INTRODUÇÃO

As características acústicas da voz são determinadas por dois fatores: fonte sonora e trato vocal. A voz é inicialmente produzida pela vibração das pregas vocais na passagem do ar. Neste momento, ainda apresenta uma qualidade pobre e sem projeção do som no espaço. É o sistema de ressonância, composto pela laringe supraglótica, faringe, cavidade oral, cavidade nasal e os seios paranasais que molda a qualidade sonora produzida, atuando como um ressonador16. A ressonância consiste no reforço da intensidade de sons de determinadas freqüências do espectro sonoro e no amortecimento de outras2. Pequenas alterações na configuração dessas estruturas anatômicas podem produzir diferenças substanciais na qualidade vocal16.

Apesar da importância de certos espaços aéreos supraglóticos ressonadores da freqüência fundamental ser conhecida, há um desacordo no que se refere à real contribuição da cavidade nasal e seios paranasais na qualidade vocal. Proctor15 afirma que uma das funções dos seios é a provisão de ressonadores para a voz. Bunch3, no entanto, acredita que "os seios têm pequena ou nenhuma participação na ressonância vocal, que é percebida pela audiência".

As desordens de ressonância nasal podem ser descritas em duas categorias: excesso de nasalidade e nasalidade insuficiente. Na voz hipernasal há o uso excessivo da cavidade nasal e contaminação dos sons orais por esta ressonância. O escape de ar nasal reflete a emissão turbulenta de ar pelo nariz durante a articulação das consoantes. É a voz típica das fissuras lábiopalatinas e inadequações velofaríngeas2.

A hiponasalidade ocorre quando há obstrução da passagem de ar nasal, que dificulta ou impossibilita a respiração pelo nariz. Desta forma, o sistema ressonador nasal é parcial ou totalmente excluído. A perda da adequada ressonância nasal elimina o brilho da qualidade vocal, além dos sons vocálicos se tornarem abafados. Mas a perda da nasalidade é ainda mais evidente na articularão das consoantes nasais "m", "n" e "nh". Neste caso, a continuidade característica de os sons nasais não se mantém e estes freqüentemente assemelhamse aos seus correspondentes plosivos: [p], [b] e [g], respectivamente. O aumento de vegetação adenóide, a congestão nasal, a polipose nasal, inflamação dos tecidos moles e desvios de septo ou deformidades dos ossos da face são causas comuns de hiponasalidade.

A nasalidade é um aspecto da qualidade vocal extremamente estudado pelos pesquisadores no campo fonoaudiológico. A ausência, presença e grau da nasalidade têm sido avaliados perceptualmente pelos profissionais da voz em pacientes com as mais distintas alterações vocais.

O uso de instrumentação vem se tomando parte importante no processo de diagnóstico e tratamento de indivíduos com desordens da ressonância, por acrescentar dados objetivos mensuráveis à avaliação clínica. Desde que o nasômetro foi introduzido, em 198714, vários artigos surgiram na literatura a respeito da utilidade deste aparelho, para fornecer informações sobre os diversos tipos de desordens que afetam a ressonância, como a fala de pacientes com inadequação velofaríngea4, hipertrofia de adenóide1, comprometimento de vias aéreas superiores5,6, deficiência auditiva e desordens motoras da fala, entre outras. Além disso, o nasômetro também vem sendo usado para avaliar indivíduos com ressonância normal17.

De acordo com a literatura, é comum pacientes com sinusite crônica, submetidos à cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais, reportarem a seus médicos mudanças perceptuais na fala. Apesar de tais relatos, existem apenas alguns poucos artigos que descrevem os efeitos específicos da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais na qualidade vocal e, principalmente, na ressonância4,7,8.

O objetivo do presente estudo é avaliar a nasalância pré-operatória, pós-operatória imediata e após um mês, em indivíduos com diagnóstico de sinusite crônica e submetidos à cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais pela técnica de Messerklinger-Stammberger12, utilizando o nasômetro como instrumento.

MATERIAL E MÉTODO

Participaram do presente estudo 40 pacientes adultos, sendo 21 mulheres (52,5%) e 19 homens (47,5%), com idades entre 18 e 73 anos, média de 39 anos e desvio padrão de 15,19, do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Graz, Áustria. Os indivíduos da amostra eram falantes da língua alemã, não apresentavam cirurgia nasal prévia, alterações vocais, ou ainda desordem motora da fala. Todos vinham sendo acompanhados ambulatorialmente, por apresentarem sinusite crônica, associada ou não à polipose nasal. Os pacientes foram submetidos à cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (CEFSP), pela técnica proposta por Messerklinger-Stammberger8. Esta técnica de cirurgia foi desenvolvida a partir da teoria fisiopatológica das sinusites crônicas proposta por Messerklinger, com seus trabalhos realizados nas décadas de 50 e 6010,11,12. Consiste na abertura das pré-câmaras dos seios paranasais, visando a restauração de sua drenagem e arejamento. Messerklinger observou que a erradicação da doença primária do etmóide anterior por meio de um procedimento cirúrgico endoscópico limitado resultava na recuperação da mucosa dos seios paranasais adjacentes (frontal e maxilar), mesmo sem atuar diretamente nestas áreas. É uma técnica mais conservadora no que se refere aos procedimentos de remoção do septo nasal e cornetos. A medida da nasalância, derivada da relação entre a saída da energia acústica das cavidades oral e nasal do falante, foi realizada utilizando-se o nasômetro modelo 6200-3, Kay Elemetrics. Consiste em um aparelho composto por um microfone direcional, posicionado em ambos os lados de uma placa separadora, que mede a nasalância assim que o sinal entra no sistema e a mostra em termos de porcentagem em um gráfico. Quando a nasalidade aumenta, o contorno da curva de nasalância se eleva em direção a 100%, e quando ela diminui, os valores de nasalância também decrescem em direção ao ponto mínimo, zero14.

Os pacientes foram orientados a sustentar a emissão de cada uma das vogais "a", "i" e "u" por pelo menos 5 segundos em freqüência e intensidade confortáveis. Também foram solicitados a emitir sílabas com "m" e "n" seguidos das mesmas vogais. Cada sílaba foi repetida três vezes. Ao final, foram orientados a ler um texto nasal padrão em alemão, com 33% de incidência de sons nasais, usado na prática clínica.

As avaliações vocais foram realizadas no pré-operatório logo que os pacientes eram admitidos no hospital, no pós-operatório recente, ou seja, um a três dias após a cirurgia, quando ainda estavam internados e, finalmente, quatro ou cinco semanas após a cirurgia. Todos os pacientes foram orientados a comparecer ao ambulatório de ORL, para uma avaliação endoscópica pós-operatória e limpeza da cavidade nasal, antes da última avaliação vocal.

Os resultados obtidos foram submetidos ao tratamento estatístico, utilizando-se testes não paramétricos (Wilcoxon Signed Ranks Test), com p<0.05.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise dos resultados tornou possível o estabelecimento de uma série de informações a respeito do efeito da cirurgia endoscópica dos seios paranasais na qualidade vocal.

Houve uma clara tendência à diminuição dos valores de nasalância do pré-operatório para o pós-operatório recente, mas somente "a" e "ma" diminuíram significativamente.

Os autores esperavam encontrar uma diminuição significativa em todas as amostras, devido ao edema da mucosa, possíveis crostas e a presença do tampão nasal. Esta expectativa não se confirmou, possivelmente devido ao fato de que a técnica de cirurgia funcional endoscópica dos seios paranasais proposta por Messerklinger-Stammberger, por ser um procedimento minimamente invasivo, não requer um tamponamento nasal extenso e, conseqüentemente, não bloqueia a passagem do ar.

A nasalância, após um mês da cirurgia, aumentou significativamente em todas as amostras quando comparada à nasalância no pós-operatório recente. Os autores acreditam que, à medida que o edema se reduz, as crostas são eliminadas e a função nasossinusal é restaurada, a nasalidade aumenta e, conseqüentemente, os valores de nasalância se elevam.





Comparando a nasalância antes e após um mês de cirurgia, nossos resultados mostram que os valores médios de nasalância para todas as amostras (exceto "a") aumentaram significativamente.

Os valores de "i" subiram de 27,2% no pré-operatório para 39,8% no pós-operatório tardio e os de "u" passaram de 11,8% para 19,3% (Gráfico 1).

O mesmo ocorreu com "ma", "mi", "mu", onde os valores da nasalância passaram de 51,7%, 60,6% e 46,6% no pré-operatório, para 59,2, 75,7% e 59,2%, respectivamente (Gráfico 2). Os valores médios da nasalância de "na", "ni" e "nu", assim como os do texto padrão também aumentaram significativamente do pré para o pós-operatório tardio (Gráficos 3 e 4).

Mackay e Kummer9 reportaram valores normativos de nasalância para "ma", "mi", "na", "ni" em crianças falantes do inglês. As médias de nasalância correspondentes são 58,4, 78,7, 59,3 e 79,1, respectivamente. Os sons nasais "m" e "n" seguidos da vogal "u" não foram avaliados neste estudo.

Apesar de serem línguas e populações estudadas distintas, pode se encontrar uma semelhança entre os valores médios de nasalância de indivíduos normais falantes do inglês e aqueles encontrados nos pacientes falantes do alemão um mês após a cirurgia.





Infelizmente, não existem outros estudos na literatura que agreguem exatamente as mesmas características deste trabalho, ou seja, pacientes com cirurgia endoscópica dos seios paranasais e análise da nasalância de vogais, sílabas repetidas com consoantes nasais e texto nasal padrão, para que os resultados possam ser comparados.

No entanto, é possível estabelecer uma correlação com o estudo de Hong e colaboradores', no qual foi avaliada a nasalância em sujeitos com polipose nasal, antes e depois da cirurgia endoscópica, utilizando o nasômetro e uma sentença composta de 34% de consoantes nasais. Vogais nasais não puderam ser avaliadas, uma vez que não existem na língua coreana. O autor encontrou valores de nasalância de 45,7% antes da cirurgia, com um aumento para 57,8% após três semanas da realização da mesma. Em nosso estudo, a média de nasalância do texto padrão encontrada na avaliação inicial foi 38%, com aumento para 43,2% após um mês de cirurgia (Gráfico 4).

Apesar de os valores absolutos de nasalância diferirem nos dois grupos, observa-se um aumento significativo da nasalância após a cirurgia, em ambos os grupos.

Müller" determinou valores normativos de nasalância para sujeitos adultos falantes da língua alemã e encontrou 33,2% de nasalância média para o texto nasal padrão (Kindergeburstag).

O maior valor de nasalância encontrado em nossa população pode estar relacionado às diferenças de sotaque entre falantes da Áustria e Alemanha. Seaver e colaboradores" encontraram variabilidade de nasalância devida a diferenças no dialeto em quatro regiões geográficas distintas no Canadá e Estados Unidos.

Os resultados também mostraram o maior grau de significância estatística entre as vogais para o "i" (p<0.001), comparando os valores no pré-operatório com aqueles encontrados um mês após a cirurgia.

Analisando os resultados do questionário, 10% dos pacientes referiram mudanças subjetivas na qualidade vocal após a cirurgia. Isto confirma os achados de Hosemann8, que encontrou uma sensação subjetiva de ressonância nasal alterada reportada por 10% dos pacientes em seu estudo.

CONCLUSÕES

A análise da nasalância neste grupo de pacientes submetidos à cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais nos levou a concluir que a CEFSP, apesar de ser um procedimento minimamente invasivo, pode produzir mudanças significativas na nasalidade.

Os autores acreditam ser fundamental informar aos pacientes, em especial os profissionais da voz, sobre os possíveis efeitos da cirurgia endonasal dos seios paranasais na qualidade vocal.

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* Fonoaudióloga Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz e em Reabilitação de Pacientes Oncológicos de Cabeça e Pescoço pela Santa Casa de São Paulo. Ex-Fellow do Departamento de Foniatria da Universidade de Graz, Áustria.
** Pós-Graduando em Nível de Mestrado em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo - EPM, Ex-Fellow do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Graz, Áustria.
*** Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana - UNIFESP-EPM.
**** Chefe do Departamento de Foniatria e Logopedia da Universidade de Graz, Áustria.
***** Médico Assistente do Departamento de Foniatria da Universidade de Graz, Áustria.
****** Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Graz, Áustria.

Trabalho realizado na Clínica de Otorrinolaringologia da Universidade de Graz, Áustria.
Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, recebendo Menção Honrosa. Trabalho apresentado no The Voice Foundation's 29th Annual Symposium, em 2 de julho de 2000, em Filadélfia, Estados Unidos. Realizado com o suporte da ÖAD (Österreichischer Akademischer Austauschdienst), Áustria.
Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo de Paula Santos - Rua Botucatu, 740 - 3° Andar, Sala 23 - Vila Clementino - 04023-900 São Paulo/ SP.
Artigo recebido em 15 de agosto de 2000. Artigo aceito em 20 de outubro de 2000.