INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) tem despertado interesse cada vez maior dos otorrinolaringologistas, devido às suas manifestações em cabeça e pescoço. Na população pediátrica os sintomas podem ser bastante diferentes daqueles encontrados na doença do refluxo clássica, principalmente nos pacientes menores que não sabem relatar suas queixas. Acrescenta-se à dificuldade diagnóstica o fato de as crianças lactentes apresentarem regurgitação fisiológica, tornando-se tênue a diferenciação entre o refluxo normal e o patológico. Com os avanços tecnológicos, tem sido possível diagnosticar a população pediátrica com esta doença de forma cada vez menos invasiva. No entanto, para se fazer um diagnóstico da DRGE com manifestações otorrinolaringológicas é necessário haver uma forte suspeita clínica, que será corroborada pelo exame físico e nasofibrolaringoscópico.

A primeira descrição da possível associação do refluxo gastroesofágico com problemas laríngeos foi feita por Cherry e Marguiles, em 19686, quando relataram três casos de pacientes com granulomas laríngeos associados a esofagite de refluxo. De lá para cá, vários estudos foram publicados sobre as manifestações otorrinolaringológicas da doença, tanto em adultos quanto em crianças, tornando bastante evidente que o diagnóstico das manifestações altas desta doença acaba dependendo quase que exclusivamente de um exame otorrinolaringológico minucioso, já que em apenas cerca de 30% dos pacientes com esta forma da DRGE encontram-se alterações esofágicas ou gástricas2, 8, 14, 25.

Como toda doença de conhecimento novo, o caminho para a compreensão dos mecanismos envolvidos em sua geração e manutenção é árduo e por vezes confuso. Inicialmente, acreditávamos que os pacientes com suspeita de refluxo alto (atingindo a laringe, faringe, orelha média, traquéia e brônquios) teriam necessariamente que apresentar esofagite de refluxo, hérnia hiatal ou outras alterações gastroenterológicas compatíveis com o diagnóstico de DRGE, como a conhecíamos até então. Eram utilizados exames diagnósticos e interpretações estabelecidas e consagradas para a DRGE, mas não conseguíamos confirmar o diagnóstico dos doentes otorrinolaringológicos com suspeita de refluxo. No entanto, testes terapêuticos mostravam-se positivos nesta população. Os estudos de pesquisadores como Koufman25, 27 e Oson30 acabaram por provar que a doença do refluxo gastroesofágico, apesar de ser causada pelo mesmo mecanismo, tem duas manifestações clínicas distintas: sua forma clássica, que cursa com esofagite e é denominada refluxo gastroesofágico (RGE); e sua forma atípica, que pode cursar apenas com sintomas altos, sendo denominada refluxo laringofaríngeo (RU). A explicação para a ocorrência de sintomas altos sem sintomas digestivos encontra-se na anatomia e fisiologia do trato digestivo e respiratório.

O esôfago é dotado de mecanismos de proteção mecânicos (epitélio de cobertura e muco) e químicos (bicarbonato de sódio produzido no próprio esôfago e pelas glândulas salivares, prostaglandinas, mucinas, fator de crescimento epidérmico e outros polipeptídeos capazes de atuar na regeneração da mucosa digestiva), que o tomam resistente a pequenas quantidades de ácido e pepsina que refluem fisiologicamente5, 15, 21, 38. A saliva também é grande responsável pelo equilíbrio químico da mucosa digestiva, funcionando como diluente, neutralizadora de ácido e estimuladora do metabolismo do epitélio digestivo através da produção dos mesmos polipeptídeos citados acima, sendo o volume e a concentração destas substâncias orgânicas e inorgânicas aumentados significativamente na doença dispéptica e na esofagite de refluxo12, 22, 34, 37. A mucosa respiratória, por sua vez, além de ser um epitélio menos afeito a agressões, não possui uma barreira de muco protetora e possivelmente não usufrua das ações protetoras da saliva, como a mucosa digestiva. Assim sendo, pequenas quantidades de refluxo tidas como fisiológicas para o esôfago distal, se chegarem até a laringe, faringe ou árvore brônquica, causarão alterações locais. Isto explica como um numero tão grande de pacientes com sintomas e sinais sugestivos de refluxo gastroesofágico na laringe e faringe têm endoscopias e pH-metrias esofágicas dentro dos parâmetros da normalidade.

Neste trabalho, buscaremos mostrar a apresentação clínica, os achados de exame físico da cabeça e pescoço, os achados nasofibrolaringoscópicos e as patologias associadas mais freqüentes em um grupo de 12 crianças com diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico com repercussões otorrinolaringológicas.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudadas 12 crianças consecutivas entre janeiro de 1998 e julho de 2000, que foram submetidas a exame nasofibrolaringoscópico por queixas diversas das vias respiratórias e com achados sugestivos de refluxo gastroesofágico. A idade média das crianças ao serem diagnosticadas foi de 34 meses (variando de quatro meses a 12 anos). Todas as crianças incluídas neste estudo eram pré-púberes. Cinco crianças eram do sexo masculino, e sete, do sexo feminino.

As crianças foram encaminhadas de outros Departamentos do hospital ou procuraram o Departamento de Otorrinolaringologia espontaneamente por apresentarem sintomas respiratórios relacionados à deglutição ou sintomas otológicos. Após avaliação otorrinolaringológica geral, foram encaminhados ao ambulatório responsável pelos exames nasofibrolaringoscópico, sendo submetidos ao exame sob anestesia tópica constituída de lidocaína a 2% com ou sem adrenalina 1:1.000 (dependendo de possível contra-indicação clínica para o uso de vasoconstrictor nasal), que era instilada nas narinas cinco minutos antes do exame. Foi utilizada uma fibra óptica flexível de 3.5 mm da Pentax acoplada a microcâmera e sistema VHS, para gravação do exame.





A fibra óptica era introduzida pelas narinas com o paciente em posição sentada, sendo avaliadas as fossas nasais, o rinofaringe, os tórus tubários, a oro e hipofaringe, bem como a laringe.

Os casos com achados sugestivos de DRGE, que ainda não haviam sido avaliados pelo Serviço de Gastroenterologia Pediátrica, eram então encaminhados a este setor, sendo realizados exames de cintilografia do esôfago e estômago, deglutogramas, estudos de pH-metria de 24 horas ou endoscopias digestivas altas para confirmação diagnóstica.

Os dados foram tabelados e analisados estatisticamente.

RESULTADOS

O Gráfico 1 mostra as principais queixas que levaram os pacientes a procurar o Serviço. A presença de refluxo de líquidos à boca e o nariz foi relatada em sete (58%) dos 12 pacientes, todos menores de dois anos, sendo que dois destes apresentavam paralisia cerebral com importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Disfonia foi relatada em quatro dos 12 pacientes, de caráter transitório e geralmente caracterizada por choro mais fraco ocasional. Quatro pacientes (33%) apresentavam queixa de otites médias agudas (OMAs) de repetição e outros cinco (42%) apresentavam otite média crônica secretora (OMS), perfazendo um total de 75% dos pacientes com alterações otológicas. Sete (77%) destes nove pacientes com alterações otológicas também apresentavam sinais inflamatórios na parede posterior do rinofaringe caracterizados por aspecto granuloso e hiperemia da mucosa. Um paciente com OMS também apresentava hiperplasia adenoidiana moderada, que ocluía parcialmente a região dos tórus tubários bilateralmente (Figura 1). Apenas um dos nove pacientes com alterações otológicas não apresentava alterações no rinofaringe ou fossas nasais, mas este apresentava intenso edema e hiperemia no terço posterior da laringe, nas regiões interaritenóidea e retrocricóidea e nas aritenóides (Figura 2).





Os achados laríngeos mais freqüentes foram edema e hiperemia da laringe posterior, que foram encontrados em graus variados, de moderado (60%) a acentuado (40%) em todos os 12 casos. Alterações laríngeas associadas foram nódulos de pregas vocais em um paciente com 12 anos de idade, que também apresentava sinais inflamatórios acentuados de toda a laringe e faringe e queixa de laringoespasmo noturno com tosse seca incoercível. Tosse foi relatada em seis dos 12 pacientes (50%), sendo geralmente seca e precedida de alimentação ou quando o paciente encontrava-se em decúbito dorsal horizontal. Pneumonias de repetição foram relatadas em quatro das 12 crianças, duas das quais também apresentavam paralisia cerebral. Retardo de crescimento e ganho de peso foram relatados em 10 dos 12 pacientes (83%) com diagnóstico de DRGE.

Todos os pacientes incluídos neste estudo tiveram exame cintilográfico do esôfago e estômago positivos para RGE. Videodeglutograma foi feito em três dos 12 pacientes, sendo interrompido em um deles com seis meses de idade e paralisia cerebral, devido à intensa aspiração ocorrida na vigência do exame. PH-metria esofágica de dois canais, um no esôfago distal e outro no proximal, foi feita em dois pacientes mostrando refluxo patológico no catéter proximal em ambos. Endoscopia digestiva alta foi feita em três crianças, encontrando-se esofagite em uma e gastrite moderada de antro nas outras duas.

Os pacientes receberam tratamento com pró-cinéticos, mudanças posturais e alimentares, e cirurgia nos casos mais graves refratários ao tratamento clínico, havendo melhora importante dos achados e sintomas.

DISCUSSÃO

As manifestações otorrinolaringológicas da DRGE são atípicas, por não lembrarem inicialmente a doença e, por muitas vezes, não cursarem com sintomas digestivos perceptíveis23, 24, 28, 29. Na população pediátrica, a dificuldade diagnóstica se acentua devido às limitações de comunicação das crianças pequenas. Os sintomas de cabeça e pescoço mais freqüentemente associados à DRGE com manifestações ORL em adultos são a disfonia, pigarro e sensação de corpo estranho na faringe. Estes sintomas são evidentemente difíceis de caracterizar na população pediátrica, sendo sintomas mais comuns nesta faixa etária o retardo de crescimento e ganho ponderal, tosse e infecções respiratórias ou otológicas de repetição1, 4, 9, 10, 16, 19.

A tosse seca que ocorre na DRGE geralmente é de caráter crônico, podendo ocorrer a qualquer hora do dia, mas principalmente à noite, ao deitar. Aparentemente, não só a aspiração do conteúdo refluído gera a tosse, mas o próprio estímulo químico ao esôfago distal já é capaz de deflagrar o reflexo da tosse7, 32. Acrescenta-se a isto o fato de a própria tosse aumentar a pressão intra-abdominal facilitando refluxo adicional e perpetuando o processo. Um dos sintomas de RLF mais angustiantes para o paciente e preocupantes para o médico é o laringoespasmo, que ocorre pelo aumento da concentração de Interleucina 2 na mucosa inflamada e, secundariamente pela liberação liquórica de Interleucina 6, causadora esta da hiperreatividade da laringe e especificamente das pregas vocais. Há estudos demonstrando que mesmo o refluxo no esôfago proximal já é capaz de deflagrar o reflexo laríngeo de espasmo, por estímulo dos nervos laríngeos recorrentes27. Pacientes com este sintoma são considerados graves, justificando tratamento agressivo.

O RLF pode acometer a mucosa faríngea, chegando a causar processo inflamatório crônico da mucosa do rinofaringe com sintomas de secreção nasal posterior, mau cheiro no nariz e obstrução nasal. Por alterar o pH bucal direta ou indiretamente (através de dumping do bicarbonato salivar no esôfago durante os episódios de refluxo), pacientes com DRGE podem apresentar aftas e estomatites de repetição cáries e periodontites21,22.

Na população pediátrica alterações do rinofaringe ocorrem com maior freqüência, podendo gerar adenoidites e sinusites de repetição, e por contigüidade da tuba auditiva, otites médias agudas de repetição ou otite média crônica secretora3, 18. As infecções respiratórias de repetição, além de outras complicações respiratórias, acabam prejudicando o crescimento e desenvolvimento das crianças acometidas por esta doença. A crença na associação do refluxo com otites de repetição é tão forte que muitos chegam a tratar crianças com esta infecção com medicação anti-refluxo antes de indicar intervenção cirúrgica. Também tem aumentado o número daqueles que advogam tratamento anti-refluxo para crianças com falha de crescimento18, 23, 28. Em nossa casuística, 75% dos pacientes apresentavam alterações otológicas associadas ao refluxo e outros 83% apresentavam retardo no crescimento.

Ainda na população pediátrica, estudos como os de Giannoni, em 199818, e Bouchard, em 1993, demonstraram uma associação de 61 a 64% de RLF com laringomalácia, sendo que estes casos eram os mais graves. Não encontramos qualquer caso de DRGE associado a laringomalácia na população estudada.

Quanto aos métodos diagnósticos, apesar da literatura mundial advogar pela pH-metria esofágica de dois canais de 24 horas, ainda temos dificuldades para realizar este exame na população pediátrica em nosso meio1, 3, 11, 13, 17, 20, 26, 33-39. Estudos europeus e norte-americanos indicam uma boa aceitação por parte dos pacientes e seus familiares, mas o mesmo não se constata em nosso meio. Assim sendo, o exame de escolha para a confirmação diagnóstica de RLF na população pediátrica é o estudo cintilográfico, que tem uma sensibilidade de cerca de 80%. O exame nasofibrolaringoscópico, por ser menos invasivo, não usar radiação, não ter riscos de aspiração do contraste e permitir excelente visualização de toda a mucosa respiratória alta desde as fossas nasais até o rinofaringe e laringe, passa a ser instrumento valiosíssimo e imprescindível no diagnóstico das manifestações otorrinolaringológicas da DRGE. Este exame pode ser realizado em praticamente qualquer paciente com um mínimo de colaboração por parte do paciente e seus familiares. Apesar de causar desconforto relativo, este cessa imediatamente após a retirada do aparelho, raramente causando lesões à mucosa. O maior desafio se dá com as crianças maiores, que não podem ser seguradas no colo e precisam colaborar com o exame. Uma explicação minuciosa do caráter não doloroso do mesmo associada à estimulação da curiosidade da criança em "querer ver seu nariz na televisão" auxilia sua realização sem traumas físicos ou psicológicos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A doença do refluxo gastroesofágico pode cursar com 1 manifestações bastante distintas, sendo que em sua forma laringofaríngea chega a ser implicada em até 60% das queixas laríngeas de pacientes que procuram o otorrinolaringologista e em até 40% das crianças com retardo no ganho ponderal. No caso da população pediátrica, e em especial os lactentes, certo grau de refluxo é fisiológico. Os casos com refluxo patológico tendem a ser aqueles com defeitos anatômicos temporários, causados por imaturidade do aparelho digestivo, ou permanentes, por malformações digestivas. A maioria das crianças com DRGE de grau leve ou moderado consegue atingir um controle clínico da doença com tratamento postural e medicamentoso após alguns meses de crescimento e amadurecimento. Os casos mais graves, e principalmente aqueles com alterações anatômicas, acabam por exigir correção cirúrgica ou isolamento permanente da via respiratória, para protegê-la de aspiração.

Apesar dos estudos incessantes sobre o RLF, ainda não compreendemos por completo os mecanismos envolvidos nesta manifestação alta do refluxo. Koufman acredita que um dos fatores responsáveis pela laringite de refluxo é a pepsina, que refluiria com o conteúdo gástrico e seria ativada pelo pH ácido. Estudos têm sido desenvolvidos com o intuito de dosar a pepsina salivar em pacientes com RLF, mas ainda não dispomos deste teste na prática clínica. Além do ácido, álcali ou pepsina contidos no refluxo, deve haver algum outro fator local que justifique a hiper-sensibilidade do epitélio respiratório de alguns indivíduos em relação a outros. Ainda há muito que se pesquisar nesta área.

Como em tantas outras áreas da medicina, nos deparamos novamente com uma doença que atravessa especialidades, sendo necessário o envolvimento de vários especialistas para o tratamento adequado dos pacientes. Assim sendo, a relação entre o pediatra, o gastroenterologista, o otorrinolaringologista e o pneumologista precisa se tornar bastante estreita, para que todos falem a mesma linguagem e possam, juntos, atuar. O benefício de tal comunhão é total para o paciente e para o médico, que tem como finalidade comum o bem-estar de seus pacientes.

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* Professora Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
** Pós-Graduando em Nível de Mestrado no Departamento de Otorrinolaringologiada da Santa Casa de São Paulo.
*** Professor Instrutor do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
***** Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, recebendo Menção Honrosa.
Endereço para correspondência: Dra. Claudia Eckley - Rua Sabará 566, cjto. 23 - Higienópolis - 01239-011 São Paulo/ SP - Telefone/Fax: (0xx11) 257-2686.
E-mail: ceckley@unysis.com.br
Artigo recebido em 15 de agosto de 2000. Artigo aceito em 20 de outubro de 2000.