INTRODUÇÃO

A tuba auditiva, canal que comunica a orelha média com a porção nasal da faringe, é constituída de duas porções13. A porção fibrocartilagínea da tuba desemboca na porção nasal da faringe, formando o tórus tubário e corresponde aos dois terços anteriores da tuba. O terço posterior é a porção óssea da tuba que se comunica diretamente com a cavidade epitimpânica, através do orifício tubário timpânico. Seu comprimento médio total varia entre 31 e 38 mm. No adulto, ela está localizada num plano a 45 graus do plano horizontal, e na criança esse ângulo é menor, sendo de 10 graus nos recém-nascidos3.

A tuba auditiva apresenta várias funções, que visam estabelecer bom desempenho do sistema orelha média - células mastóideas - tuba auditiva - porção nasal da faringe. Mantém-se fechada durante o repouso, protegendo a orelha média do fluxo de secreções e microorganismos da porção nasal da faringe, dos sons e variações de pressão que ocorrem a todo momento na faringe, como durante a respiração, tosse, choro ou ao assoar o nariz. A abertura dá-se de forma intermitente, pela ação do músculo tensor do palato, para que haja passagem de ar da porção nasal da faringe para a orelha média, permitindo, assim, a equalização das pressões da cavidade timpânica com o ambiente e, ainda, a entrada do oxigênio que foi consumido pelas células da mucosa da orelha média2, 5, 12, 14.

Há, ainda, a função de drenagem de secreções da orelha média para a porção nasal da faringe5. O acúmulo de secreção na orelha média e a ação do músculo tensor do palato promovem alterações da pressão, que resultam na expulsão de parte da secreção que lá se encontra8. O mau funcionamento do músculo tensor do palato também afeta a função da tuba e, conseqüentemente, da cavidade timpânica.

Relata-se, ainda, as possíveis alterações de função da tuba auditiva, descrevendo-a como aberta e obstruídas. A tuba aberta traz infecções à orelha média, devido ao fluxo de secreções faríngeas. A obstrução pode ser funcional, devido a uma inabilidade de seus músculos para abrir sua luz ou forças anormais que a mantêm fechada. Pode ser, ainda, uma obstrução mecânica, por fatores extrínsecos, como adenóide e tumores, ou por fatores intrínsecos, como infecções, inflamações, alergias e estenoses congênitas1. O mau funcionamento da tuba, em caso de obstrução, promove hipoventilação da cavidade timpânica, que provoca aumento do muco e pressão negativa, pela absorção do ar, causando otites secretoras, serosas, crônicas, colesteatomas primários ou atelectasia da membrana timpânica1, 5.

Um fator freqüente, que pode afetar o bom desempenho da tuba auditiva, é a infecção das vias aéreas superiores7. Nesses casos, o fluxo de ar pela tuba diminui, favorecendo a criação de pressão negativa na orelha média.

A tuba auditiva funcionando adequadamente é imprescindível para uma cavidade timpânica saudável e funcional. A avaliação precisa da tuba na rotina da audiologia clínica visa a pesquisar o seu estado para que se possa prever, com segurança, o sucesso de qualquer tipo de procedimento utilizado pelo médico para melhorar as alterações de orelha média. Para essa tarefa, existem vários testes como: prova de Bortinick, manobra de Toynbee, teste de Valsalva, resposta forçada, auscultação tubária, testes endoscópicos, imitanciometria e prova de inflação e deflação, entre outros3, 6, 9.

Nomeia-se o teste como a prova de inflação e deflação, quando se introduz pressão positiva e negativa, respectivamente, de 200 daPa, em orelha com perfuração timpânica, solicitando que o paciente tome goles de água, degluta a seco, movimente a mandíbula ou boceje, com o intuito de provocar a abertura ativa da tuba pela contração do músculo tensor do palato e equilibrar a pressão da orelha média'. A prova de deflação, no entanto, pode provocar o colabamento da tuba auditiva, devido à pressão negativa, não ocorrendo equilíbrio dgs pressões. Alguns protocolos de avaliação utilizam apenas a introdução de pressão positiva de 200 daPa no meato acústico externo vedado com oliva de borracha11, 15. Percebeu-se, em outros estudos, menor variabilidade das respostas, quando realizadas deglutições com água, e afirma-se que três deglutições são suficientes para se obter o resultado esperado4. Os resultados encontrados nesta prova são11:

- tuba fechada: quando não há qualquer diminuição da pressão na cavidade timpânica, demonstrando mau funcionamento da tuba auditiva;

- tuba auditiva hipofuncionante: quando há diminuição gradativa da pressão na orelha média, sem extinção total da pressão;

- tuba auditiva funcionante: quando há diminuição gradativa de pressão até zero no manômetro;

- tuba mal funcionante: com abertura permanente e patológica, quando há perda rápida e completa da pressão na orelha média.

Acredita-se que o prognóstico de uma cirurgia funcional da membrana timpânica possa ser estimado a partir dos resultados deste teste15.

Outra forma, de avaliar o estado de funcionamento da tuba auditiva é a visualização do óstio faríngeo por meio da nasofaringoscopia. Através da endoscopia, realizada de forma transoral ou transnasal em pacientes com ou sem perfuração timpânica, pode se visualizar as estruturas, como tórus tubário, véu palatino, orificio da tuba e porção cartilagínea, e a dinâmica de função dessas estruturas10, 17. Afirma-se, ainda, que não se pode avaliar a função da tuba pela nasofaringoscopia3. Há relatos de três formas para definir a estrutura do orifício faríngeo da tuba10:

1- movimentos associados de tuba e palato mole;







2- tuba sem movimentação, permanecendo fechada ou aberta, tanto no repouso quanto durante a deglutição;

3- hiperplasia do palato mole, obstruindo a luz da tuba, principalmente em casos com fissura palatina.

Neste mesmo trabalho, relataram não ser possível estabelecer correlação entre os resultados dos vários testes de função tubária.

O presente estudo propõe-se a avaliar a função da tuba auditiva em pacientes com perfuração da membrana timpânica, através da pesquisa da função tubária, utilizando o imitanciômetro, visualizar o comportamento da tuba auditiva no repouso e durante a deglutição, através da nasofaringoscopia, e relacionar os resultados obtidos em ambos os exames.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra deste estudo foi selecionada a partir da rotina de atendimento do Centro de Distúrbios da Audição, Linguagem e Audição (CEDALVI) do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC), da Universidade de São Paulo (USP), campus de Bauru. Participaram deste estudo 31 indivíduos com membrana timpânica perfurada uni ou bilateralmente, correspondendo a 40 orelhas. A etiologia da perfuração foi variada, incluindo otites crônicas ou trauma mecânico.

Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica, avaliação audiológica, pesquisa da função tubária na orelha com membrana timpânica perfurada e nasofaringoscopia.

A pesquisa da função tubária foi realizada por meio do imitanciômetro Az7 Interacoustics. O procedimento iniciou-se colocando-se a sonda do aparelho na orelha com perfuração timpânica, onde foi introduzida a pressão positiva de 200 daPa11, 15. Foi solicitado ao paciente deglutir água por três vezes. A cada deglutição foi observado o comportamento do marcador do manômetro do imitanciômetro, que indicou perda da pressão após a deglutição. Os resultados para esta prova seguiram a descrição encontrada na literatura11:

1. Tuba funcionante: quando ocorreu uma perda gradativa da pressão injetada na cavidade timpânica, a cada gole, pela ação adequada da tuba auditiva. Após três goles a pressão retorna a 0 daPa.

2. Tuba hipofuncionante: quando ocorreu uma perda gradativa da pressão injetada na cavidade timpânica, a cada gole, pela ação da tuba auditiva, restando, porém, pressão positiva na cavidade timpânica, após os três goles.

3. Tuba mal funcionante:

3.1. Tuba aberta: quando ocorreu,uma perda súbita de toda a pressão logo ao primeiro gole, através da tuba aberta, ou quando ocorreu escape da pressão, durante a tentativa de vedação do conduto.

3.2. Tuba fechada: quando não ocorreu liberação da pressão da cavidade timpânica através da tuba auditiva, mantendo-se em + 200 daPa.

A nasofaringoscopia foi realizada por um médico otorrinolaringologista, utilizando o equipamento Olympus ENF Type P3, Rhinolaryngoscope Olympus, acoplado a Color Video Printer MAVIGRAPH UF - 5000/UP - 5000 W/UP 5050 SONY, AR - T2. A fibra ótica foi inserida na narina correspondente ao lado da perfuração da membrana timpânica.





Foi solicitado ao paciente deglutir um gole de água, momento em que se verificou o comportamento da tuba. Os comportamentos observados foram classificados da seguinte forma:

1. Tuba fechada durante o repouso e com abertura durante a deglutição (F/A).

2. Tuba fechada durante o repouso, mantendo-se fechada durante a deglutição (F/F).

3. Tuba aberta durante o repouso, mantendo-se aberta durante a deglutição (A/A).

4. Tuba sem possibilidade de ser visualizada, devido à hipertrofia de tonsila faríngea (SEM VISÃO).

5. Tuba com drenagem de secreções da cavidade timpânica para a porção nasal da faringe.

RESULTADOS

A partir da aplicação dos testes propostos neste estudo, foram observados os seguintes resultados apresentados na Tabela 1; Gráficos 1 e 2; e Figuras 1, 2 e 3.

DISCUSSÃO

O resultado esperado para a normalidade, correlacionando os dois testes, seria tuba funcionante, no teste de pesquisa da função tubária, indicando boa permeabilidade do ar através da tuba durante sua abertura, provocada pela ação do músculo tensor do palato, durante a deglutição11; e a visualização do óstio da tuba fechado no repouso e aberto durante a deglutição, na porção nasal da faringe16, 17, verificada pela nasofaringoscopia. Esse resultado foi encontrado em apenas duas orelhas.





Uma das razões que se poderia citar para justificar o escasso número de resultados normais é a presença de secreção em 40% das orelhas da amostra. Outro estudo mostrou 72,7% de presença de secreção nas crianças e 23,1% nos adultos16.





A presença de secreção dentro da tuba auditiva, durante a inserção de pressão dentro da cavidade timpânica, na pesquisa da função tubária, pode levar ao falso resultado de tuba mal funcionante fechada ou hipofuncionante. A movimentação dos músculos responsáveis pela abertura da tuba pode estar adequada; no entanto, devido à secreção, o ar não consegue ser liberado adequadamente. A tuba apresentou-se sem permeabilidade à passagem de ar em 87,5% dos ouvidos com secreção dentro da tuba auditiva, e pode ser visualizado através da Figura 3.

Nos três casos em que não foi possível a visualização da tuba durante a nasofaringoscopia (7,5%), foram observados quadros de hipertrofia da tonsila faríngea. Esses indivíduos foram encaminhados para adenoidectomia pelo médico otorrinolaringologista participante deste estudo. Também houve relato, na literatura, de adenóide impedindo visualização adequada do óstio da tuba em 52% das crianças da amostra16.

Nos demais casos, não foi possível relacionar a visualização dapasofaringoscopia com os resultados da pesquisa da função tubária, o que vai de acordo com a literatura, que afirma que cada um dos testes para o estudo da tuba auditiva avalia aspectos diferentes da mesma, não sendo possível correlacioná-los diretamente10.

Durante a realização da pesquisa da função tubána, não houve necessidade de solicitar ao paciente tomar mais de três goles de água4.

A presença de secreção na porção nasal da faringe e dentro da tuba auditiva influenciou os resultados da pesquisa da função tubária, visto que modificou a permeabilidade do ar através da tuba auditiva.






CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo não permitiram relacionar diretamente os achados dos dois exames realizados, visto que cada um oferece informações diferentes sobre a tuba auditiva. O funcionamento e permeabilidade da tuba auditiva à passagem de ar são detectados através do teste de pesquisa da função tubária em orelhas com membrana timpânica perfurada, utilizando. Para a visualização do comportamento d suas estruturas em repouso ou durante a atividade é utiliza a nasofaringoscopia.

Os diferentes testes são, portanto, complementares e importantes pa um diagnóstico preciso da função tubária. Acreditamos que c a utilização dos dois métodos de avaliação, o médico otorrinolaringologista, ao indicar um procedimento cirúrgico, como a timpanoplastia, possa ter maior respaldo científico, garantindo segurança no sucesso do procedimento e menor risco de recidiva.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ABIUSO, J.; MAY, A. - Estudo de la función tubaria en tímpanos indemnes. Reu. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 51: 32-7, 1991.
2. BLUESTONE, C. D. - Enfermedades y transtornos de la trompa de eustaquio: oído medio. In: PAPARELLA, M.M.; SHUMRICK, D.A.; GLUCKMAN, J. L.; MEYERHOFF, W. L. - Otorrinolaringologia. 3 ed. Buenos Aires, Panamericana, 1994a. v. 2. p.150942.
3. BLUESTONE, C. D. - Fisiologia del oído medio y de la trompa de eustaquio. In: PAPARELLA, M. M.; SHUMRICK, D. A.; GLUCKMAN, J. L.; MEYERHOFF, W. L. - Otorrinolaringologia, 3ed. Buenos Aires, Panamericana, 1994b. v. 1. p. 190-232.
4. CARO, J.; ARGOMEDO, C.; LEVY, R. - Nomalización de la prueba de función tubaria con tímpano abierto por otitis media crónica. Rev. Otorinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 50: 125-31, 1990.
5. DOYLE, W. J. - Physiology: introduction. Ann. Otol. Rhinol. Laringol., 94: 20-1, Suppl. 120, 1985.
6. FINKELSTEIN, Y.; TALMI, Y. P.; RUBEL,Y.; ZÓHAR, Y. - An objective method for evaluation of the patulous eustachian tube by using the middle ear analyzer. Arch Otolaryngol. Head Nech Surg., 124: 1134-8, 1988.
7. HOLMQUIST, J. - Eustachian tube function and upper respiratory tract infection. Ann. Otol. Rbinol. Laringol., 94: 412, Suppl. 120, 1985.
8. HONJO, I. - Clearance function of the eustachian tube. Ann. Otol. Rbinol. Laringol., 94: 29-30, Suppl. 120, 1985.
9. IÑIQUEZ, R.; ARAVENA, P. - La permeabilidad tubaria en el pronostico de las timpanoplastias. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 42: 6-9, 1982.
10. JAUMANN, M. P.; STEINER, W.; BERG, M. - Endoscopy of the pharingeal eustachian tube. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl., 89 (3): 54-5, 1980.
11. LOPES FILHO, O.; CAMPOS, C. A. H. de - Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1997. p.182 -3.
12. MONSELL, E. M.; HARLEY, R. E. - Eustachian tube dysfunction. Otolaryngol. Clin. North. Am., 29: 437-44, 1996.
13. ROOD, S. R.; DOYLE, W. J. - Anatomy : introduction. Ann. Otol. Rbinol. Laringol., 94: 6-8, Suppl. 120, 1985.
14. STENFORS, L-E.; HELLSTROM, S.; ALBIIN, N. - Middle ear clearance. Ann. Otol. Rhinol. Laringol., 94: 30-1, Suppl. 120, 1985.
15. RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. M. - Medidas da imitância acústica: avaliação quantitativa da função tubária. In: RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. M., dos. - Aprática da audiologia clínica. 4.ed. São Paulo, Cortez, 1993. p.145-7.
16. TAKAHASHI, H.; HONJO, L; FUJITA, A. - Endoscopic findings at the pharingeal orifice of the eustachian tube in otitis media with effusion. Eur. Arch. Otorbinolaryngol., 253:42-4, 1996.
17. YAMASHITA, K. - Endoscopic testing methods. Ann.Otol. Rhinol. Laringol., 94: 26-7, Suppl. 120, 1985.

---

* Fonoaudióloga Especialista em Audiologia, pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru/SP.
** Professora Doutora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo (FOB-USP), Bauru/SP.
*** Médico Otorrinolaringologista do HRAC-USP, Bauru/SP.

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) - USP - Bauru/SP.
Endereço para correspondência: Isabella Monteiro de Castro Silva - SqS 403 Bloco R - Apt° 202 - 70237-180 Brasília/DF - Telefone: (0xx61) 226-8685/9977-0521.
Artigo recebido em 28 de agosto de 2000 - Artigo aceito em 15 de janeiro de 2001.