IntroduçãoOs tumores do rinofaringe têm sido relacionados principalmente com a sua epidemiologia, etiologia e terapia, havendo poucas referências quanto a investigação diagnóstica, especialmente através da endoscopia(1).
Os progressos técnicos no campo da endoscopia trouxeram contribuição importante nas explorações rinológicas. A endoscopia oferece amplas possibilidades diagnósticas, permitindo observar os detalhes anatômicos e estruturais clinicamente acessíveis, até há pouco, possível somente através de cortes radiográficos ou durante intervenções cirúrgicas(2).
As tumorações rinofaríngeas são importantes, devido à possibilidade de malignidade das lesões. O mau prognóstico dos pacientes com carcinomas rinofaríngeos deve-se, principalmente, ao estágio avançado em que é diagnosticada a lesão(3).
O objetivo desta comunicação é apresentar a avaliação de 50 pacientes que apresentavam sintomatologia clínica compatível com patologias do rinofaringe, e que pela inconclusividade da rinoscopia posterior, foram submetidos à rinofaringoscopia com fibra óptica para elucidação diagnóstica.
MetodologiaForam estudados 50 pacientes de ambos os sexos (28 masc. e 22 fem.) com idade variando de 40 dias e 78 anos (média=39) sendo que 20%, entre 30 e 50 anos. Quadro I e II.
Todos os pacientes apresentavam suspeitas de lesões no rinofaringe, onde a rinoscopia posterior era normal ou de difícil realização, tendo sido submetidos a endoscopia do rinofaringe. Os pacientes foram devidamente esclarecidos no pré-operatório quanto ao procedimento que seriam submetidos e deram o seu consentimento. O planejamento do estudo foi aprovado pela comissão de Ética do Hospital.
Os exames foram realizados no centro cirúrgico sob anestesia local, utilizando-se tamponamento nasal com lidocaína a 10% e vaso-constrictor tópico por 10 minutos.
Com o paciente em decúbito dorsal, que proporciona um melhor relaxamento, foi introduzido por via nasal o endoscópio rígido de Hopkins (Storz) com diâmetro de 4 mm e raio óptico de 30° e 70° e/ou o de 8 mm de diâmetro (90° de raio óptico) introduzido por via oral com retração do palato mole o que permite uma visão de conjunto de todo o rinofaringe.
Sistematicamente foram examinadas regiões de coanas, parede posterior, região peritubária, palato mole com biópsias dirigidas de áreas suspeitas ou "às cegas" nos casos de adenopatias cervicais "clinicamente metastáticas".
ResultadosOs achados clínicos mais freqüentemente observados foram de obstrução nasal (32%), otite média secretora (24%) e adenopatias cervicais (12%). Quadro III. Nos casos de endoscopia positiva quanto às tumorações malignas (26%), observou-se a mesma ordem de freqüência. Quadro IV.
Dentre as lesões benignas (19 pacientes), a maioria (11 casos 57,89%), apresentou anátomo-patológico de hiperplasia de tecido linfóide. No grupo de lesões malignas (13 casos - 26%), 5 pacientes (38,4%), apresentaram carcinoma indiferenciado e 3 (23%) linfomas. Apresentaram exame normal, 18 pacientes (36%). Quadro V.
Caracterizou-se com os achados positivos de 64% dos casos, uma alta percentagem de patologias que através de um exame endoscópio de realização rápida, sem causar maiores desconfortos aos pacientes, puderam assim ser diagnósticados prontamente.
DiscussãoO uso dos equipamentos de endoscopia para a rinofaringoscopia proporcionou a detecção precoce de patologias rinofaríngeas ocupando um lugar dentro da otorrinolaringologia de vários centros mundiais(4).
Apesar de algumas discordâncias, a observação endoscópia do rinofaringe por via nasal parece menos favorável que a por via bucal, e segundo nossos resultados, a avaliação endoscópica utilizando-se uma óptica de 90°, permitiu uma visão de conjunto do rinofaringe e uma melhor apreciação de pequenas irregularidades da parede que poderiam passar desapercebidas durante o uso das ótpicas por via nasal, onde obtém-se apenas uma visão parcial do rinofaringe(5).
A utilização combinada das duas vias, quando possível, torna o exame mais seguro e completo.
A evolução "escondida" por um longo período e a pobreza dos sintomas clínicos explicam o diagnóstico tardio dos tumores malignos das cavidades nasais, dos seios paranasais e do rinofaringe. A endoscopia tem importância capital na elaboração de um diagnóstico precoce, e portanto, de estabelecer terapêutica mais eficaz. Na possibilidade da presença de tumorações malignas nessas regiões de difícil acesso, a endoscopia deve ser praticada mesmo quando há mínima suspeita clínica ou radiológica.
A endoscopia estabeleceu-se como exame moderno e indispensável, cobrindo todo o campo da rinologia(s). Um estudo feito quanto ao diagnóstico de tumores primários acometendo o rinofaringe associados simultaneamente com metástases cervicais, como sinal principal, demonstrou que em 20% dos casos não foi possível sua detecção através de exames com espelho, mas somente com endoscópios de 90° (laringoepifaringoscopia)(1).
O exare físico do rinofaringe com espelho tem valor limitado, especialmente em pacientes não colaboradores, ou com reflexo nauseoso acentuado. Nestes casos, mesmo com a retração do palato mole, nas cavidades nasais e do rinofaringe permanecem áreas e recessos de difícil visualização indireta.
Atualmente os endoscópios de Hopkins permitem apropriada visualização direta do rinofaringe, tórus tubário e coarias, embora permaneçam "áreas cegas" de difícil percepção através da visão monocular(7).
Os sinais e sintomas clínicos apresentados como indicativos de realização do exame endoscópico do rinofaringe são os mais variados, incluindo obstrução nasal, hipoacusias unilaterais por otite média secretora persistente, adenopatias, algias faciais atípicas , epistaxes, acometimento de nervos cranianos e diplopia. O clínico deve estar alerta para o dignóstico precoce de possíveis tumorações malignas localizadas no rinofaringe, que se manifestam em geral através de sintomas secundários. Apesar do conhecimento desses sinais, a maioria dos casos de carcinomas rinofaríngeos são diagnósticados em estágios avançados, resultando em mau prognóstico. Em geral, ocorre uma média de 6 meses, desde o início da sintomatologia até o estabelecimento do diagnóstico, e este período tem se mantido constante nos últimos 20 anos (8).
Na avaliação endoscópica a atenção deve estar dirigida para sinais praticamente inaparentes que podem indicar a presença de lesões neoplásicas como: 1) um abaulamento de localização não habitual ao nível de uma porção da parede do rinofaringe, recoberta por uma mucosa normal ou ligeiramente ademaciada ou eritematosa; 2) imagens do tipo inflamatório podem indicar um processo neoplásico subjacente; 3) uma hipervascularização da mucosa pode estar na vizinhança de um tumor. Os carcinomas rinofaríngeos se localizam na parede lateral do rinofaringe, no tórus tubário, ou na fossa de Rosenmüller. O teto do rinofaringe e a parede póstero-superior do rinofaringe são locais freqüentes de envolvimento. As biópsias do rinofaringe devem incluir amostras de regiões circunvizinhas do tórus tubário, mesmo em casos de lesões não visualizadas. Existem tumorações malignas do rinofaringe que são difíceis de serem diagnosticadas, porque têm um crescimento infiltrativo na submucosa, sendo denominados "tumorações ocultas", e são responsáveis por cerca de 30% de todos os carcinomas rinofaríngeos(8).
Nossos resultados mostraram uma alta percentagem de positividade no exame endoscópio rinofaríngeo, semelhantes aos já descritos(1, 5).
Além da colheita de material para exames diversos, a endoscopia permite documentação fotográfica e gravação em vídeos, constituindo imagem objetiva sobejamente superior à descrição subjetiva, possibilitando um acompanhamento da evolução de uma lesão e apreciação dos resultados terapêuticos. Há que se também incluir o seu grande valor no ensino das várias técnicas endoscópias.
ConclusãoA rinofaringoscopia com fibra óptica constitui exame indispensável na avaliação otorrinolaringológica. A peculiaridade da localização do rinofaringe, toma difícil uma boa visualização de todos os seus espaços, podendo ocultar patologias com repercussão clínica. A avaliação endoscópica do rinofaringe, permite detecção precoce dos tumores malignos, que sempre foram de diagnóstico tardio.
A rinofaringoscopia com fibra óptica é exame de realização rápida e simples, com pouco desconforto ao paciente que aumenta a possibilidade de achados positivos.
Concluímos que pela detecção precoce de lesões malignas proporciona melhora sensível no prognóstico da patologia.
SummarySome areas of the otolaryngologic fisic examination are sometimes very difficult, like the nasopharynx. Actually it's visualizated with more precision by fiber-optic nasendoscopy.
In this study, 50 patients with symptomatology suspected of nasopharynx pathology, that occured with difficult posterior rinoscopy by mirror investigation, are submitted by nasendoscopy that resulted in normal - 36%, and pathological 64%.
Fiber-optic nasendoscopy may be more routinely utilized by it's facility, easier detailed visualization, possibility to catch on material (byopsy, bacterioscopy, etc...) and exact diagnostic definition.
Bibliografia1. Steiner, W - Advances in the endoscopic diagnosis of nasopharyngeal carcinomas - In: Grudmann et al. Nasopharynx carcinoma, Cancer campaing - G. Fischer, Stuttgart vol. 5, PP. 81-85, 1981.
2. Melon, J; Daele, J. - Les explorations fonctionelles et endoscopiques en rhinologie - Exouit des Acta Oto-hino-Laryngologica Belgica, 33: 631-870,1979.
3. Hoppiag; Joodman; Kelles; Montgomery Nasopharyngeal masses in adults -Ann Otol Rhinol Laryngol 92: 137-141,1983.
4. Milton, CM - A tetrospectiv study of nasopharyngeal carcinoma presenting over a 10 year period - ORL 47: 169-173,1985.
5. Buiter, CT - Endoscopy of the upper airways - Excepta Med Anut, 1976.
6. Terrier G - L'endosoopie rhinosinusale moderno. Morell Oficina Gráfica - Osnago (Co), 1978.
7. Mancuso A - Compubed tomography of the nasopharynx; normal and variants of normal. Radiology, 137: 113-121, October 1980.
8. Kassef LG - Early X - Ray diagnosis of occult infiltrating nasopharyngeal carcinoma. Ann Rhinol Laryng 866: 864-870,1977.
* Professor Assistente Voluntário da Disciplina de ORL do Depto. de OFTIORL da F.C.M. da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e Médico ORL do Instituto Penido Burnier
** Chefe do Departamento de OFT/ORL da F.C.M. da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e Médico ORL do Instituto Penido Burnier
Endereço para correspondência: Clinica e Hospital de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier - Av.Andrade Neves, 611-Fone: (0192) 2-1027-CEP: 13020 - Campinas - SP.
