INTRODUÇÃO

A cisplatina é um quimioterápico utilizado desde a década de 70, para o tratamento de carcinoma testicular, de ovário, tumores ósseos e de cabeça e pescoço. Sua criação ocorreu em 1965, quando Rosemberg e colaboradores20 fizeram passar uma corrente elétrica entre eletrodos de platina em meio de cultura com Escherichia coli, observando a inibição de seu crescimento.

A nefrotoxicidade da cisplatina é o seu maior efeito tóxico, podendo levar a insuficiência renal. A utilização de hidratação prévia e a infusão com solução hipertônica de cloreto de sódio a 3%22, utilizado rotineiramente atualmente, contribuem para a diminuição dessa toxicidade. A mielossupressão é encontrada freqüentemente, mas é reversível com a parada da quimioterapia14. Náuseas e vômitos são controlados com a hidratação e o uso de anti-heméticos. A neuropatia periférica é irreversível, acometendo principalmente as extremidades, e está relacionada com a dose acumulada.

A ototoxicidade é irreversível, bilateral, neurossensorial e acomete principalmente as freqüências entre 4 e 8 kHz; mas, com o acúmulo de doses, pode progredir para as freqüências da fala3, 8, 11, 17. A incidência da ototoxicidade na literatura varia de 12,5%12 a 100%2 nos pacientes submetidos à quimioterapia com a cisplatina. A idade parece ser um fator de agravamento da ototoxicidade, sendo mais comum em indivíduos idosos5, 8 e em crianças4, 19, 21. A dose acumulada4, 8, 14 e sua utilização em bolo19, 23 são fatores de agravamento para a ototoxicidade.

Os achados histopatológicos em seres humanos demonstram perda nas três fileiras de células ciliadas externas, principalmente na espira basal da cóclea e com discreto acometimento das células ciliadas internas6, 7.

Esse estudo teve como objetivo avaliar a audição de crianças que fizeram uso da cisplatina como quimioterápico.

MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliadas oito crianças com idade média de 10,2 anos, durante o período de agosto de 1996 a março de 1999, que fizeram uso de cisplatina. Todos os pacientes realizaram o tratamento no Hospital Sarina Rolim Caracante, na cidade de Sorocaba /SP. Das oito crianças, quatro eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino. O protocolo quimioterápico utilizado foi semelhante ao utilizado na Unidade de Oncohematologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A dose individual utilizada de cisplatina foi de 90 mg/m2, e a dose total variou de 180 a 630 mg/m2. A histologia da patologia tumoral foi: dois pacientes com osteosarcoma, dois com rabdomiosarcoma, dois com linfoma de Hodgkin, um com meduloblastoma e um com condrossarcoma mesenquimal.

O exame otorrinolaringológico foi realizado pelo mesmo profissional e os pacientes foram avaliados sobre o passado auditivo prévio à quimioterapia e sobre o passado de infecções otorrinolaringológicas. Os exames audiológicos foram realizados sempre pela mesma fonoaudióloga em cabine acústica e utilizando-se: audiômetro MA-41 da Maico e o imitanciômetro MA-630 do mesmo fabricante. Em todos os pacientes foram realizados audiometria tonal nas freqüências de 250 Hz a 8 kHz, índice de reconhecimento de fala (IRF), imitanciometria e pesquisa do reflexo do músculo do estribo. O critério de normalidade foi a presença de limiares menores ou iguais a 20 dBNA nas freqüências testadas.

RESULTADOS

Foram realizadas, no total, 28 avaliações audiológicas, mas em duas crianças foi realizada apenas uma avaliação após o término da quimioterapia. Na Tabela 1 encontram-se a histopatologia tumoral, a dose da cisplatina e os resultados 4udiométricos de cada paciente.

A imitanciometria estava normal em todos os pacientes. A pesquisa do reflexo do músculo do estribo apresentava níveis aumentados nas freqüências afetadas. O teste de discriminação de fala estava em conformidade com o resultado da audiometria tonal. Devido à dificuldade de discriminação da fala e a problemas escolares, um paciente recebeu recomendação de uso de prótese auditiva.

DISCUSSÃO

A ototoxicidade da cisplatina foi primeiramente descrita por Rossof e colaboradores, em 1972, e vem sendo amplamente estudada ao longo dos anos. A incidência da ototoxicidade é muito variável na literatura, afetando, de 12,5%12 a 100%2, 9, e está relacionada diretamente à dose e a forma de administração da cisplatina. Em nosso estudo, apenas um dos oito pacientes não apresentava perda auditiva após o uso da cisplatina. A perda auditiva inicialmente está localizada entre 6 e 8 kHz; e, posteriormente, com o aumento da dose acumulada, pode acometer as freqüências abaixo de 4 kHz10, 19. A simetria da perda auditiva é um achado comum, descrito na literatura; e, em nosso estudo, encontramos assimetria em um paciente. Este achado pode estar relacionado com a radioterapia local, utilizada na região craniana desse paciente. Em nosso estudo, as freqüências de 6 e 8 kHz foram as mais afetadas; e, com acúmulo das doses, ocorreu acometimento em outras freqüências. A irreversibilidade é um achado constante; e pudemos notar em nosso estudo que nos pacientes que realizaram a avaliação audiológica poucos dias após a quimioterapia houve melhora da audição nas avaliações subseqüentes. Acreditamos que tal achado esteja relacionado às condições clínicas precárias dos pacientes durante a realização do exame. A idade é um fator de agravamento da ototoxicidade da cisplatina; e sendo assim, as crianças4, 19, 21 e os indivíduos reais idosos5, 8 são mais predispostos. O uso de radioterapia prévia ou concomitante à utilização da cisplatina é um fator de piora auditiva2, 2. Em nosso estudo, apenas um paciente utilizou radioterapia na região craniana - e teve piora auditiva no ouvido próximo à área irradiada.






A audiometria tonal é o método mais comumente usado para o diagnóstico da ototoxicidade da cisplatina. Em crianças, a audiometria de reforço visual4, 15, a audiometria de tronco cerebral2, 4, 13 ou a utilização das emissões otoacústicas13, 18 podem ser utilizadas para a detecção da ototoxicidade. A audiometria de alta freqüência é um método muito eficaz para a detecção precoce da ototoxicidade induzida pela cisplatina5, 13, 24; pois, observa-se perda auditiva nas freqüências entre 12 e 20 kHz precocemente. A ASNA (American Speech-language Hearing Association)1 preconiza como método a avaliação dos pacientes com até 24 horas antes do início da utilização da cisplatina e 24 horas de cada dose, mas a freqüência pode variar na dependência das alterações encontradas.

CONCLUSÃO

A cisplatina é um quimiterápico ototóxico e que produz perda auditiva simétrica, irreversível, principalmente nas altas freqüências. A avaliação prévia ao tratamento e antes de cada dose da droga é fundamental para o diagnóstico precoce da perda auditiva. A possibilidade de alteração da quimioterapia, quando ocorrem perdas importantes e principalmente nos limiares da fala, deve ser discutida pelo otorrinolaringologista. A utilização de próteses auditivas e o acompanhamento fonoaudiológico devem ser realizados o mais precocemente possível, principalmente em crianças na idade de aquisição de linguagem e escolar.

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* Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo.
** Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
*** Auxiliar de Ensino da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Endereço para correspondência: Godofredo Campos Borges - Rua Francisco Ferreira Leão, 183 - 18040-330 Sorocaba/SP - Telefone: (0xx15) 222-2657 - Fax: 222-3899.
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Artigo recebido em 14 de setembro de 2000. Artigo aceito em 9 de fevereiro de 2001.