Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Presidente da Secção de Cirurgia Especialisada da mesma Academia. Presidente do Comité Brasileiro da "Societas Oto-rhino-laryngologica Latina". Chefe dos Serviços de Molestias de Ouvidos, Nariz, Garganta e Olhos na Policlinica de Botafogo, no Hospital S. João Baptista e no Hospital da Fundação Gaffré e Guinle (Rio de Janeiro).
As conquistas que a ciencia tem alcançado no tratamento do cancer da laringe, tornam cada dia mais animadoras as perspectivas em torno do prognostico desta modalidade de tumores, de todos os canceres o mais curavel, quando diagnosticado a tempo.
Numa revisão feita em 1931, Casadessus, chegou á conclusão que a forma mais frequente dos tumores da laringe é o epitelioma pavimentoso, espino ou baso-celular, modalidade em aparente contradicção com a estructura histologica do orgão, visto que a mucosa da laringe, em quasi toda a sua superficie, é revestida por epitelio cilindrico, encontrando-se apenas aqui e acolá limitadas superficies revestidas de epitelio pavimentoso: face anterior e os dous terços da face posterior da epiglote e rebórdo das cordas vocais inferiores.
Pela sua evolução lenta e metástases tardias, o carcinoma intra cavitario da laringe lembra, em certas condições, os tumores do tegumento cutaneo, - verdadeiros tumores epidermoides, no dizer de Zuppinger. No adolescente a marcha do carcinoma é sempre rapida e de mau prognostico e os tumores moles, ricos de celulas, têm uma evolução muito mais rapida que os tumores fibrosos, pobres de celulas.
As formas mixtas-carcinomo-sarcomatosas são raramente encontradas (Sumulo, Kahler e Ullmann). Manasse e outros autores citados por Sweifel e Payr (Horne, Jackson, Nourse, Lambert, Lack) apontam o Endotelioma cuja natureza foi posta em duvida por von Krompacker. Os cilindromas constituem raridade. O Linfosarcoma, de acôrdo com as referencias bibliograficas, nunca é primitivo da laringe e sim a consequencia da invasão de um tumor de localisação inicial na traquéa. O carcinoma da porção posterior do anel cartilaginoso e do seio piriforme é o que mais rapidamente invade o sistema linfatico. Não interessa ao assunto desta conferencia o cancer da epiglote.
Autores estrangeiros, falando sobre a evolução dos tumores das cordas vocais, citam casos com anos de evolução (Gluck, Krick e Grieg). Esta orientação pôde facilmente conduzir o profissional a um caminho errado.
Pouco a pouco, a noção de considerar o cancer da laringe molestia dos quarenta anos vae perdendo o seu valor axiomatico. Enquanto que do homem para a mulher a proporção é de dez para um, de acôrdo com o confronto das estatisticas, o cancer da laringe quér no homem quér na mulher pode ser observado em qualquer idade. F. Lemaitre estabelece uma proporção ainda menor, de acôrdo com a sua observação - assim é que para cento e tantos casos de cancer no homem, apenas observou tres ou quatro casos no sexo feminino. Conhecemos uma senhora que faleceu de cancer da laringe, com menos de trinta anos de idade; operámos um doente com vinte e poucos anos; o meu chefe de clinica na Policlinica de Botafogo, Dr. Antonio Leão Velloso, profissional cuja competencia e valor dispensam elogios, em viagem de estudos no ano passado, teve oportunidade de ver, no serviço do Prof. Portmann, em Bordeaux uma menina de 12 anos de idade, portadora de uma neoplasia da laringe, que foi extirpada através de uma laringofissura, observação aliás publicada na "Revue Portmann" de Bordeaux. Hajek, no seu ultimo livro publicado em 1932, sobre molestias da laringe, das vias respiratorias e dos bronquios, cita o caso de uma criança, com sete annos de idade, portadora de um sarcoma da laringe. Esta categoria de tumores, segundo rezam as observações, é mais frequentemente observada na juventude.Entre os nossos operados de laringectomia, dous são do sexo feminino.
O valor da rouquidão, mesmo quando intermitente, em qualquer idade, dispensa a menor recomendação para uma laringoscopia, preceito infelizmente bastante desprezado, não só pelos doentes como tambem pelos proprios clinicos. Deve ser lembrado que no cancer subglotico, rarissimo, a disfonia é quasi imperceptivel. É uma das razões porque os tumores, com esta localisação; são muito dificilmente diagnosticados de inicio. Associada á otalgia, aumenta a significação da rouquidão.
Para Sebileau, o cancer na laringe, na lingua e na boca é frequentemente observado nos sifiliticos; a rouquidão merece, pois, nas laringites especificas, cuidados especiais, quando prolongadas.
O fumo foi, e é considerado ainda hoje, como factor pejorativo.
Toda laringite cronica merece cuidados especiais, e alguns autores levam o seu zelo ao ponto de considerar digna de maior atenção uma rouquidão com mais de quinze dias, principalmente se nos antecedentes a sifilis fôr apontada. Esta afecção é, ainda hoje, considerada causa de predisposição para o cancer da laringe, sem que todavia uma razão judiciosa explique esta suposição
O substracto da minha conferencia se baseia sobre onze laringectomias e quinze laringofissuras, presentemente o maior coeficiente de experiencia pessoal, sobre o assunto, no Brasil inteiro. Assim o afirmo, pois desconheço, por enquanto, entre nós, quem tenha alcançado estas cifras, infelizmente bem reduzidas, principalmente se cotejarmos Gluck e Soerensen, na Alemanha; St. Clair Thomsen, na Inglaterra; Figi, da Fundação Mayo, Crile e Chevalier Jackson, na America do Norte; Tapia, na Hespanha; Hautant, em França; e bem perto de nós, Justo Alonso, no Uruguay, - com seus dois milhões de habitantes - e muitos outros ainda que não vem ao caso citar no momento.
Na Alemanha é preferida a tecnica operatoria de cima para baixo, de Gluck e Soerensen, enquanto que na França é mais adotada a tecnica de baixo para cima, de Périer, com uma modificação introduzida por Sebileau.
Nos meus onze casos foi praticada uma vez a operação de Gluck-Soerensen (de cima para baixo), nove vezes a operação de Périer-Sebileau (de baixo para cima) e uma vez a operação de Hautant (laringectomia economica ou tipo especial de hemilaringectomia).
Esta intervenção começa a ganhar terreno depois que ficou verificada a maior radio sensibilidade dos tumores ventriculares. A. observação de Hautant e Coutard a esse respeito é muito animadora.
Como resultado cirurgico mencionarei uma sobrevida, já com dez anos; outro com oito e meio anos, mais que sexagenario, parente muito chegado de um brilhante professor da nossa Faculdade de Medicina. Ao ser operado perdia diariamente quatorze gramas de albumina. Outro com seis anos e quatro meses, mulher. Um quarto tambem com seis anos e quatro meses e um quinto com três anos e meio - total cinco (todos satisfeitos, sendo que o primeiro, com dez anos de sobrevida, operado com vinte e poucos anos de idade, trabalha, hoje em dia, tendo constituido familia não ha muito tempo). Nenhum dos meus operados adoptou aparelho para substituir a voz. Todos falam com voz faringéa, salientando-se um advogado que exerce a sua profissão sem o auxilio de qualquer artificio. Faleceram seis. Um por acidente, em casa, pouco tempo depois de operado. O segundo oito meses após a operação; fôra operado em condições precarias, já com a cadeia ganglionar, carotidiana, invadida. O terceiro, operado pelo processo de Hautant, no quarto dia, por pneumonia de deglutição. O quarto, uma mulher, faleceu depois de ano e meio, por estenose traqueal. Neste caso todos os recursos foram baldados, a invasão da traquéa foi tão profunda que os recursos empregados foram improficuos para impedir a obstrucção traqueal. O quinto caso sobreviveu quatro anos e veio a falecer das consequencias de uma metastase velo-palatino (porção dura). O paciente só voltou á nossa presença quando o tumor já tinha alcançado profundamente a abobada palatina. Debalde empregámos recursos cirurgicos e a electro-coagulação. O sexto paciente faleceu após tres anos; de todos foi o que teve uma sobrevida mais acidentada e que, sempre esperançado, aceitava as nossas indicações, sem vacilar. As recidivas de vizinhança são frequentes quando o tumor é de localisação intra cavitaria, enquanto que as reproducções á distancia constituem excepção rarissima. Mengel, citado por Zweifel e Payr, publicou um caso de hipernefroma com metastase na laringe. Citam os mesmos autores casos de Struhell, Gluck e outros de aparecimento simultaneo, de tumores de natureza diferente na laringe e em outra parte do corpo, esofago, estomago, intestinos, confirmados pelo exame histologico. Aquele meu paciente sofreu, por etapas, após a sua laringectomia, varias outras intervenções por causa de recidivas locais - e assim foi removida quasi totalmente a faringe, esvasiadas as lojas sub-maxilares, removidas ambas as cadeias ganglionares carotidianas, ligadas, em tempos diversos, as duas jugulares internas, uma das carotidas primitivas e as arterias lingual e facial do lado oposto, sem o menor acidente. Apenas quando ligada a carotida primitiva, ultima ligadura feita, teve - durante alguns segundos - uma paresia dos membros do lado oposto. A radioterapia e a curieterapia empregadas foram absolutamente improficuas.
Finalmente, acrescentarei, aos meus onze casos, mais dous operados, sendo um pelos meus chefes de clinica Drs. Antonio Leão Velloso e José Kós.
Deseseis meses de sobrevida tem o paciente. Ha poucos dias (19-1-35) fizemos, Dr. José Kós e eu, uma remoção completa da faringe neste paciente, apenas deixando uma fita de mucosa na parede posterior. A recidiva invadira toda a parede anterior e se extendêra ás paredes laterais. No limite superior ficaram a descoberto o osso hioide e as glandulas sub-maxilares.
O outro foi operado pelo dr. José Kós.
Como particularidade interessante, note-se que dos meus operados de laringectomia, sobrevivem três que tiveram, como primeiro tempo operatorio, a laringofissura. O primeiro com dez anos de sobrevida, fez a segunda intervenção oito meses depois da primeira; o segundo, com oito anos e meio de sobrevida, seis meses depois e o terceiro caso, com três anos e meio de sobrevida, doze dias depois. Este ultimo foi examinado por muitos especialistas e todos os diagnosticos tinham sido formulados, menos a hipótese de neoplasia. Uma biopsia, proposta e aceita imediatamente, dirimiu as duvidas, firmando o diagnostico e a indicação do tratamento. De todas as neoplasias citadas, foi aquela cuja evolução se fez com maior lentidão. Quando o paciente procurou-me, a evolução da sua molestia tinha mais de ano e preparava-se ele para mudar de clima, na suposição de outro factor etiologico.
Dos meus quinze casos de laringofissura, dez tiveram a indicação de tratamento cirurgico por causa de neoplasia maligna. Dos outros cinco, dous a tiveram por papiloma, em adulto; o terceiro, por traumatismo, fractura da laringe, que acarretou o fechamento completo da faringe e da glóte. A esse ultimo, por longo tempo, o auxilio de uma canula traqueal e de uma fistula gastrica permitiu que respirasse e se alimentasse. Sofreu pacientemente varias intervenções, inclusive uma laringofissura, e o tempo permitiu, após muitos meses, que se reintegrasse á vida normal. O quarto caso teve a sua indicação num processo inflamatorio cronico da laringe e, finalmente, o quinto, de todos o mais interessante, constitue talvez caso raro ou mesmo unico na literatura mundial. Este doente me veio ás mãos com especial recomendação do ilustre cirurgião, Dr. Paulo Cesar de Andrade, que participou da intervenção, juntamente com o meu chefe de clinica, dr. José Kós. Ambos, assim como o Dr. Oswino Penna, acompanharam o caso nas diversas fáses do seu tratamento. Foi causa da intervenção a localisação de uma blastomicóse nas cordas vocais (confirmada pelo laboratorio). Precedera esta laringofissura, uma larga destruição de identico processo na boca, pelo distinto profissional Dr. Paulo Cesar de Andrade, com o auxilio da electro-coagulação. A volta ao normal dos tecidos da boca trouxe ao espirito do ilustre cirurgião, acima citado, a lembrança de aplicar identica terapeutica sobre as cordas vocais, e insistiu para garantia do exito, que a laringe fosse exposta. Com receio de um edema da laringe fiz, préviamente, a traqueotomía.
Poucos tratados falam de blastomicóse da laringe e nenhum deles se refere ao tratamento pela electro-coagulação através da laringofissura. Tão pouco mencionam casos de cura. M. Hajek, no seu ultimo livro, Erkrankungen des Kehlkopf der Luftrohre und der Bronchien", publicado em 1932, cita um caso ilustrado com uma tricromia, não aborda o tratamento e insiste na possivel confusão de diagnostico com a tuberculóse. Data de três anos essa intervenção. Antes de ser operado acusava o paciente acentuada dispnéa de esforço, uma das principais razões que precipitou o áto cirurgico. O resultado da intervenção surtiu o efeito desejado.
Tivemos o ensejo de observar este mês (janeiro de 1935), na nossa clinica particular, um segundo caso de blastomicóse da laringe, portador tambem de micóse pulmonar.Sobre as amigdalas tambem apresentavam-se lesões muito discretas. Na região cervical direita urna grande reacção ganglionar e um dos ganglios carotidianos supurados. O máu estado geral do doente e adiantada arterio-sclerose contiveram o nosso desejo de levar mais adiante o tratamento cirurgião, que se limitou á remoção dos ganglios carotidianos.
O exame anatomo-patologico foi feito pelo dr. Oswino Penna e revelou Blastomicóse.
Entre as minhas observações de tumores, salientarei o caso de um sector com oitenta anos de idade. Através da laringofissura fiz a remoção de uma das cordas vocais. Tratava-se de um epitelioma espino-baso-celular. Sequencias operatorias ótimas, sobrevida já de cinco anos.
Os meus dois ultimos casos são ainda muito recentes. Operados nos primeiros dias do mês de Outubro de 1934, estão em ótimas condições. Ambos portadores de epitelioma espino-celular, um com pouco mais de cincoenta anos e o outro com pouco mais de trinta. Este ultimo teve antes da biopsia os mais desencontrados diagnosticos, com alguns meses de tratamento em outras mãos.
Na minha serie de laringofissuras, tive a lamentar um acidente por asfixia, alguns dias depois da operação, por inadvertencia das pessoas que rodeavam o doente, e outro de miocardite. Em dez casos de tumores malignos sobrevivem oito. Além dos dois casos de morte acima citados, faleceu um dos meus operados, após sobrevida de três anos, de tuberculose pulmonar.
Como toda operação, tem a laringofissura os seus riscos. A simplicidade da sua tecnica e a observação rigorosa dos preceitos de asepsia e antisepsia, constituem, nas mãos do profissional competente, arma poderosa de combate contra o cancer da laringe, o mais curavel de todos os neoplasmas malignos, quando acudido a tempo.
Ás vezes, o cirurgião vê-se na contingencia de praticar, simultaneamente, uma traqueotomia. Esta indicação obedece, todavia, a circunstancias muito especiais, mormente quando se deseja um repouso absoluto da laringe. Nos nossos dous primeiros casos de laringofissura, a inexperiencia levou-nos a praticar não só a traqueotomia como o tamponamento da cavidade da laringe, genero Mickulicz. Seguimos este criterio imitando a operação praticada por Killian, em Berlim, e por nós assistida em 1921, num doente que acompanhavamos. As sequencias desta tecnica foram, porém, tão aborrecidas para os nossos dous doentes e retardaram de tal fórma a cicatrisação que resolvemos empregá-la, sómente, quando condições muito especiais a tal nos impelissem.
H. Coutard, num trabalho publicado nos Arquivos do Instituto de Radio, vol. II, Fasc. IV, sobre a Roentgenterapia dos epiteliomas da região amigdaliana, do hipo-faringe e da laringe, de 1920 a 1926, insiste na necessidade de exames repetidos, durante o decurso do tratamento. Só assim, diz ele, é possível conseguirse o diagnostico de localisação de tumores muito desenvolvidos, que mascaram o ponto de implantação. Conforme as especies de epiteliomas, as modificações no aspéto do neoplasma são susceptíveis de serem apreciadas do 6.º ao 20.º dia permitem estabelecer quando o tumor obstrue o vestíbulo laringeo, um diagnostico topografico e afirmar se é francamente intra cavitario ou se já atingiu os limites da faringe. Para o prognostico Coutard friza a importancia desta verificação.
Menciona o autor 77 casos de epiteliomas da laringe, assim distribuídos: corda vocal, região sub-glotica, falsa corda e cavidade ventricular ou de Morgagni, mais raramente da comissura anterior ou da mucosa que fórra a face laringéa da epiglote, da mucosa laringéa das aritnoides e verificou que a marcha da molestia varia conforme a localisação.
A grande maioria desses epiteliomas era muito extensa e inoperavel. Outros operados anteriormente rescidivaram; 8 eram operaveis, porém, pareciam beneficiar mais das radiações que da cirurgia.
Enquanto que os epiteliomas da glote não eram acompanhados de reacção ganglionar, o contrario sucedia aos epiteliomas da região sub-glotica, principalmente quando ultrapassavam os limites da laringe. A recidiva local se apresentou num espaço de tempo muito irregular, após tratamento por esse agente físico, mais frequentemente entre o 6.º e o 12.º mês. Aqueles pacientes que permaneceram mais de 15 meses sem sintomas locais de neoplasma, não apresentaram recidiva ulterior na serie dos doentes tratados de 1920 a 1926. Entre os doentes de uma serie, tratados após 1926, observou duas recidivas locais, no fim do 3.º ano.
Acha Coutard necessidade de um controle de três anos para permitir a cura local como provavel. Todavia, observou em alguns pacientes, curados localmente, propagações ganglionares longinquas e metastases tardias após 3, 4 e mesmo 5 anos. Em principio, conclue que cinco anos de controle são necessarias para considerar como provavel a cura total de um processo canceroso.
E' realmente animador o resultado da sua estatística. A proporção dos casos controlados, 3 anos após o tratamento, de 1920 a 1926, deu sobre 77 casos, 25 curas (32 %), assim distribuído
SOBREVIDA
2 anos - 25 sobre 77 - 32%
3 anos - 25 sobre 77 - 32%
4 anos - 22 sobre 77 - 28%
5 anos - 13 sobre 60 - 21%
6 anos - 7 sobre 43 - 19%
8 anos - 6 sobre 31 - 19%
9 anos - 4 sobre 8 - 50%
Fazendo considerações sobre os canceres que melhor beneficiam das radiações e frizando que eles oferecem um sucesso constante, chama a atenção para aqueles que não limitam os movimentos das cordas vocais. Quasi sempre inseridos na corda vocal, na glóte ou mesmo na sub-glóte, pódem, ás vezes, atingir grande desenvolvimento, infiltrando, todavia, muito superficialmente os musculos laringeus.
Tambem se beneficiam estes tumores extraordinariamente da cirurgia, apenas talvez, ás vezes, com maior prejuizo da voz.
Todavia, quando a roentgenterapia falha, a intervenção se torna mais perigosa por causa da alteração dos tecidos. No entanto, as aplicações de raios X podem ser feitas sem risco, após uma recidiva cirurgica. Nos casos de tumores atingindo simultaneamento, e de fórma superficial, ambas as cordas vocais, é preferivel lançar mão da roentgenterapia. Cita Coutard entre os seus casos, dous, tratados desta fórma, com ótimo resultado. Quando o epitelioma, localisado na corda vocal, é acompanhado de grande infiltração e tolhimento dos movimentos da mesma, aconselha Coutard, mesmo quando muito pequeno, desprezar o tratamento pelos agentes fisicos. Casos nestas condições, operados por Hautant e depois submetidos á roentgenterapia, trouxeram o desaparecimento definitivo do processo neoplasico (note-se que a intervenção cirurgica não teve a pretensão de limitar o processo neoplasico).
Em alguns casos assim tratados em 1926, esta associação proporcionou 53% de curas. No epitelioma da falsa corda, a cura é possivel só com o auxilio dos raios X, isto talvez devido á fórma histologica muito mais favoravel do tumor. Considera que nestes tumores extremamente radio-sensiveis, de difusão tambem muito grande, a cirurgia pode favorecer a disseminação das celulas neoplasicas.
Diante do grande numero de variedade histo-patologicas e das localisações, é ainda muito dificil determinar qual a preferencia dos diferentes metodos terapeuticos. Acentua que, se para certas localisações e em certos estados de desenvolvimento a roentgenterapia pode produzir sucessos mais ou menos constantes, para outras localisações e outros estados, ela não fornece por enquanto nenhum resultado favoravel. Casos ha em que a combinação cirurgia e radiações ou radiações e cirurgia, seria judiciosa, porém, a escolha destes casos não tem ainda localisações determinadas.
CONDIÇÕES DE UM TRATAMENTO IDEAL
1) - Afastar definitivamente as possibilidades de uma recidiva.
2) - Intervenção que permita o minimo de traumatismo e o minimo de acidentes post-operatorias.
3) - Manter a voz, o quanto possivel, nos limites do normal.
INDICAÇÃO CIRURGICA
Nos tumores de natureza maligna somos avessos a qualquer intervenção por via oral indiréta ou diréta. Apenas nos utilisamos destes processos para a biopsia. Este genero de intervenção teve a preferencia de alguns autores, entre eles Morell-Mackenzie. No museu cirurgico da especialidade existe uma pinça deste especialista inglês, mandada construir exclusivamente para esse fim. No livro de St. Clair Thomson e Colledge, "Cancer of the Larynx" encontramos a citação de alguns casos de cura operados por esta via por Semon, por Schmiegelow e por Okedo. Fraenkel foi um adépto da via indiréta, limitando as suas indicações a casos meticulosamente escolhidos. A moderna endoscopia, de tecnica apurada, não consegue paridade com a laringofissura.
1) Laringofissura - Tumor limitada ao bordo livre da corda vocal, mobilidade conservada. Mesmo quando em certos casos a comissura anterior, ou a face laringéa da aritnoide, foram alcançadas, esta intervenção dá ótimo resultado. Insistir na mobilidade normal da corda vocal.
2) Laringofissura com remoção parcial da cartilagem da aza da tireoide.
Nos nossos primeiros casos praticámos a laringofissura com traqueotomia prévia, sem sutura, e com tamponamento, genero Mickulicz. Este tamponamento tinha por fim evitar qualquer hemorragia secundaria e era retirado após vinte e quatro horas. Por causa do inconveniente da traqueotomia, do traumatismo que tornava a deglutição, nos primeiros dias, excessivamente dolorosa e do retardamento da cicatrisação que se fazia por segunda intenção, deixamos de lado este modo de proceder, e pudemos verificar que as sequencias operatorias da laringofissura eram muito mais simples quando praticada sem traqueotomia prévia e sem tamponamento.
Infelizmente, nem sempre é possivel operar como se quer, e muitas vezes, o operador tem que se cingir ás contigencias do momento e do caso.
Para evitar hemorragias secundarias provaveis quando a remoção da corda vocal atinge a apofise vocal da cartilagem aritnoide, torna-se a ligadura da arteria laringéa- superior um precioso auxilio. Estas hemorragias são assáz desagradaveis e podem ser causa de complicações bronco-pulmonares.
Tivemos entre os nossos casos de laringofissura, um acidente desta natureza. Para estancar a hemoragía fomos coagidos a fazer, algumas horas após a operação a ligadura desta arteria. Removido o tumor ou fazemos a sutura da mucosa com pontos separados de sêda muito fina, ou lançamos mão da electro-fulguração. Este ultimo processo é de grande vantagem, pela sua simplicidade; apenas obriga o cirurgião a atentar que a electro-fulguração não seja muito demorada, isto é, muito profunda. Não esquecer de recomendar ao paciente evitar o esforço de tósse, especialmente depois de passados alguns dias, para impedir que a escara, ao despregar-se, acarrete hemoreagía. Não tem valor os escarros levemente sanguinolentos que via de regra, tem o paciente, logo após a intervenção.
Uma consequencia, ás vezes incômoda, da electro-fulguração é a reacção da cartilagem simulando o quadro de uma pericondrite. Nos nossos dois ultimos casos, operados em principios do mês passado, epitelioma da corda vocal, tivemos o desapontamento de ver a nossa cicatrisação retardada por acidente desta natureza. Num dos casos, a reacção não foi muito violenta, porém, duradoura. Não impediu que a cicatrisação se fizesse por primeira intenção e que a coaptação da cartilagem fosse perfeita. No segundo caso, a reacção complicou-se com a supuração de um ponto de catgut, no quarto dia. Não sentira nada, não tivera a menor reacção febril. Examinado o seu curativo, verifiquei uma grande infiltração na região infra-hioidéa, e ao soltar dois pontos cutaneos, o afastamento dos labios da incisão deu saída a um liquido escuro, excessivamente fétido, que, felizmente, só descolára, numa larga extensão, o tecido sub-cutaneo. Deste acidente não se resentiu o paciente, nem se modificou a sua voz, apenas a cicatrisação se fez por segunda intenção, assim mesmo rapidamente, tambem devido ás boas condições humorais do paciente, que além de jovem, pouco mais de trinta anos e, era de constituição robusta. Ide todos os doentes, até hoje, por mim operados de laringofissura, foi talvez o mais docil: dias seguidos após a operação conseguiu manter-se em mutismo absoluto.
Pequenos detalhes merecem reparo na tecnica da laringofissura e, não será demais acentuar, ser sempre preferivel substituir o catgut, na sutura do pericondrio, por um fio de outra natureza, lã, como se usa em neuro-cirurgia. Na laringofissura é de regra que a cicatrisação se faça por primeira intenção, ainda mesmo que a consolidação da cartilagem peça alguns dias mais. Entre os nossos operados, salienta-se um com oitenta anos de idade, caso aliás já citado num dos nossos trabalhos, operado por causa de um epitelioma da corda vocal, de sequencias operatorias tão boas
que, apenas passados oito dias, servia de assunto para uma comunicação á douta Academia Nacional de Medicina. Alguns anos são decorridos e o meu operado sobrevive, em boas condições de saúde, local e geral.
Indiscutivelmente, a operação ideal para o cancer da laringe seria a laringofissura, se o tumor pudesse ser sempre diagnosticado a tempo, isto é, quando a infiltração não ultrapassou os limites da mucosa, sem prejuizo dos movimentos da corda vocal, o que poderiamos chamar o optimum da operabilidade.
A cirurgia larga e mutilante sempre nos desagradou. Não está, porem, nos designios da vida profissional operar de acôrdo com os desejos do cirurgião e sim de acôrdo com as condições do caso. Todavia, entre a laringofissura conservadora e a laringectomia mutilante, ainda permanece um limite que os cirurgiões modernos procuram apurar cada vez mais, destacando-se entre eles Hautant, na escola francesa, sem esquecer St. Clair Thomson, em Londres, que foi, sem duvida nenhuma, o seu precursor. Seria pretenção da nossa parte formular uma apreciação sobre esta nova modalidade cirurgica, apenas com a experiencia de um caso. Só mesmo a observação demorada oferecerá campo para melhor juizo. Seria temeridade agir de outra fórma.
3) A laringectomia tem tambem as suas indicações: se o tumor ultrapassou os considerados limites da operabilidade, isto é, extra cavitario, o possível resultado cirurgico torna-se muito precario, especialmente si a localisação do tumor foi inicialmente cordal e já vem acompanhado de reacção ganglionar. Tendo o tumor implantação ventricular, outra deve ser a orientação do tratamento pelo facto de serem estes tumores radio-sensíveis, verificação feita por Hautant e Coutard. Nesses casos deve-se preferir á laringectomia classica, a modificação proposta por Hautant, associada á Curieterapia e Radioterapia. Esta orientação tem dado, nas mãos dos dois supracitados cientistas francezes, brilhantes sucessos: sobrevida por longos anos e mesmo casos de cura. Sem o auxilio da terapeutica física, perde o áto cirurgico completamente o seu valor. Coube-lhe apenas circunscrever a lesão e cercar o sistema linfatico.
No cancer intra cavitario a laringectomia é a mais eficiente das intervenções. De Billroth - 1873 - Mortalidade cirurgica 50%, aos nossos dias, os progressos foram incomensuraveis e a Gluck e Soerensen (numa serie de 100 operados, nenhuma morte), na Alemanha, cabem indiscutivelmente todas as honras. Muito contribuiu para o aperfeiçoamento da tecnica a introdução da anestesia local. Não é surpreza observar, quando uma intervenção é bem conduzida, um decurso operatorio com ausencia de complicações e até mesmo de elevação termica. As estatísticas de Gluck e Soerensen, com centenas de casos, são verdadeiramente surpreendentes nos seus resultados. Foram e ainda são, nas suas estatisticas, os pioneiros desta cirurgia.
Tanto a tecnica preconisada pelos alemães de "cima para baixo", como a "de baixo para cima" dos franceses, oferecem as mesmas possibilidades de sucesso. Acreditamos, pela nossa experiencia, que esta ultima favorece ao cirurgião, permitindo poupar com mais vantagem as paredes da faringe. E' de supôr que esta aparente vantagem esteja na dependencia exclusiva da disciplina do operador. Por enquanto quér nos parecer que a tecnica da escola francesa "Perier-Sebileau" (2), seja, anatomicamente, a melhor. Na opinião de Gluck e Soerensen, a grande vantagem do processo que eles preconisam está na melhor protecção do campo operatorio. Para nós, a maior preoccupação do cirurgião deve consistir em bem preparar a drenagem do campo operatorio. O perfeito isolamento da traquéa é talvez a maior garantia para uma cicatrisação rapida. A confecção do retalho cutaneo como primeiro tempo do áto cirurgião oferece varias sugestões, todas elas muito discutidas. Enquanto que alguns preferem a incisão em colar, outros preferem-na em T e outros ainda em H deitado. Tentámos estas e outras incisões, dando preferencia á incisão em T terminada lateralmente na sua extremidade inferior por duas pequenas casas, para dar passagem inferior aos drenos de borracha (T). Se a operação foi bem conduzida e a faringe poupada, a superposição dos planos de sutura não impede uma cicatrização per primam. O Dr. Antonio Leão Velloso, meu chefe de clinica na Policlinica de Botafogo, e o dr. Nilson de Rezende, meu assistente no Hospital da Fundação Gaffrée e Guinle, em visita no ano passado ao serviço do Prof. Lemaitre, no Hospital Lariboisiere, tiveram a oportunidade de assistir uma intervenção praticada por esse professor por um processo de sua autoria e ainda inédito, que consiste em remover a laringe de traz para deante. Para melhor fixação da traquéa, pratica, previamente, uma traqueotomia. Esperamos a primeira oportunidade para experimentar a excelencia desta modificação.
Antes da tecnica atingir a quasi exclusiva orientação dessas duas directrizes, acrescida da atual intervenção intermediaria de Hautant, se assim podemos nos refirir a ela, foram feitas tentativas cirurgicas noutro sentido, tentativas que não conseguiram empolgar a grande maioria dos especialistas. A estas tentativas se filiou a corrente dos mais timidos, timidez aliás compreensivel depois do fracasso das primeiras laringofissuras. Só assim se compreende porque, antes que Butlin e Semon restabelecessem os creditos desta intervenção, era ela considerada como perigosa, de resultados duvidosos, e até mesmo mortal.
Nas letras medicas ficou até hoje celebre a discussão entre Morell Mackenzie e von Bergmann sobre a molestia de Frederico III, da Alemanha. A-pesar da já famosa reputação do habilissimo cirurgião alemão, ele não conseguiu vencer as objecções do especialista inglês, mesmo publicando no "Centralblatt für Laryngologie", já no seu quarto ano de vida, uma serie de 15 operações, realizadas com sucesso. Tinha apenas a assignalar um caso fatal. Na sua defesa, Morell Mackenzie pretendeu demonstrar que a operação da tirotomia (Laryngofissur) proposta para a cura da molestia do principe herdeiro, em 1887, não era sem riscos como pretendia von Bergmann. Morell Mackenzie impoz o seu ponto de vista e o principe não foi operado. A derrota do cirurgião alemão, dentro do seu paiz, por um profissional inglês, é um argumento de alta significação. A fama de von Bergmann não foi elemento suficiente de força para se contrapôs ao descredito da laringofissura, remida pouco tempo depois por Semon e Butlin. Não é exagero afirmar que, o caso do Imperador Frederico, da Alemanha, estabeleceu, no tratamento do cancer da laringe o marco de dois periodos: - o periodo sombrio, anterior á molestia deste ilustre personagem, e um periodo de esperanças promissoras, posterior á sua morte.
Presentemente a orientação do tratamento cirurgico parece querer tomar uma nova directriz, e não será de admirar que se realize em breve tempo o vaticinio formulado por Jean Louis Faure, na sua oração de despedida á Cátedra, publicada num dos ultimos numeros da "Presse Medical" do ano passado. Disse o eminente mestre da Cirurgia Francesa: - "Teve a cirurgia o seu periodo aureo, ficaram os ensinamentos e a educação cirurgica. O tempo dirá se para o futuro o céptro lhe pertencerá.
E parece, realmente, que a razão lhe assiste.
O radio e a curieterapia começam em França a agir de modo tão surpreendente, que a opinião fica em suspenso para outras previsões. Ha bem pouco tempo, só duas soluções se apresentavam para o cancer da laringe: a laringofissura ou a laringectomia. Esqueciam-se os laringologistas da anatomia patologica. A localisação exclusiva não era bastante para formular prognosticos. Os estudos da escola de Roussy trouxeram novas contribuições e a cirurgia, com outras diretrizes, associada aos agentes fisicos, veio abrir novos horizontes para tumores considerados até então de prognostico máu. Não é demais insistir nas declarações de Hautant. Em muitos dos seus casos procurou circumscrever os limites do tumor, não pretendia curá-los só com o auxilio do bisturí. O auxilia dos agentes fisicos completou aquilo que a sua arte sosinha não podia realizar e assim consegue, com o tratamento associado em tumores ventriculares, de evolução rapida, apenas radio-sensiveis, longas sobrevidas e até mesmo curas.
ORIENTAÇÃO
1) Porque entre nós o tratamento do cancer da laringe só tomou um pequeno desenvolvimento nestes ultimos dez anos, longe de corresponder aos dous milhões de habitantes que a cidade do Rio de janeiro comporta?
a) Pacientes mal orientados.
b) Medicos e tambem especialistas sem perfeito conhecimento do problema.
c) Pensar demais em sifilis. Associação frequente.
d) A incompreensão de uma biopsia precoce ou melhor precocissima, como diz Helion Povoa. Repetição nos casos de duvida ou quando os tecidos foram superficialmente alcançados. Lembrar que nos carcinomas sub-mucosos, estado de evolução adiantada, é facil encontrar na superficie verdadeiras paquidermias. O diagnostico diferencial nestes casos está em alcançar profundamente os tecidos. Culpa do meio.
2) De que meios dispomos para lutar contra o cancer da laringe?
Por enquanto um só meio: a cirurgia. A terapeutica dos agentes fisicos: curieterapia e roentgenterapia são até agora ineficientes no nosso meio, pelos menos em oto-rino-laringologia. Não conheço um só caso de cancer da laringe ou da amigdala curado com esta terapeutica.
3) Porque não tem eficiencia, entre nós, esta terapeutica? Como o demonstrou o Institutto de Cancer, em Paris, e tambem o reconhecem os alemães, só é possivel estabelecer as bases de um tratamento racional:
a) Com uma instalação adequada (infelizmente custosa).
b) Com a internação dos doentes, observados de perto, acompanhados de exames anatomo-patologicos repetidos e, muitas vezes, diarios.
c) Com a formação de um pessoal competente e treinado, assim como fez Roussy, em Paris. Este grande mestre é rodeado por uma equipe de 19 auxiliares, de toda especie, estudando unica e exclusivamente o problema do cancer.
d) Modificando a nossa mentalidade como fizeram os outros povos, especialmente os franceses. Não encobrir a realidade aos doentes, muito ao contrario, encarar de frente a situação e mostrar que os sucessos da cura dependem principalmente do ataque precoce ao mal.
Leiam-se as inscrições gravadas por Roussy no frontespicio do Instituto do Cancer em Paris. Aos medicos, assim se dirige: "Ayez le courage de reveler a vos clients la verité d'une affection grave pour qu'ils se fassent soigneur sans tergiverser" E aos doentes: "Envisagez la situation avec tous le serieux que l'affection comporte, mais aussi avec tout l'espoir que Ia science autorise".
Este notavel especialista francês conseguiu estabelecer as bases de um tratamento racional unico possivel, emparelhando a organisação hospitalar com a organisação cientifica, num conjunto de cuidados e conforto, até então desconhecidos.
Ao espirito filantropico do Dr. Guilherme Guinle não souberam corresponder até hoje os poderes competentes, permitindo que o Instituto, já em parte construido por este abnegado brasileiro, obtivesse não só todas as facilidades como tambem um amplo auxilio material que completasse um programa, cuja penuria no Brasil é dolorosa.
Exemplo edificante de coração e patriotismo a ser seguido por todos aqueles que a sorte bafejou.
A unica de todas as instituições hospitalares onde o caquetico tem, ás vezes, a sorte de um abrigo, é o Hospital da Gamboa, um dos Hospitais da Santa Casa, unico, de todos os estabelecimentos de caridade, que reservou uma das suas enfermarias para estes infelizes, sempre anciosos de aconchego, de um pouco de carinho e de muita esperança.
Assim como Paris tornou-se, na França, o centro da luta contra o Cancer, o mesmo poderiamos realizar no Brasil, centralisando no Rio de Janeiro, num Instituto, já em parte erguido, todos os nossos esforços, materiais e intelectuais. Numa campanha desta natureza, que pediu 12 anos á França para formação de um conjunto de valores novos, sob a orientação do Prof. Roussy é preciso não esquecer que para chegarmos a identico resultado, o factor tempo terá tambem que ser computado. O assunto pede uma verdadeira especialisação. Conhecimentos de anatomia-patologica, sôrologia, bacteriologia, cito-biologia, clinica geral, quimico-fisica, são imprescindiveis ao lado da roentgenterapia, da curieterapia, da cirurgia e da medicina experimental.
Com as grandes possibilidades do nosso paiz, é de esperar que num dia, não muito remoto, os poderes competentes não se limitem, exclusivamente, á parte material do problema, dotando a capital da Republica de hospitais modelos.
Voltado o pensamento para tão elevadas aspirações urge participem tambem na luta cientifica contra certos flagélos da humanidade que para semelhante consecussão, não nos faltam valores.
Tabela de Laringofissuras realizadasTabela de Laringectomias realizadas(1) Conferencia da serie de Livre Docencia, realisada no Pavilhão de Ensino da Policlinica de Botafogo em 6 de Novembro de 1934.
(2) Não confundir com Poirier, o grande anatomista.
