INTRODUÇÃO
O termo transexual começou a ser utilizado profissional e publicamente em 1950 (Vieira, 1996; Levine e colaboradores, 1998). Transexuais são indivíduos que aspiram ou que vivem no papel de gênero contrário ao seu. Têm a certeza, desde idade pré-escolar, de terem nascido no sexo errado, e suas preocupações, quanto à identidade de gênero, perduram durante todo o crescimento do indivíduo, tornando-se tão intensas que passam a ser o aspecto mais importante de suas vidas (Zhou, Hofman, Gooren, Swaab, 1995; Vieira, 1996; Levine e colaboradores, 1998; Vieira, 1999). Existem transexuais masculinos, pessoas que se sentem mulheres e têm corpos biológicos de homens; e transexuais femininos, que são o oposto, e que diferem dos travestis e homossexuais (Vieira, 1996; Gross, 1999). Segundo o Código Internacional de Doenças (CID-10), o transexual é definido como o indivíduo que apresenta as seguintes características: 1. Desejo de viver e ser aceito como membro do sexo oposto, geralmente acompanhado pelo desejo de fazer seu corpo o mais congruente possível com o sexo preferido, por meio de cirurgia ou tratamento hormonal; 2. Identidade transexual presente, persistentemente, por pelo menos dois anos. 3. A desordem não ser um sintoma de outra desordem mental ou anormalidade cromossômica (Levine e colaboradores, 1998).
A etiologia é controvertida e tem sido objeto de estudo e discussão por muitos anos. Zhou, Hofman, Gooren e Swaab (1995) estudaram o volume da área cerebral essencial para o comportamento sexual (BSTC) e encontraram uma área maior nos homens do que nas mulheres. Nos transexuais masculinos o volume foi igual ou menor do que o encontrado na área cerebral de mulheres. Este estudo, inédito, confirma a hipótese de que identidade de gênero é um resultado da interação alterada entre o desenvolvimento do cérebro e os hormônios sexuais. Vieira (1996) fez um levantamento da opinião de vários autores quanto à etiologia do transexualismo. Um deles afirma que há uma impregnação hormonal na área cerebral, essencial para o comportamento sexual, do hormônio contrário aos que agem nos órgãos sexuais nos últimos dias da vida fetal ou nas primeiras semanas de vida do transexual masculino. Outros defendem a etiologia psicológica, afirmando que as atitudes conscientes ou não dos pais são de grande importância na formação da identidade de gênero na criança.
É importante que esses transexuais masculinos tenham um tratamento que possa adequar seu corpo à sua mente e não o contrário. Sentem-se irritados e tristes com esta última possibilidade, que para eles é impossível, pois têm forte convicção de serem mulheres (Vieira, 1996). Sentem tanta repugnância por seus órgãos sexuais, que muitos chegam a cometer auto-mutilação. Para conseguirem parecer mulheres, submetem-se a tratamento hormonal e buscam cirurgias para adequar seus órgãos sexuais e caracteres secundários à sua mente feminina. Existem transexuais de ambos os sexos; porém, os masculinos buscam tratamento com mais freqüência (Mate-Kole, Freschi e Robin, 1990).
A abordagem de atendimento deve ser multidisciplinar. A Associação Harry Benjamin International Gender Dysphoria criou um comitê para padronizar o tratamento dessas desordens, e, na revisão de 1998, rediscutiram o assunto, levando em conta a faixa etária (Levine e colaboradores, 1998). O tratamento de adultos consiste na terapia tríade, que inclui experiência de vida real, terapia hormonal e cirurgia. É recomendado que o paciente faça psicoterapia, para aliviar os conflitos, e ter um estilo de vida estável. A experiência de vida real é o teste da capacidade do indivíduo em viver o papel de gênero oposto. Nesse período, o indivíduo terá consciência das conseqüências familiares, vocacionais, interpessoais, educacionais, econômicas e legais que a mudança de papel de gênero lhe acarretará. Para que a terapia hormonal se inicie, é preciso que o paciente cumpra os seguintes critérios: ter 18 anos, demonstrar consciência sobre quais hormônios devem e quais não devem ser tomados e seus benefícios e riscos, ter vivido no papel de gênero oposto por, no mínimo, três meses (experiência de vida real) e ter feito psicoterapia por, pelo menos, três meses. Para que o paciente seja submetido à cirurgia deve ter idade legal de maioridade na sua nação, estarem tratamento hormonal e estar vivendo o papel de gênero desejado há doze meses. Se o paciente neste período retornou ao gênero original não deve ser submetido à cirurgia.
No Brasil, a discussão e o tratamento em nível multidisciplinar da população de transexuais é recente. O Conselho Federal de Medicina, na Resolução CSN n° 1.482/97, autoriza, a título experimental, a cirurgia de transgenitalização ou de procedimentos complementares sobre caracteres secundários. Esta resolução define que: 1. São considerados transexuais indivíduos apresentando desconforto com o sexo anatômico natural, desejo expresso de eliminar os genitais, bem como o de perder as características primárias e secundárias do próprio sexo e ganhar o sexo oposto, permanência desse distúrbio de forma contínua e consistente por no mínimo dois anos e ausência de outros transtornos mentais. 2. A seleção dos pacientes para a cirurgia de transexualismo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar constituída por médico psiquiatra, cirurgião, psicólogo e assistente social, após dois anos de acompanhamento conjunto, obedecendo os critérios a seguir: diagnóstico médico de transexualismo, ser maior de 21 anos, e não apresentar características físicas inapropriadas para a cirurgia. 3. Os procedimentos cirúrgicos só poderão ser realizados em hospitais universitários ou públicos adequados à pesquisa (CRM, 1997).
Na literatura especializada, preconiza-se o atendimento multidisciplinar envolvendo psicólogos, cirurgiões plásticos, endocrinologistas, psiquiatras, urologistas e ginecologistas. Aos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos cabe a importante função de cuidar da comunicação. A voz, um dos elementos da comunicação, é capaz de expressar sentimentos, emoções, características de personalidade e manter a atenção de um interlocutor. A voz masculina tem características diferentes da feminina, pois o trato vocal do homem é maior do que o da mulher, assim como a laringe e pregas vocais (Behlau e Pontes, 1995). Portanto, mudanças na laringe e na voz de transexuais masculinos podem ser feitas para conseguir adequar estas à sua mente feminina e propiciar um maior bem-estar.
Os transexuais masculinos apresentam um pitch agravado. Várias técnicas cirúrgicas contribuem para a agudização das vozes destes pacientes, tais como: aproximação das cartilagens cricóidea e tireóidea, fixação cricotireóidea, avanço da comissura .anterior, escarificação e deepitelização e sutura da comissura anterior das pregas vocais (Gross, 1999). Todos os métodos têm vantagens, desvantagens e riscos. Outro recurso importante na feminização vocal é a terapia fonoaudiológica, ministrada por um fonoaudiólogo especializado em voz, podendo ser tratamento de eleição ou seqüencial ao tratamento cirúrgico.
Este trabalho apresenta os procedimentos utilizados na terapia fonoaudiológica de três transexuais masculinos, sendo que nenhum deles foi submetido à cirurgia de laringe.
REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura a seguir refere-se aos procedimentos utilizados para promover mudanças comportamentais vocais.
Coleman (1983) afirma que o trato vocal masculino é 2 cm mais longo que o feminino, resultando em freqüências de - formantes de vogais mais baixas em homens. Portanto, freqüências de formantes fornecem pistas de identificação do falante. O autor preconiza a utilização de técnicas vocais para encurtar o trato vocal e feminizar a voz, tais como fonação em sorriso e elevação da laringe.
Spenser (1988) fez uma análise acústica e julgamento, por leigos, das vozes de oito transexuais masculinos, utilizando suas vozes femininas. Juizes leigos identificaram corretamente o sexo de oito indivíduos do grupo controle, classificando quatro TM como homens e quatro TM como mulheres. Os TM identificados como homens tiveram f0 abaixo de 160 Hz; e os identificados como mulher, acima de 160 Hz. O autor conclui que 160 Hz é um importante limiar de feminilidade.
Wolfe, Ratusnik, Smith e Northrop (1990) fizeram análise acústica e julgamento, por leigos, da entonação e da freqüência fundamental (f0) de 20 transexuais masculinos. juizes leigos identificaram nove falantes como mulheres; e 11, como homens. Os TM identificados como mulheres tinham uma f0 média de 172 Hz (155-195 Hz) e maior porcentagem de entonações ascendentes; os identificados como homens, uma f0 média de 118 Hz (97-145 Hz) e maior porcentagem de entonações descendentes. O autor conclui que a f0 é mais importante do que o padrão de entonação como uma pista de feminilidade; 155 Hz parece ser um importante limiar de feminilidade; uma vez que a f0 limiar tenha sido atingida, mudanças no padrão de entonação, podem contribuir para a percepção de feminilidade na voz.
Günzburger (1995) fez uma análise acústica, perceptiva e julgamento das vozes de seis transexuais masculinos. Foi gravada uma amostra de fala feminina e uma masculina de cada transexual juizes leigos identificaram essas falas femininas e masculinas como os TM pretendiam. As vozes femininas possuíam f0 mais altas, maior variabilidade de pitch e loudness reduzida comparada às vozes masculinas. O autor também encontrou valores de 3° formante mais altos nas vozes femininas e afirma que o 3°- formante está relacionado a tratos vocais mais curtos. Preconiza a utilização de técnicas vocais que favoreçam o encurtamento do trato para a feminização das vozes de TM, tais como fonação em sorriso, anteriorização de língua e elevação da laringe.
Mount e Salmon (1998) analisaram as mudanças vocais de um TM com 63 anos de idade, durante um período de 11 meses de terapia. Durante os quatro primeiros meses, o objetivo da terapia foi de elevar a f0, que foi de 110 Hz para 205 Hz. Mas o paciente continuava sendo identificado como homem ao telefone. A partir do quinto mês, o objetivo foi alterar as características de ressonância do trato vocal por meio da elevação de mandíbula e anteriorização da língua. Os resultados foram medidos pela freqüência do 2° formante, que se elevou, chegando a atingir os níveis femininos. Os resultados foram mantidos por cinco anos após o término do tratamento.
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO
Fizeram parte deste estudo três transexuais masculinos (TM), encaminhados pelo Ambulatório de Laringologia da UNICAMP, para avaliação e tratamento fonoaudiológicos, com idades de 25, 28 e 31 anos, com queixas de voz grave e instável.
Todos têm como história a convicção, desde idade pré-escolar, de que nasceram no sexo errado, assumiram papel social de mulher na pré-adolescência, tomaram hormônios desde a adolescência e sentiram repulsa por seu órgão sexual masculino, tanto que um deles mutilou seus testículos. Apenas um fez cirurgia para mudança de sexo. Os demais estão cumprindo os dois anos de acompanhamento multidisciplinar na UNICAMP, como preconiza o Conselho Regional de Medicina.
Foi feita uma avaliação vocal dos TM pela autora e um julgamento de sexo de suas vozes por juizes leigos (Vasconcellos, 1999).
A avaliação da comunicação dos TM revelou os seguintes dados relevantes:
A TM de 25 anos (TM 1) possui voz rouca e soprosa em grau discreto, TMF reduzidos, tipo articulatório travado, pitch, loudness e modulação característicos de uma mulher. Refere praticar alguns hábitos vocais negativos e ser agressiva, teimosa e bem-humorada. Possui caracteres secundários femininos, estatura alta e ossatura larga, movimentos e trejeitos femininos. Sua voz foi julgada como de mulher por todos os juizes.
A TM de 28 anos (TM 2) possui uma qualidade vocal hipernasal em grau discreto/moderado, pitch agravado, loudness aumentada, modulação caracterizada por variação de freqüência e prolongamento de vogais de forma excessiva e entonação descendente no final das emissões (parecendo com a voz de um homem efeminado, confirmando a impressão da paciente). Refere ter rinite alérgica e ser agitada, dominadora, impaciente e extrovertida. Possui caracteres secundários femininos, estatura alta, movimentos e trejeitos femininos. Sua voz foi julgada como sendo de homem por 26,6% dos juizes.
A TM de 31 anos (TM 3) possui uma qualidade vocal hipernasal em grau moderado, pitch, loudness e modulação característicos de uma mulher. Refere praticar alguns hábitos vocais negativos e ter rinite alérgica e asma. Possui caracteres secundários femininos, estatura baixa, peso além do desejado para sua altura, movimentos e trejeitos femininos. Sua voz foi julgada como de mulher por todos os juizes.
Terapia fonoaudiológica
A terapia fonoaudiológica para os TM 1 e TM 3 consistiu da conscientização de que suas vozes são femininas, além de ensinamentos sobre noções de higiene vocal. Para o TM 1 foram ensinadas técnicas vocais, para suavizar a fonação, aumentar os TMF e melhorar o padrão articulatório. Para o TM 3 foram ensinadas técnicas para melhorar o foco ressonantal.
A terapia fonoaudiológica para TM 2 teve como objetivo a feminização vocal. Inicialmente foi tentada a elevação da freqüência fundamental (f0) através da colocação de um tom específico (sol2), pertencente à faixa de freqüência feminina, sem que este fosse desconfortável à paciente. Esta tentativa não teve êxito, pois a paciente não teve facilidade em parear tons. Um treinamento auditivo foi iniciado. Foi utilizada a técnica dos sons hiperagudos para a elevação da f0 em conjunto com as técnicas para alterar as características do trato vocal, tais como fonação em sorriso, anteriorização de língua e exploração de uma emissão mais feminina, pela diminuição da intensidade, da força articulatória e da utilização de um pitch mais agudo. A técnica mais utilizada pela paciente foi o som hiperagudo. Após cinco meses de terapia, a voz tornou-se mais aguda (f0=173,61 Hz), entrando na faixa de freqüência feminina, mas continuando a ser percebida como a de um homem.
Foi iniciado um trabalho de mudança de padrão de modulação, utilizando-se a diminuição da excessiva variação de tons e do tempo de produção das vogais e entonação ascendente. Como a observação de um modelo feminino é muito importante, trabalhamos a repetição da modulação de personagens de televisão, com quem a paciente se identifica ou que admira, e da modulação da própria autora. Foram utilizados gravador e o aplicativo Dr. Speech Science 3.0-Tiger Electronics, módulo Speech Training, como feedbacks auditivo e visual.
DISCUSSÃO
O desejo de feminização vocal dessas pacientes é premente. Na medida em que foi mostrado o resultado da avaliação fonoaudiológica e do julgamento de sexo por juizes leigos, TM 1 e TM 3 sentiram-se muito satisfeitas. Demonstraram interesse em aprender noções de higiene vocal e técnicas para melhorar a qualidade de suas vozes; porém, o que mais lhes importava era ter a certeza de que, nas várias situações de comunicação, sua qualidade vocal era apreendida como feminina. Portanto, o objetivo da terapia fonoaudiológica foi o de conscientização e orientação vocal.
A terapia fonoaudiológica para TM 2 teve como objetivo a feminização vocal, consistindo de duas etapas. A primeira visou elevar a f0 e mudar as características de ressonância do trato vocal; e a segunda, mudar o padrão de entonação.
Como o trato vocal masculino é maior que o feminino, produzindo freqüências mais graves nos homens (Coleman, 1983; Günzburger, 1995), e considerando que TM 2 possuía uma f0 na faixa masculina, foram utilizadas técnicas de elevação de freqüência fundamental. Apesar do objetivo ter sido atingido, a voz da paciente continuava não sendo reconhecida como a de uma mulher. Este fato, apontado nos estudos de Mount e Salmon (1998), levou-nos a concluir que a elevação da freqüência fundamental para a faixa feminina, apesar de ser um trabalho importante e indispensável (Spenser, 1988), não é suficiente para indicar feminilidade; portanto, não é mais importante do que o trabalho de mudança do padrão de modulação, como afirmam os autores Wolfe, Ratusnik, Smith e. Northrop (1990).
O trabalho para alterar as características de ressonância foi realizado, assim como preconizam os autores Coleman (1983), Wolfe, Ratusnik, Smith e Northrop (1990), Günzburger (1995) e Mount e Salmon (1998). Essas técnicas proporcionavam uma elevação da f0 e uma diminuição da freqüência dos formantes e da loudness, soando mais feminina, mas não foram aceitas pela paciente, embora tenha percebido essas mudanças. A utilização de uma emissão mais fraca, com menos força articulatória e mais aguda, apesar de resultar mais feminina, não foi do agrado da paciente, por não combinar com suas características de personalidade.
A mudança do padrão de modulação está sendo importante para alterar as características vocais que geram a impressão de homem efeminado, devido à excessiva variação de tons e prolongamento de vogais e à entonação descendente no final das emissões, características estas que conseguem ser revertidas durante o treino. Esta nova abordagem está sendo mais aceita pela paciente, que faz esforços diários para uma mudança mais efetiva. Um novo julgamento de sexo por meio de sua voz deverá ser realizado para ajudar a comprovar a efetividade do tratamento.
COMENTÁRIOS FINAIS
Concluímos que a elevação da f0 não é suficiente para feminizar uma voz. É necessário também trabalhar com a modulação; porém, as técnicas vocais devem ser aceitas pelo paciente para poder haver automatização de novos comportamentos. Achamos não ser necessário realizar um trabalho de alteração de conteúdo semântico e de comportamento corporal, acreditando que, pelo fato de os TM se sentirem mulheres desde idade pré-escolar, desenvolveram linguagem verbal e corporal coerentes com o gênero que os identificam. O trabalho em equipe é essencial para conseguir o objetivo terapêutico geral, que consiste em promover o equilíbrio corpo-mente e a integração social destes pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, M. e PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. 1ª ed., São Paulo, Lovise, 1995, 296p.
COLEMAN, R. Acoustic correlates of speaker sex identification: implications of the transsexual voice. J Sex. Res., 29: 293-295, 1983.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. Resolução CFM n° 1.482/97. Diário Oficial da União, pág. 20.944, 19/09/1997.
GROOS, M. Pitch-raising surgery in male-to-female transsexuals. J Voice, 13: 246-250, 1999.
GÜNZBURGER, D. Acoustic and perceptual implications of the transsexual voice. Arch. Sexual Behav., 24: 339-348, 1995.
LEVINE, S.B.(chairperson); BROWN, G.; COLEMAN, E.; COHEN-KETTENIS, P.; HAJE, J.J.; MAASDAM, J.V.; PETERSEN, M.; PFAEFFLIN, F.; SCHAEFER, L.C. -The Standards of care for gender identity disorders. Int. J. Transgenderism, 2: 2, 1998. http://www.symposion.com/ijt/ijtc0405.htm
MATE-KOLE,C; FRESCHI,M. e ROBIN,A. A controlled study of psychological and social change after surgical gender reassignment in selected. male transsexuals. British. J. of Psych., 157.- 261-264, 1990.
MOUNT, K e SALMON, S. Changing the vocal characteristics of a postoperative transsexual patient: a longitudinal study. J. Commun. Disord., 22: 229-238, 1998.
SPENSER, L. Speech characteristics of male-to-female transsexuals: a perceptual and acoustic study. Folia Phoniat., 40: 31-42, 1988.
VASCONCELLOS, L. Evaluation and Judgement of male transexual voices. Scientific Program of the 2nd World Voice Congress. São Paulo, 1999.
VIEIRA, T.R. Mudança de sexo. 1ª ed., São Paulo, Editora Santos, 1996, 152p. Bioética e direito. 12 ed., São Paulo, Editora Jurídica Brasileira, 1999,158p.
WOLFE, V., RATUSNIK, D., SMITH, F., NORTHROP, G. Intonation and fundamental frequency in male-to-femele transsexuals. J. Speech Hearing Disord., 55: 43-50, 1990.
ZHOU, Z-N.; HOFMAN, M.A.;GOOREN, L J.; SWAAB,D.F. A Sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378: 68-70, 1995.
* Fonoaudióloga, Mestre em Psicologia pela Universidade Estadual de São Paulo - UNESP.
** Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Trabalho apresentado no I Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, realizado em São Paulo, de 13 a 18 de novembro de 1999, tendo recebido Menção Honrosa.
Endereço para correspondência: Leda Vasconcellos - Rua Fernão de Magalhães, 1005 - Parque Taquaral - 13087-130 Campinas/ SP.
Telefone: (0xx19) 242-4159 - Fax: (0xx19) 243-9983 - E-mail: ledavasc@cosmo.com.br
Artigo recebido em 14 de fevereiro de 2000. Artigo aceito em 23 de março de 2000.
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