INTRODUÇÃO
Procedimentos cirúrgicos nasossinusais impõem-se com relativa freqüência em pacientes com patologias crônicas inflamatórias e/ou obstrutivas refratárias à terapêutica clínica. As principais indicações cirúrgicas são as alterações anatômicas do complexo ósteo-meatal nas rinossinusopatias, polipose nasal, desvios septais, hiperplasias dos cornetos inferiores associadas às rinites crônicas, bem como hipertrofias compensatórias do corneto contralateral ao desvio do septo.
A correção cirúrgica dos cornetos inferiores pode ser realizada por diferentes técnicas como: turbinectomia total8 turbinectomia parcial11, criocirurgia dos cornetos inferiores4, cauterização submucosa7, turbinectomia à laser5 e turbinoplastia vídeo-endoscópica6, sugerindo a falta de um consenso sobre o procedimento.
Independentemente do procedimento cirúrgico nasossinusal realizado, na maioria, os autores recomendam o uso de tamponamento por períodos que variam de 24 a 72 horas, com materiais diversos como Rayon furacinado, dedo de luva, gase ou Merocel11, 9, 10.
Apresentamos 110 casos de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos nasossinusais diversos, como septoplastias, turbinoplastia endoscópica inferior e média, cirurgia videoendoscópica minimamente invasiva dos seios paranasais, associados ou não, no período de fevereiro a agosto de 1999. Nestes pacientes utilizou-se para a cirurgia dos cornetos a técnica de turbinoplastia videoendoscópica, uso de splint ou suturas para o septo e técnica endonasal conservadora para os seios paranasais. O objetivo foi o de estudar conforto respiratório no pós-operatório, complicações hemorrágicas (epistaxe e hematoma septal), resultado cirúrgico e aceitação da cirurgia de reoperação não utilizando qualquer tipo de tamponamento nasal pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 110 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico nasossinusal no período de janeiro a agosto de 1999. A média de idade foi de 46 anos (23 a 76), havendo 69 homens e 41 mulheres.
Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente com rinoscopia anterior, endoscopia nasal e tomografia computadorizada dos seios da face.
Das 110 cirurgias realizadas, 14 eram septoplastias; 53, septoplastias associadas a turbinoplastia inferior; 39, septoplastias associadas à turbinoplastias e cirurgia sinusal endoscópica; e quatro, turbinoplastias inferiores isoladas.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral, cora hipotensão controlada e intubação orotraqueal. Utilizamos o endoscópio rígido Storz 0,30 e 70 graus - 4mm.
A vasoconstrição para diminuir o volume dos cornetos nasais foi feita com cotonóides embebidos em cloridrato de oximetazolina 0,5%,seguida por infiltração de xylocaina e adrenalina diluído a 1:80.000 com agulha de raquianestesia, número 6.
As septoplastias foram realizadas com táticas cirúrgicas econômicas, baseadas em técnicas descritas na literatura (Metzenbaum, Killian, Cottle e outros)
Realizaram-se suturas com pontos separados transfixantes com catgut 3.0 cromado, para o reposicionamento dos folhetos mucosos septais em casos nos quais a reestruturação cirúrgica septal não necessitasse de maior estabilização. Por outro lado, o uso do splint de silicone foi utilizado quando houve necessidade de maior fixação dos fragmentos septais.
Nas cirurgias sinusais realizadas por videoendoscopia, observaram-se critérios minimamente invasivos para o arejamento das cavidades sinusais comprometidas por processos inflamatórios (osteoplastia maxilar, frontal, esfenoidal, etmoidectomyas com preservação da mucosa de revestimento dos limites da resseção e polipectomias). Foi fundamental para estas cirurgias o uso de fórceps cortantes, por permitir a precisão das ressecções e evitar traumas desnecessários.
A técnica cirúrgica para a correção dos cornetos foi a turbinoplastia vídeo-endoscópica, para os cornetos médios e inferiores. Nessa técnica, procurou-se evitar a exposição de áreas cruentas ósteo-mucosas. Para os cornetos inferiores, realizamos uma incisão vertical em sua cabeça e descolamento ântero-posterior subperiosteal. Após, fizemos um retalho mucoso com pediculo superior e ressecou-se a porção ósteomucosa lateral, com o uso de tesoura de turbinectomia. A área cruenta remanescente do cometo foi protegida com o remanescente do folheto mucoso medial, inserindo-o no recesso formado entre a parede medial do maxilar e o neocorneto6. A estabilização do retalho decorre deste reposicionamento e da posxerior cicatrização sobre o tecido ósseo turbinal. Nas cirurgias dos cornetos médios, também adotamos o mesmo procedimento de proteção das áreas cruentas, seja ele hipertrófico ou pneumatizado.
No pós-operatório, os pacientes foram orientados para higiene nasal freqüente, com solução salina isotônica e solução de vasoconstrictor tópico com corticosteróide, por período de sete dias. Ao final da primeira semana, retirou-se o splint, quando utilizado, realizou-se limpeza nasal com aspirações de secreções, remoção de crostas, e interrompemos o uso de vasoconstrictor, mantendo-se a solução salina.
RESULTADOS
Pacientes em número de 99 (91,9%), submetidos a procedimento nasossinusal, não foram tamponados. Estes pacientes evoluíram sem hemorragias, excesso de crostas ou qualquer outra intercorrência.
Nos nove pacientes.(8,1%) que necessitaram de tamponamento nasal, usamos, por aproximadamente oito horas, meia lâmina de Merocel® em cada narina, devido a sangramento intra-operatório persistente, sendo que um destes pacientes necessitou de revisão cirúrgica por sangramento da artéria nasal lateral posterior. Um paciente (0,9%) apresentou hematoma septal, por falta de incisão inferior de segurança, sendo também tamponado por 24 horas, com Merocel®, após a drenagem no quarto pós-operatório.
Os pacientes que não necessitaram de tamponamento relataram conforto respiratório nasal já nos primeiros dias de pós-operatório, mesmo que para isto tivessem que utilizar o soro fisiológico com freqüência, para limpeza das fossas nasais. Cinco pacientes (4,5%) de reoperação relataram ter sido melhor o pós-operatório sem o tamponamento, o que os motivou a aceitarem novo procedimento cirúrgico. Não houve sinéquia, perfuração septal ou epífora em nenhum de nossos casos.
DISCUSSÃO
O uso do tamponamento nasal por um período de um a três dias é preconizado pela maioria dos autores, com o objetivo de evitar sangramento nasal pós-operatório, permitir maior estabilização septal e evitar sinéquias e o edema dos cornetos no pós-operatório11, 9, 10, 2.
Em nossa casuística, conseguimos resultados satisfatórios, não utilizando tamponamento nasal (90%), observando-se técnicas cirúrgicas menos agressivas e evitando-se deixar áreas cruentas expostas. Em todos os pacientes submetidos a septoplastia, fizemos o uso da sutura septal ou splint, para evitar a formação do hematoma e para termos uma maior estabilização dos fragmentos cartilaginosos. Este splint é retirado após sete dias.
A técnica usada para a confecção do neocorneto na turbinoplastia vídeo-endoscópica tem várias vantagens sobre a técnica convencional1. Destaca-se, dentre estas, a de não deixar expostas áreas cruentas, com posterior formação de tecido de granulação ou sinéquias. Essas áreas, que sofrem reparação tecidual através de processo cicatricial por segunda intenção, retêm grande quantidade de secreções e proporcionam formação das crostas pela diminuição do clearence muco-ciliar. Observa-se na técnica utilizada para turbinoplastia vídeo-endoscópica que a cicatriz residual filiforme deixada na face lateral do corneto oferece menor acúmulo de secreções e permite o restabelecimento precoce da funcionalidade nasal. Outras vantagens incluem menor sensibilidade dolorosa no pós-operatório6, 10, possibilidade de utilização também nas hipertrofias apenas de tecido mucoso, menor risco de hemorragias3 e melhor controle do volume estrutural final do neocorneto.
Na cirurgia sinusal, com o uso de técnicas menos agressivas e conhecimento da vascularização, podemos não só evitar lesões arteriais inadvertidas, mas também, em algumas situações, realizar ligaduras preventivas.
Embora os dados obtidos não estejam inseridos em estudo prospectivo, a análise dos resultados observados permite discutir a possibilidade de evitarmos o uso rotineiro de tamponamento nasal no pós-operatório das cirurgias nasossinusais relatadas, com as técnicas por nós utilizadas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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* Médico Residente de Otorrinolaringologia - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Clínica Ivan F. Barbosa.
** Médica Assistente de Otorrinolaringologia - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Clínica Ivan F. Barbosa.
*** Médico Coordenador do Serviço de Otorrinolaringologia - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Clínica Ivan F. Barbosa
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP. Clínica de Otorrinolaringologia Ivan F. Barbosa.
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Artigo recebido em 21 de julho de 2000. Artigo aceito em 23 de novembro de 2000.
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