gaskill e Brown5 (1990) usaram níveis de 4045 dB NPS para f2, com L1 fixo 15 dB acima do L2. Esses autores também concluem que a máxima distorção é gerada quando L1 é maior que L2.

É importante ressaltar que, embora diversos autores apontem que amplitudes máximas das EOAPD podem ser encontradas mantendo-se uma diferença entre L1 e L2, a normatização do aparelho Celesta 503 (versão 3.xx), bastante empregado na prática clínica, foi realizada com intensidades que variaram de 40 a 75 dB NPS com incrementos de 5 dB, mantendo L1=L2. Tal normatização foi baseada em trabalho realizado por Osterhammel, que avaliou na Dinamarca, 20 indivíduos audiologicamente normais, com média de idade de 34 anos.

Estudos recentes revelam que as freqüências de 500, 750 e 8.000 Hz não apresentam boa reprodutibilidade (Lopes Filho e colaboradores15, 1996). Isto foi observado no trabalho de Probst e Hauser23 (1990), em que, na maioria, as orelhas normais ou próximas do normal apresentaram amplitudes ausentes ou muito pequenas nas freqüências de 500 a 8.000 Hz. Tal fato acontece porque nem todos os aparelhos permitem a realização do exame a partir de 6 kHz; e, no caso das, freqüências graves, o ruído de fundo interfere na captação das respostas.

Quanto à razão fixada entre as freqüências primárias, Smurzynski e colaboradores25 (1990) sugerem 1,2 para que se consiga uma maior quantidade de energia nas respostas. O mesmo valor foi encontrado nos estudos de Kimberley e colaboradores18 (1994) e de Nelson e Kimberley20 (1992). Harris7 (1990) utilizou a razão 1,21 para todas as freqüências testadas, com exceção da freqüência de 750Hz, para a qual foi utilizada 1,19. Nos estudos de Harris e colaboradores apud Gaskill e Brown5 (1990), a melhor razão encontrada foi 1,22, enquanto que nos estudos de Gaskill e Brown5 (1990) 1,225 ofereceu níveis registráveis do produto de distorção para a maioria das freqüências e dos indivíduos. Em todos os casos avaliados por Bonfils e Avan2 (1992), a razão 1,23 foi a mais sensível tanto para a análise da amplitude da resposta quanto da função input-output.

Outro aspecto que tem sido apontado como influenciador na variabilidade da amplitude das EOAPD é a presença das EOAE em freqüências próximas às analisadas (Probst e Hauser23, 1990).

Segundo Nelson e Kimberley20 (1992), já foi documentado através de vários trabalhos que EOAE, na vizinhança das freqüências das EOAPD, podem aumentar os níveis das últimas. Essa preocupação fez com que Harris7 (1990) excluísse da amostra de seu trabalho indivíduos com a presença de EOAE na orelha testada.

No trabalho de Hauser e Probst9 (1991), sobre os efeitos da variação dos níveis primários de L2-L1 na amplitude das EOAPD, apenas indivíduos sem EOAE dentro de uma extensão de freqüência de 100 Hz ao redor da freqüência das EOAPD foram aceitos. Segundo esses autores, as EOAE podem exercer uma forte influência sobre a medida das EOAPD.

Também Kimberley e colaboradores18 (1994) referem que a presença de EOAE pode aumentar artificialmente a amplitude da resposta, assim como as condições de orelha média (freqüência de ressonância, por exemplo) podem afetar o registro da resposta. Para Gaskill e Brown5 (1990), entretanto, o audiococleograma pode ser influenciado por fortes emissões estímulo-freqüência, mas isto não altera substancialmente a resposta e, sim, mascara sua correspondência com a sensitividade auditiva.

As EOAE têm sido encontradas mais comumente em mulheres do que em homens. Entretanto, não se sabe ainda se esta é a causa das pequenas diferenças de resposta observada entre os sexos. No trabalho de Hauser e Probst9 (1991), apesar de não haver diferenças significativas na amplitude máxima das EOAPD entre homens e mulheres, as últimas apresentaram uma média de amplitudes maior que a dos homens em todas as medidas. Também no estudo de Gaskill e Brown5 (1990), a média dos níveis de distorção das orelhas femininas foi maior em relação às masculinas em 5 das 8 freqüências analisadas, mas, verificando-se toda a faixa de freqüência, esta diferença foi significante em apenas 13%.

Quanto à idade, Lonsbury-Martin e colaboradores11 (1991) mostraram um sistemático declínio da amplitude das respostas. Conforme a idade dos indivíduos, é aumentada de 31 a 60 anos.

Finalmente, quanto à relação entre sinal e ruído de fundo, na maioria, os autores consideram como presentes as EOAPD que se destacam pelo menos 3 dB NPS do ruído de fundo. No trabalho de Hauser e Probst9 (1991), as EOAPD foram aceitas como resposta quando estavam no mínimo 4 dB NPS acima do nível de ruído de fundo. Harris7 (1990) considerou como resposta as amplitudes de 2f1-f2 que estivessem pelo menos 3 dB NPS acima do ruído de fundo em duas apresentações consecutivas. Esta foi a mesma relação utilizada por Kimberley e colaboradores18 (1994). Já no estudo de Probst e Hauser23 (1990), um valor de 6 dB NPS acima do ruído de fundo foi estabelecido arbitrariamente como o nível mínimo necessário para considerar a presença das EOAPD. Harris e Probst8 (1991) consideraram como o limiar das EOAPD, o primeiro ponto da curva de resposta onde a amplitude de 2f1-f2 fosse maior ou igual a 5 dB NPS acima do nível do ruído de fundo.

Assim, o presente estudo teve como objetivo comparar as amplitudes das EOAPD, obtidas com diferentes níveis de estímulos primários, em indivíduos com audição normal, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz.

CASUÍSTICA E MÉTODO

A amostra deste trabalho foi composta por 95 indivíduos, com idade entre 16 e 31 anos (média de 22,8 anos), sendo 66 do sexo feminino e 29 do sexo masculino, e sem qualquer história de passado otológico ou problemas auditivos na família.

Todos foram submetidos a anamnese, inspeção do meato acústico externo, audiometria tonal por via aérea, logoaudiometria e medidas de imitância acústica, e obedeceram bilateralmente, aos seguintes critérios:

o limiares tonais menores ou iguais a 20 dB NA, na faixa de freqüência de 250 Hz a 8 kHz;

o porcentagem igual ou superior a 96% no índice de reconhecimento de fala;

o máxima complacência da membrana timpânica em 0 daPa e

o reflexos estapedianos contralaterais presentes nas freqüências de 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz.

Para a avaliação das EOAPD, foi escolhida a orelha que apresentou melhores limiares de audição e ausência de EOAEs numa extensão de 50 Hz da freqüência de EOAPD.

A medida das EOA foi realizada através do analisador coclear Celesta 503 (versão 3.xx) acoplado a um computador pessoal 486 com DOS 6.22 via conexão RS232C, utilizando-se o software NOAH, versão 2.0, dentro do Windows 95.

Para a obtenção dos produtos de distorção, os estímulos sonoros foram apresentados em dois canais, nas freqüências (f1 e f2) cuja média geométrica era 1, 2 e 4 kHz, mantendo-se a razão fixa de 1,22 entre as freqüências primárias. Os estímulos foram oferecidos nas seguintes intensidades de f1 e f2, respectivamente: 70-70 dB NPS, 70-60 dB NPS, 65-65 dB NPS, 65-55 dB NPS, 60-60 dB NPS e 60-50 dB NPS. As EOAPD foram aceitas quando estavam pelo menos 3 dB NPS acima do ruído de fundo. A medida das EOAEs foi realizada logo em seguida, sem haver remoção da sonda até a conclusão das duas testagens.

Nas primeiras vinte orelhas, as testagens foram realizadas por duas vezes consecutivas, a fim de se garantir a confiabilidade dos dados. Por não ter sido observada diferença estatisticamente significante entre os resultados, nas demais foi realizada apenas uma única testagem.

Durante a avaliação, os indivíduos permaneceram sentados confortavelmente, sendo orientados a permanecer o mais quieto possível. Para a realização de todas as avaliações, foram necessários aproximadamente 45 minutos por indivíduo.

A interpretação estatística dos resultados foi realizada através da análise de variância (teste F), com nível de significância de 5% ( = 5%).

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a média, o desvio padrão e a variação das amplitudes das EOAPD em dB NPS, em cada um dos seis pares de intensidade estudados, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz.

Comparando-se os pares de intensidade em que não há diferença entre L1 e L2 (70-70 dB NPS, 65-65 dB NPS e 60-60 dB NPS), observa-se que a combinação 70-70 dB NPS desencadeou respostas com amplitudes significamente maiores em todas as freqüências estudadas, sendo seguida por 65-65 dB NPS. O par 60-60 dB NPS desencadeou as menores respostas observadas.

Quanto aos pares de intensidade com diferença de 10 dB entre L1 e L2 (70-60 dB NPS, 65-55 dB NPS e 60-50 dB NPS), verificam-se os seguintes aspectos:

o Para 1 kHz, as respostas obtidas com os estímulos 70-60 dB NPS e 65-55 dB NPS não apresentaram diferenças significativas. Apesar disso, a média das amplitudes foi maior para o estímulo 70-60 dB NPS. Entre os pares 70-60 dB NPS/6050 dB NPS, o primeiro desencadeou respostas significativamente maiores, o mesmo acontecendo entre 65-55 dB NPS/ 60-50 dB NPS.

o Em 2 e 4 kHz, o par 70-60 dB NPS originou as maiores respostas, seguidas por 65-55 dB NPS.

o Para todas as freqüências, a combinação 60-50 dB NPS provocou as respostas com menores amplitudes.

Os dados descritos acima podem ser visualizados na Figura 1.

Analisando-se os pares de intensidade em que L1 é fixo e L2 apresenta-se igual ou 10 dB menor do que L1 (70-70 dB NPS/70-60 dB NPS; 65-65 dB NPS/65-55 dB NPS e 6060 dB NPS/60-50 dB NPS), observa-se o seguinte (Figuras 2, 3 e 4):






o Na freqüência de 1 kHz, a relação L1>L2, sendo L1=65 ou 60 dB NPS, desencadeou respostas significantemente maiores do que a relação L1=L2. Quando L1=70 dB NPS, a diferença entre as relações não foi significativa; entretanto, a média das amplitudes foi maior quando L1>L2.

o Na freqüência de 2 kHz, a relação L1>L2, com L1=70 ou 65 dB NPS desencadeou respostas significativamente maiores do que a relação L1=L2. Quando L1=60 dB NPS não houve diferença. significativa entre as relações usadas. Apesar disso, o estímulo 60-50 dB NPS desencadeou, em média, respostas com amplitude maior.





o Na freqüência de 4 kHz, para as três intensidades de L1 a amplitude das respostas foi significativamente maior quando L1>L2.

Nota-se que, independentemente dos estímulos utilizados, a curva da resposta manteve o mesmo perfil, sendo que 1 kHz apresentou maiores amplitudes, seguido das freqüências de 4 e 2 kHz, respectivamente.

Analisando-se as amplitudes das EOAPD em relação ao sexo, os seguintes fatos foram observados:

o Na freqüência de 1 kHz, não houve diferença significante entre os seis pares de intensidade analisados. Entretanto, para todos eles, a média das amplitudes foi maior nas orelhas femininas.

o Para freqüência de 2 kHz, a média das emissões nas mulheres foi significativamente maior para os estímulos: 70-70 dB NPS, 65-65 dB NPS, 65-55 dB NPS e 60-50 dB NPS. Para as intensidades 70-60 dB NPS e 60-60 dB NPS, a diferença não foi estatisticamente significante. Porém, em ambos os casos, a média das respostas foi maior nas orelhas femininas do que nas masculinas.

o Na freqüência de 4 kHz, a resposta nas mulheres foi significativamente maior para, todos os estímulos utilizados, com exceção do par 60-50 dB NPS em que, apesar da média das amplitudes femininas ser superior à das masculinas, esta diferença não foi significativa.

Para nenhum dos estímulos utilizados houve diferença significante nas respostas das orelhas direita e esquerda. Isto ocorreu para todas as freqüências estudadas, com exceção de 1, kHz, com o estímulo 70-70 dB NPS, em que a média das EOAPD foi maior na orelha direita. Cabe ressaltar que, apesar da diferença não ser significativa, a grande maioria das amplitudes para todos os estímulos foi maior na orelha direita.

DISCUSSÃO

O presente estudo comparou as amplitudes das EOAPD, obtidas em diferentes níveis de estímulo, em indivíduos com audição normal, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz, no qual se observou uma grande variabilidade nas amplitudes, em todos os estímulos utilizados. Tal fato também foi observado por Gaskill e Brown5 (1990) e Hauser e Probst9 (1991), sendo que os últimos autores atribuem esta grande variabilidade à relação entre os diferentes parâmetros de estímulos e as características individuais das orelhas, como mecanismos de orelha média, possíveis influências do sistema nervoso central e de outros tipos de emissões.

De modo geral, observou-se que para as três freqüências analisadas a amplitude foi maior quanto maior a intensidade de LI, tanto quando a relação entre os estímulos foi 0 dB quanto 10 dB. Osterhammel também observou em seu trabalho que a amplitude das EOAPD crescia conforme a intensidade do estímulo aumentava. Comparando-se, pela Figura 5, os nossos resultados (Estudo 1) com os achados encontrados pelos autores (Estudo 2), quando as intensidades utilizadas foram 70-70 dB NPS, 65,65 dB NPS e 60-60 dB NPS, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz, é possível notar que não há diferença significativa entre as respostas, exceto para a freqüência de 2 kHz, na intensidade de 60-60 dB NPS.

O mesmo fato foi notado por Lopes Filho e colaboradores, 1995 (apud Lopes Filho e colaboradores", 1996). Fazendo-se a comparação (Figura 6) entre os nossos resultados (Estudo 1) e os achados encontrados pelos autores (Estudo 2), quando as intensidades utilizadas foram 70-70 dB NPS e 60-60 dB NPS, nas freqüências de 1, 2 e 4 kHz, é possível notar que há diferença significativa entre as respostas, exceto para a freqüência de 4 kHz, na intensidade de 60-60 dB NPS. Com os dois pares de estímulos, em todas as freqüências analisadas, a média das amplitudes foi maior no estudo desenvolvimento por Lopes Filho e colaboradores, 1995 (apud Lopes Filho e colaboradores15, 1996).





Outro aspecto observado foi que, para uma mesma intensidade de L1, a resposta foi maior quando se utilizou uma diferença de 10 dB entre os estímulos para todas as freqüências. Este achado está de acordo com o proposto por autores como Kimberley18 (1994), Gaskill e Brown5 (1990) e Hauser e Probst9 (1991), que defendem que máximas amplitudes de EOAPD podem ser encontradas quando L1>L2.

A partir dos resultados obtidos, constatamos que as maiores médias foram observadas quando L1=70 dB NPS em todas as freqüências estudadas, sendo ainda maiores quando houve a diferença de 10 dB entre os estímulos. Esta diferença não foi estatisticamente significante apenas em 1 kHz.

Com relação ao sexo, nossos resultados estão de acordo com os achados de Hauser e Probst9 (1991) e Gaskill e Browns (1990), que, apesar de não encontrarem diferenças estatisticamente significativas, observaram que a média das amplitudes das EOAPD das orelhas femininas mostra-se sistematicamente superior à das orelhas masculinas.

CONCLUSÃO

Concluímos que, em concordância com diversos autores, manter L1>L2 produz amplitudes de EOAPD maiores do que L1=L2. Além disso, quanto maiores as intensidades utilizadas, houve um desencadeamento de amplitudes maiores tanto para L1=L2 quanto para L1>L2. Porém, a máxima intensidade utilizada neste estudo foi de 70 dB NPS; portanto, não pôde ser verificado se o aumento desta intensidade resultaria em respostas maiores ou se haveria a saturação das EOAPD, à medida que, até este nível, as amplitudes cresceram.

Constatamos que as maiores respostas, em indivíduos normais, foram conseguidas com L1=70 dB NPS, principalmente quando foi mantida a relação 70-60 dB NPS. Porém, fazem-se necessários maiores estudos em indivíduos com perda auditiva com presença de EOAPD na faixa de freqüência estudada, para verificar se a diferença entre os níveis também aumentaria a amplitude ou se essa diminuiria com a influência da redução da intensidade de L2.

Em função do achado, deve se dar mais atenção à escolha das intensidades dos estímulos empregados na captação das EOAPD, uma vez que este aspecto pode afetar a detectabilidade das respostas e que muitos estudos ainda devem ser realizados a fim de que se investiguem mais amplamente as potencialidades deste exame.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALBERTI, P. W. R. M. - Deficiência auditiva induzida pelo ruído. In: Otacílio & Campos - Tratado de Otorrinolaringologia. Ed. Roca, São Paulo, 934-949, 1994.
2. BONFILS, P.; AVAN, P. - Distortion-Product Otoacoustic Emissions: Values for Clinical Use. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 118: 1069-1076, 1992.
3. BRAY, P. J. - Click evoked otoacoustic emissions and the development of a clinical otoacoustic hearing test instrument. Londres, 1989. (Tese - Doutorado - Universidade de Londres).
4. COUBE, C. Z. L. - Emissões Otoacústicas Evocadas por Produto de Distorção em Indivíduos com Audição Normal. São Paulo, 1997. (Tese - Mestrado - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo)
5. GASKILL, A. S.; BROWN, A. M. - The behavior of the acoustic distortion product, 2f1-f2, from the human ear and its relation to auditory sensitivity. J. Acoust. Soc. Am. 88(2): 821-839, 1990.
6. GOBSH, H.; TIETZE, G. - Interrelation of Spontaneous and Evoked Otoacoustics Emissions. Hear. Res. 69: 176-181, 1993.
7. HARRIS, F. P. - Distortion-Product Otoacoustic Emissions in Humans with high frequency sensorineural hearing loss. J. Speech Hear Res. 33: 594-600, 1990.
8. HARRIS, F. P. e PROBST, R. - Reporting Click-Evoked and Distortion-Product Otoacoustic Emissions Results with Respect to the Pure-Tone Audiogram. EarHear, 12(6): 399-405, 1991.
9. HAUSER, R.; PROBST, R. - The influence of systematic primary-tone level variation L2-L1 on the acoustic distortion product emission 2f1-f2 in normal human ears. J Acoust. Soc. Am. 89(1): 280-286, 1991.
10. LONSBURY-MARTIN, B. L. - Introduction to Otoacoustic Emissions. Am. J. Otol. 15(Suppl. 1): 1-3, 1994.
11. LONSBURY-MARTIN, B. L.; CUTLER, W. M.; MARTIN, G. K. - Evidence for the influence of aging on distortion product emissions in humans. J. Acoust. Soc. Am. 89: 1749-1759, 1991.
12. ONSBURY-MARTIN, B. L.; WHITEHEAD, M. L.; MARTIN, G. K. - Clinical Applications of Otoacoustic Emissions. J. Speech Hear Res. 34: 964-981, 1991.
13. LOPES F°, O.; CARLOS, R. - Emissões Otoacústicas. In: Otacílio e col. - Tratado de Fonoaudiologia. Ed. Roca, São Paulo, 221-237, 1997.
14. LOPES F°, O.; CARLOS, R. - Produtos de Distorção das Emissões Otoacústicas. Rev. Bras. ORL. 3(5): 224-237, 1996.
15. LOPES F°, O.; CARLOS, R.; THOMÉ, D.; ECKLEY, C. Emissões Otoacústicas Transitórias e Produtos de Distorção na Avaliação da Audição em Recém-Nascidos com Poucas Horas de Vida. Rev. Bras. ORL. (3): 220-226, 1996.
16. KEMP, D. T. - Evidence of mechanical nonlinearity and frequency selective wave amplification in the cochlea. Arch Otorhinolaryngol. 224: 37-45, 1979.
17. KEMP, D. T.; RYAN, S.; BRAY, P. - A Guide to the Effectiva Use of Otoacoustic Emissions. - Ear Hear, 11(2): 93-105, 1990.
18. KIMBERLEY, B. P.; HERNADI, I.; LEE, A. M.; BROWN, D. K. - Predicting Pure Tone Thresholds in Normal and Hearing - Impaired Ears with Distortion Product Emission and Age. Ear Hear. 15: 199-209, 1994.
19. KOK, M. R.; van ZANTEN, G. A.; BROCAAR, M. P. - Growth of Evoked Otoacoustic Emissions during the First Days Postpartum. Audiology. 31: 140-149, 1992.
20. NELSON, D. A. e KIMBERLEY, B. P. - Distortion-Product Emissions and Auditory Sensitivity in Human Ears with Normal Hearing and Cochlear Hearing Loss. J. Speech Hear Res. 35: 1142-1159, 1992.
21. NORTON, S. J.; STOVER, L. V. - Otoacoustic Emissions: An Emerging Clinical Tools. In: KATZ, J. - Handbook of Clinical Audiology; 4a. Edição; Ed. Williams & Wilkins: Baltimore; 1994.
22. OLIVEIRA, J. A. A. - Fisiologia Clínica da Audição: Cóclea Ativa. In: Otacilio & Campos - Tratado de Otorrinolaringologia. Ed. Roca, São Paulo, 510-530, 1994.
23. PROBST, R.; HAUSER, R. - Disrtortion Product Otoacoustic Emissions in Normal and Hearing-Impaired Ears. Am. J. Otolaryngol. 11: 236-243, 1990.
24. SMURZINSKI, J.- Longitudinal Measurements of Distortion Product and Click-Evoked Otoacoustic Emissions Of Preterm Infants: Preliminary Results. Ear Hear. 15(3), 210-223,1994.
25. SMURZINSKI, J.; LEONARD, G.; KIM, D. O.; LAFRENIERE, D. C.; JUNG, M. D. - Distortion Product Otoacoustic Emissions in Normal and Impaired Adult Ears. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 116- 1309-1316, 1990.
26. TANAKA, Y.; O-UCHI, T.; ARAI, Y.; SUZUKI, J. - Otoacoustics Emission as an Indicator in Evaluating Inner Ear Impairments. Acta Otolaryngol. (Stockh). 103: 644-648, 1987.

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* Fonoaudióloga e Aluna do Curso de Especialização em Audiologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Professor Titular de Otorrinolaringologia.
*** Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC-SP. Fonoaudióloga Responsável pelo Setor de Emissões Otoacústicas.

Trabalho realizado no setor de Audiologia Clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Artigo recebido em 12 de dezembro de 2000. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2001.