INTRODUÇÃO

A audição desempenha papel de fundamental importância na integração do homem à sociedade. Nos Estados Unidos, cerca de 28 milhões de pessoas apresentam perda auditiva, sendo que, destes, 10 milhões têm como causa principal a exposição excessiva a ruídos5.

A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) trata-se de uma cocleopatia cumulativa e insidiosa, geralmente decorrente da exposição a ruído por longo tempo em ambientes de trabalho, sem uso de protetor auricular. É causada por qualquer exposição que exerça uma média de 90dBNPS, oito horas por dia, regularmente, por um período de vários anos5.

Vários estudos têm sido realizados com o objetivo de descrever as alterações e correlacionar os achados de audiometria tonal, audiometria de tronco encefálico (BERA) e emissões otoacústicas (EOA) em pacientes com exposição a ruído de alta intensidade. Suzuki e colaboradores8 mostraram estreita relação entre os limiares da audiometria tonal e do BERA em pacientes expostos a ruído, sendo que os limiares ao BERA foram sempre superiores aos da audiometria tonal em 20 dB ou mais. Outro estudo de Jerger e Mauldin3 mostrou que os limiares da audiometria tonal em 1, 2 e 4 kHz poderiam ser 40% inferiores ao limiar encontrado ao BERA. Noorhassin e colaboradores4 observaram que pacientes com limiares tonais de até 25dB, expostos a ruído, apresentavam, em 57% dos casos, alteração na morfologia das ondas ao BERA. Hall e Lutman1 concluíram que a realização seriada de EOA em pacientes expostos a ruído pode detectar alterações mínimas da função coclear precedendo a perda auditiva à audiometria tonal.

O objetivo deste trabalho é avaliar os achados e comparar a sensibilidade da audiometria tonal, logoaudiometria, potenciais evocados de tronco cerebral e emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção em pacientes expostos a ruídos de alta intensidade.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionadas 80 orelhas de 42 pacientes em investigação para PAIR, encaminhados à Clínica Otorhinus, em São Paulo, no período de outubro de 1998 a outubro de 1999.

Entre os pacientes selecionados para o estudo, 41 (97,6%) eram do sexo masculino e um do sexo feminino, com idade entre 27 e 70 anos (mediana de 49 anos).

Em todas as orelhas selecionadas para o presente estudo foram realizados audiometria tonal, logoaudiometria, imitância acústica, potenciais evocados de tronco cerebral (BERA) e registro de emissões otoacústicas evocadas (produto de distorção).

A audiometria tonal foi realizada em cabine acústica, utilizando-se aparelho MAICO-MA41 e imitância acústica com impedanciômetro Rexton Impedance Audiometer 128. Para obter a resposta dos potenciais evocados auditivos, utilizou-se aparelho Amplaid MK-12 com eletrodos de superfície. O eletrodo ativo foi colocado sobre a fronte, o de referência sobre a mastóide do lado testado e o de massa (terra) na mastóide oposta. Os estímulos utilizados foram cliques, apresentados através de fones de ouvido, nas intensidades de 50 a 120 dB SPL. Para registro das emissões otoacústicas evocadas (produto de distorção) foi utilizado o programa Scout Sport (Distortion Product Otoacustic Emissions Mesurent System program version 1.54) da Bio-login Systems Corporation, avaliando-se as freqüências de 0,5 a 8 kHz.

Na audiometria tonal, foram avaliados os limiares auditivos, sendo os tipos de curva classificados como: platô, descendente (perda auditiva a partir de 2 kHz), queda em agudos (a partir de 3 kHz), entalhe e normal. Os dados da logoaudiometria foram classificados em: menor que 80%, entre 80 e 88% e maior que 88%, sendo ainda observadas a presença ou ausência de recrutamento.

O BERA foi estudado quanto à morfologia das ondas I, III e V, intervalo interpicos I-V e limiar auditivo. Nas emissões otoacústicas foi estudada a presença do Produto de distorção nas frequências de 2, 4 e 6 kHz.

Os achados obtidos ao BERA e as EOA foram comparados com os limiares tonais à audiometria nas frequências de 3, 4 e 6 kHz. As médias dos limiares tonais nas freqüências de 2, 4 e 6 kHz foram comparadas com os limiares obtidos ao BERA.

RESULTADOS

A Tabela 1 ilustra a distribuição dos vários tipos das curvas audiométricas obtidas nas 80 orelhas estudadas, assim como a discriminação e a presença ou ausência de recrutamento de Metz.

Avaliando-se a severidade da disacusia neurossensorial em cada uma das orelhas que apresentaram alteração de limiar tonal, independentemente da freqüência acometida (73/80 - 97,25%), encontramos disacusia de grau leve em 15 orelhas (20,55%), de grau moderado em 24 orelhas (32,4%), moderado-severo em 19 orelhas (25,6%), severo em sete orelhas (9,46%) e profundo em oito orelhas (10,81%). Em todas as 73 orelhas com perda neurossensorial, observou-se queda auditiva em 3, 4, 6 ou 8 kHz.

Os achados ao BERA quanto à morfologia das ondas I, III e V, intervalo interpicos I-V e limiar auditivo estão representados na Tabela 2.

Os achados das emissões otoacústicas por produto de distorção nas freqüências de 2, 4 e 6 kHz estão ilustrados na Tabela 3.






Comparamos os resultados obtidos na audiometria tonal, BERA e emissões otoacústicas por produto de distorção e observamos alteração isolada na audiometria em uma orelha (1,25%), alteração isolada ao BERA em quatro orelhas (5%), e alteração isolada às otoemissões otoacústicas em uma orelha (1,25%). Alterações associadas em audiometria e BERA, com emissões otoacústicas normais, foram encontradas em oito orelhas (10%); alterações em audiometria e emissões otoacústicas foram encontradas em cinco orelhas (6,25%) com BERA dentro da normalidade; audiometria normal e alterações ao BERA e otoemissões, em quatro orelhas (5%). Orelhas em número de 54 apresentaram alterações em todos os exames (67,5%), enquanto que três não apresentaram anormalidades em quaisquer dos exames audiológicos (3,75%).

As orelhas que apresentaram alterações de limiar à audiometria (n=73) foram estudadas quanto à presença ou alteração do produto de distorção às emissões otoacústicas. Todos os pacientes com alteração de limiar à audiometria tonal, independentemente da freqüência acometida, mostraram conjuntamente alteração de resposta às emissões otoacústicas. Estudando-se as freqüências de 3, 4 e 6 kHz, observamos alteração de produto de distorção às EOA em 61 orelhas (82,4%) a partir de 3 kHz; em 69 orelhas (93,3%) a partir de 4 kHz e 68 orelhas (91,9%) a partir de 6 kHz.

Entre as sete orelhas com audiometria tonal normal, em apenas uma não se evidenciou produto de distorção às emissões otoacústicas. Entre as 45 orelhas com disacusia neurossensorial de até 55 dB nas freqüências de 3, 4 e 6 kHz, 41 orelhas (91,1%) apresentaram alteração de produto de distorção, sendo que dentro deste grupo, as 38 orelhas com perda neurossensorial moderada (limiares em 40 a 55 dB) foram as que apresentaram maior incidência de alterações às emissões otoacústicas - 94,7% (36/38).

DISCUSSÃO

Sabe-se que a exposição crônica a ruídos leva à lesão de células ciliadas externas, particularmente as da espira basal da cóclea, bem como diminuição do fluxo coclear e alterações nos estereocílios, levando à redução da contração rápida das células ciliadas externas e degeneração das fibras nervosas do órgão de Cortia. A extensão e localização das lesões histológicas dependem da freqüência do ruído, nível de pressão sonora e duração da exposição; porém, a susceptibilidade a tais lesões tem características individuais.

A perda auditiva tem evolução mais rápida nos primeiros 10 a 15 anos de exposição e, após alguns anos, parece diminuir, atingindo um platô. No início, as freqüências mais atingidas estão na faixa de 4 a 6 kHz, com perdas menores em freqüências acima e abaixo desta banda, formando o que chamamos entalhe. Com o decorrer da exposição, freqüências médias do campo audiométrico vão sendo atingidas, comprometendo a área de conversação e, conseqüentemente, diminuindo o reconhecimento da fala5.





O diagnóstico de perda auditiva profissional nem sempre é de fácil realização, pois os perfis audiométricos são variáveis. Uma característica praticamente constante é a presença de recrutamento, pesquisado através da observação dos limiares do reflexo estapédio (recrutamento de Metz). Nos pacientes com PAIR, a diferença entre os limiares de audibilidade mínima e dos reflexos estapédios atinge valores inferiores a 60 dB, o que a caracteriza como doença recrutante.5

Por se tratar de uma entidade patológica que pode levar a brigas judiciais e pedidos de indenização do empregado pela empresa em vários países, inclusive no Brasil, são necessários testes objetivos que comprovem a veracidade da doença, como potenciais evocados do tronco cerebral (BERA) e emissões otoacústicas.

Na avaliação dos potenciais evocados de tronco cerebral de indivíduos com PAIR, bem como de qualquer cocleopatia, observamos a presença de ondas bem definidas (I, III e V) em intensidades muito próximas do limiar auditivo, caracterizando o fenômeno de recrutamento. Em casos nos quais ocorre queda importante em agudos, podemos encontrar ausência de respostas ou padrão semelhante ao encontrado na hipoacusia condutiva, com aumento das latências a partir da onda I, mas com intervalos interpicos mantidos4.

Outro teste objetivo realizado na avaliação dos indivíduos com suspeita de PAIR é a obtenção das emissões otoacústicas. As emissões otoacústicas evocadas transitórias são obtidas por meio de estímulos que contêm tons puros de 400 a 4.000Hz, ou 600 a 6.000 Hz: Trata-se, portanto, de um sinal de banda larga estimulando a cóclea por inteiro e estão presentes apenas em pacientes com limiares auditivos acima de 25 a 30dB. Outro tipo de emissões, que surgem quase que instantaneamente com o estímulo acústico, é denominado produto de distorção, e pode ser gerado em qualquer freqüência, por meio de estímulos selecionados, avaliando a atividade da cóclea em freqüências específicas. Devido à sua maior semelhança com a curva audiométrica e a possibilidade da avaliação da função das células ciliadas em diferentes pontos da cóclea, os produtos de distorção proporcionam mais ampla aplicação clínica quando comparados às emissões evocadas transitórias. As emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção podem ser obtidas nas freqüências entre 0,5 e 8 kHz, e nos indivíduos com limiares de até aproximadamente 50 dB.1

No presente estudo, ao avaliar-se isoladamente a audiometria tonal de cada paciente, observamos que o tipo de curva mais comumente encontrado foi a queda em agudos 41,25%. Com relação à discriminação, a grande maioria (77,5%) mostrou-se normal, estando o recrutamento presente em 75% 'das orelhas. Apesar de este padrão audiométrico ser encontrado em outras entidades patológicas, como ototoxicidade e presbiacusia, e a curva tipo entalhe ser considerada mais típica de PAIR, devemos sempre lembrar da possibilidade de PAIR nas curvas tipo queda em agudos, que no nosso estudo mostrou-se a mais predominante.

Ao BERA, foram observados alterações de limiar auditivo, ausência ou presença de resposta das ondas I, III e V, intervalo entre as ondas I e V e morfologia das ondas. A morfologia das curvas, bem como o intervalo entre as ondas I e V não forneceram dados significativos no diagnóstico de PAIR, ao contrário do observado por Noorhassin e colaboradores4. Por outro lado, o BERA mostrou alteração de limiares auditivos em 33,3% dos pacientes que apresentavam limiares normais à audiometria tonal, concordando com os achados dos estudos de Jerger e Mauldin2. Para cada orelha foram calculadas as médias dos limiares tonais nas freqüências de 2, 4 e 6 kHz, e comparados com os limiares ao BERA. Foram desconsideradas as disacusias neurossensoriais acima de 90 dBNA (11/80 13,75%). Encontramos diferenças de limiares entre a audiometria tonal e o BERA que variaram de -26,6 a + 31,7 dB, sendo a média desses valores de 4,48 dB e a mediana de 5,0 dB. Tais valores concordam com o trabalho de Suzuki e colaboradores% que também demonstrou estreita relação entre os limiares da audiometria tonal e do BERA em pacientes expostos a ruído; entretanto, no presente estudo, a mediana desta diferença foi menor que a encontrada por Suzuki.

Quando avaliamos o produto de distorção às emissões otoacústicas em comparação com o grau de disacusia encontrado na audiometria tonal e as freqüências mais acometidas nesta última, foi possível observar que, independentemente do grau de disacusia, todos os pacientes com alteração do limiar audiométrico tonal apresentaram alteração das emissões otoacústicas nas freqüências acometidas (ausência do produto de distorção). Levando-se em consideração que todos os pacientes com disacusia neurossensorial apresentaram queda auditiva em 3, 4, 6 ou 8 kHz, e estudando-se as emissões otoacústicas nas frequências de 3, 4, 6 kHz nessas 73 orelhas, observamos alterações de produto de distorção em 61 orelhas (82,4%) a partir de 3 kHz; em 69 orelhas (93,3%) a partir de 4 kHz e 68 orelhas (91,9%) a partir de 6 KHz. Tais achados confirmam os dados da audiometria e chamam a atenção para a maior importância do estudo dessas frequências nos pacientes expostos a ruído de alta intensidade.

Entre as orelhas que apresentaram audiometria tonal dentro dos limites da normalidade, foram observadas duas alterações de limiar ao BERA sem alteração às emissões otoacústicas. Em uma orelha considerada normal, em que os limiares tonais se encontravam maior ou igual a 20 dB NA e apenas em 4 kHz, o limiar auditivo se encontrava em 25 dB NA, foi observada alteração de produto de distorção às EOA nesta última freqüência. Existe uma tendência no presente estudo de se acreditar que o BERA e as emissões otoacústicas apresentam alterações mais precoces que a audiometria tonal na exposição a ruídos de alta intensidade; porém, um acompanhamento de maior número de pacientes sem perda auditiva com exames seriados de audiometria tonal, BERA e emissões se faz necessário, para que se possa comparar a sensibilidade dos três exames.

CONCLUSÃO

No presente estudo, as alterações audiométricas tonais decorrentes da exposição crônica a ruídos de alta intensidade foram mais freqüentemente encontradas nas freqüências à partir de 3 kHz, sendo a queda em agudos a curva mais prevalente, devendo estar o otorrinolaringologista atento a este tipo de curva na avaliação do paciente com história de exposição a ruídos de alta intensidade. De acordo com os resultados obtidos, todos os pacientes com perda auditiva neurossensorial induzida por ruído apresentavam alterações nas freqüências 3, 4, 6 e 8 kHz, sendo que alterações nos produtos de distorção ocorreram em 82,4% das orelhas com perda a partir de 3 kHz, 93,3% a partia de 4 kHz e 91,9% a partir de 6 kHz. Os autores chamam a atenção para a maior importância no estudo destas freqüências nos pacientes expostos a ruídos.

Entre as orelhas com audiometria tonal normal, observaram-se alterações dos produtos de distorção em uma, e alteração de limiar ao BERA em duas, sugerindo uma maior sensibilidade das emissões otoacústicas e da audiometria de tronco cerebral na lesão coclear induzida por ruído, quando em comparação com audiometria tonal. Mais indivíduos com exposição a ruídos de alta intensidade por período prolongado e audiometria tonal ainda normal devem ser seguidos, para que tal hipótese seja confirmada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. SELIGMAN, J.; NUELMANN, A.; COSTA, E.; SELIGMAN, J.; IBAÑEZ, R. - Perda Auditiva Induzida por Ruído, 1a edição; Porto Alegre, Editora Bagaggem Comunicação Ltda.; 1997; p. 144.
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9. WERNER, A. F.; MENDEZ, A. M.; SALAZAR, E. B. - El Ruido y la Audición. Buenos Aires, Ad-Hoc SRL Ed, 1990.p.85-99.

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* Médica Colaboradora do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
** Diretor da Clínica Otorhinus, Assistente-Doutor da Clínica ORL do HCFMUSP, Assistente da Clínica ORL da Casa de Saúde Santa Marcelina.
*** Médica Residente da Clínica Otorhinus.
**** Médica Preceptora dos Residentes da Clínica Otorhinus, responsável pelos seminários dos Serviços de ORL da Clínica Otorhinus e da Casa de Saúde Santa Marcelina Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, recebendo Menção Honrosa. Trabalho realizado na Clínica Otorhinus.
Endereço para correspondência: Centro de Estudos Alexandre Médicis da Silveira (CEAMS) - Rua Cubatão, 1140 - 04013-044 São Paulo /SP. Telefone: (0xx11) 572-0025 - Fax: (0xx11) 572-7373.
Artigo recebido em 15 de agosto de 2000. Artigo aceito em 20 de outubro de 2000.