INTRODUÇÃO

A infestação na espécie humana por membros da família Syngamidae, uma família associada ao nematódio intestinal Strongyloides, é relativamente rara e, quando ocorre, o homem é apenas um hospedeiro acidental. Esta infestação acidental na espécie humana tem sido associada particularmente a uma espécie, o Syngamus laryngeus (syn = junto, unido; gamus = casamento), que tipicamente invade as vias respiratórias superiores do gado, búfalos aquáticos e outros herbívoros. Outras espécies, como o Syngamus trachea, é um parasita encontrado em várias aves, domésticas e selvagens, especialmente nos filhotes, tais como pintos, perus e faisões. O sinal característico da doença nas aves é dispnéia e asfixia em espamos, quando se percebe o animal realizando espasmódicos de boca aberta e, por esta razão o nematódio é conhecido por gapeworm (WEISTEIN & MOLAVII, 1971; LEERS e col.2, 1985), o que literalmente quer dizer "verme que embasbaca, que deixa boquiaberto". Aves acometidas por esse nematódio desesperam-se, correndo de um lado a outro, caindo por sobre si mesmas, num desesperado esforço de respirar, ficando emaciadas e anêmicas, morrendo durante um ataque. Membros da família Syngamus aparecem apenas nas áreas tropicais e subtropicais do globo (WEISTEIN & MOLAVI 1, 1971; MELO e col.3, 1984; LEERS e col.2, 1985).

O primeiro caso de singamose na espécie humana foi descrito por KING, em 1913, tendo acometido uma mulher irlandesa em Santa Lúcia, nas Ilhas do Caribe, segundo o relato de LEIPER & GLASG4 (1913), que acreditam tratar-se de uma nova espécie de Syngamus, e assim denominando-o Synganlus kingi. Posteriormente esta espécie foi reconhecida como a mesma já anteriormente descrita no gado vietnamita por RAILLET, em 1899, de acordo com o relato no manual de FAUST5 (1949). Os parasitas que infestam os mamíferos são diferentes dos encontrados nas aves, e foram reclassificados num novo gênero, chamado Matnmontonogamus, por RYJIKOV6 (1948). Desde a primeira referência, apenas um pouco mais do que uma centena de casos é encontrada na literatura, a maior parte na América do Sul e nas Ilhas do Caribe, áreas de grande turismo (BASDEN e col. , 1974; MORNEX & MAGDELEINE8, 1981; LEERS e col.2, 1985).

Os parasitas são de coloração vermelho-viva e apresentam uma cápsula bucal em forma de ventosa que contém de 6 a 10 pequenas presas, como dentes, em sua base. A fêmea grávida apresenta de 5 a 20 mm de comprimento. O macho é consideravelmente menor, de 2 a 7 mm, e conecta-se à bolsa copulatória localizada no segundo quarto do corpo da fêmea, o que confere ao casal uma aparência característica em forma de "Y", como pode ser observado nas microfotografias realizadas com quarenta aumentos (fotos 1 e 2).

Geralmente apenas um casal é encontrado na espécie humana, mas MORNEX & MAGDELEINE8 (1981) relatam a ocorrência de mais de um par em 7 dos 37 casos, descritos de Syngamosis bronchea. Os parasitas adultos habitam os brónquios e traquéia do hospedeiro primário, onde a fêmea deposita seus ovos que, por sua vez, são expulsos por tosse ou deglutidos pelo próprio animal, infestando sua fezes (LEERS e col.2, 1985). Esses ovos são elipsóides, multicelulares, inoperculados, medindo aproximadamente de 42-65 x 80-96 um, com uma parede dupla de espessura de 5-6 um, sendo a cápsula recoberta por finas estrias membranosas. Depois de 8 a 9 dias em solo úmido, as larvas nas fezes desenvolvem-se e arrebentam sua cápsula, prontas para serem ingeridas pelo novo hospedeiro, geralmente por minhocas, mas também por lesmas, caracóis e moscas caseiras, que atuam como hospedeiros intermediários. Os ovos embrionários também podem ser deglutidos e ficarem no intestino do hospedeiro, com a migração de larvas através da parede intestinal, onde encistam-se. Nas minhocas, essas larvas encistadas podem sobreviver por vários meses ou até mesmo anos (BASDEN e col. 9, 1974; LEERS e col.², 1985), e novos animais infectam-se comendo-as.





A infestação no homem ocorre provavelmente por ingestão acidental de comida crua ou água contaminada pelo hospedeiro intermediário (WEISTEIN & MOLAVI 1, 1971; TIMMONS e col.9, 1983). Também tem sido considerada a hipótese de que galinhas, contendo larvas desenvolvidas ou o parasita adulto possam infestar o homem (LEERS e col.2, 1985).

A respeito do ciclo de vida do Syngamus laringeus no hospedeiro humano, há duas hipóteses. A primeira sugere que, após a ingestão de alimento contaminado por ovos embrionários, larvas ou mesmo pelo parasita adulto, provavelmente em saldas, vegetais ou frutas, as larvas penetram na parede intestinal e atingem os alvéolos em 24 horas. Nos próximos 7 dias as larvas tornam-se adultas e migram para a árvore brônquica superior, traquéia e laringe, locais de preferência para a cópula e a produção de ovos em aproximadamente 3 semanas. Esses ovos são excretados no escarro e nas fezes. O ciclo pulmonar (trato gastro-intestinal-sangue-pulmões) é comum á outros parasitas que causam sintomas do tipo asmáticos ou respiratórios, tais como os da Ancylostomose, Filariose, Esquistossome e Ascaridíase (BASDEN e col 7 , 1974; LEERS e col.², 1985). SEVERO e col.10 (1988) apontam a ocorrência de urna área de consolidação homogênea no pulmão, detectada radiologicamente, o que representar o caminho alveolar do parasita e dar suporte a esta teoria. Os autores também sugerem que a visão radiológica pode ser devida aos ovos do parasita no pulmão.

A segunda hipótese sugere que a infestação no homem é o resultado de contato acidental com os nematódios adultos, (WEISTEIN & MOLAVI1, 1971). O casal de macho e fêmea permanece firmemente aderido à mucosa da faringe e, por razões desconhecidas, migra para a laringe e para a região superior da traquéia. Isto provoca uma tosse paroxística, que pode vir a ser severa, acompanhada ocasionalmente por hemoptise e raramente por asma. Esta via de transmissão é respaldada pela observação de que os ovos do parasita não se desenvolvem à temperatura corporal no trato respiratório do paciente e também pela estimativa de que o início dos sintomas aparece de 6 a 11 dias após a contaminação (o tempo requerido para o desenvolvimento de um parasita do Syngamus trachea, do estágio de larva infecciosa para a fase adulta é de aproximadamente 3 semanas, de acordo com WEISTEIN & MOLAVI1 (1971). MELO e col.³ (1984) descreveram um caso de singamose rinofaríngea.

O diagnóstico de singamose é baseado na demonstração dos nematódios em cópula (o referido "Y"), ou pelos ovos característicos no escarro, secreção de lavagem traqueal ou nas fezes. Embora os ovos, assim como a imagem do casal em cópula, seja típicos, podem ser confundidos com ovos de outros parasitas, dificultando o diagnóstico.

No Brasil, há uma média de 20 casos descritos na literatura (MELLO & MELLO11, 1938; LENT & PENNA12, 1939; MORAES13, 1947; PASSOS & BARBOSA14, 1948; AMARAL e col.15, 1954; LONDERO & LAUDA16, 1967; SANTOS e col.17, 1986; SEVERO e col.10, 1988; KOTZIAS18, 1990).

RELATO DOS CASOS

CASO NÚMERO 1

Indivíduo do sexo masculino, branco, 47 anos de idade, procedente da cidade de São Paulo, comerciante, com queixa de garganta arranhada há um mês, acompanhada de tosse não-produtiva. Há quatro meses havia apresentado sintomas de bronquite, que regrediram espontaneamente, persistindo apenas sensação de corpo estranho na laringe, disfagia leve e quebras ocasionais de voz. O paciente refere que a sensação de corpo estranho era móvel, inicialmente situando-se "mais embaixo no peito e depois subindo para a garganta" (sic). Da anamnese realizada, não encontramos referência à contato com gado ou aves. O paciente havia recebido anteriormente o diagnóstico de disfonia funcional psicogênica.

CASO NÚMERO 2

Indivíduo do sexo masculino, branco, 45 anos de idade, procedente da cidade de São Leopoldo, no Rio Grande do Sul, bancário, com queixa de garganta irritada e coceira local há seis meses, além de tosse espasmódica, que piorou nos últimos três meses, com disfonia ocasional. O paciente já havia consultado 8 médicos otorrinolaringologistas, tendo recebido os seguintes diagnósticos: laringite aguda, laringite crônica, traqueite, crise asmática alérgica, bronquite e disfonia funcional psicogência, tendo-se submetido a diversos tratamentos medicamentosos com antibióticos, anti-inflamatórios, anti-alérgicos e tranquilizantes, todos sem efeito. Também não encontramos referência a contato com gado ou aves. O exame parasitológico de fezes e escarro revelou-se negativo.

Em ambos os casos, o exame laringológico revelou a presença de um verme filamentoso avermelhado, em forma de "Y", de aproximadamente 1 cm de comprimento, que no primeiro caso movia-se sobre a mucosa interaritenóidea (foto 3); no segundo caso o casal de parasitas movia-se na região anterior da laringe. Ambos os casais de Synganuts foram removidos por fórceps de biópsia, sob anestesia geral, com o desaparecimento imediato dos sintomas associados. As fotos 1 e 2 apresentam esse casal de parasitas, após remoção (caso número 2), microfotogrados com 40 aumentos.

Até o presente momento, a remoção direta dos parasitas é a única medida terapêutica efetiva. isto pode ocorrer espontaneamente durante um episódio de tosse severa. Tratamento medicamentoso complementar com mebendazolina, tiabendazolina ou dietilcarbamizinel pode ser aventado, embora a efetividade de agentes anti-helmínticos na infecção por Syngamus laringeus ainda não tenha sido estudada. A utilização de tiabendazolina na erradicação do Syngamus trachea em aves indica um provável efeito positivo com o uso deste agente também nos homens (WEISTEIN & MOLAVI1, 1971), o que é sugerido por MORNEX & MAGDELE1NE8 (1981), quando a remoção endoscópica não é possível. De qualquer forma, esta doença é auto-limitante no homem após a remoção dos parasitas e os agentes anti-helmínticos são dados apenas como precaução.

CONCLUSÃO

Singamose é urna causa rara de tosse seca, crônica, acompanhada ou não de disfonia discreta, que pode ser confundida com sintoma de asma ou desordens psicogênicas, devendo ser considerada em pacientes que vivem ou viajam para regiões tropicais ou subtropicais. O único tratamento efetivo até o presente momento é a remoção cirúrgica dos parasitas, ocorrendo o desaparecimento imediato dos sintomas.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Luiz Fernando Rodrigues, Chefe da Unidade de Bacteriologia e Parasitologia de Laboratório Clínico do Hospital São Lucas da PUC, pela realização do exame dos parasitas; ao médico Osmar Müller, do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da PUC-RS, à Fga. Jaqueline Priston, pelo auxílio na revisão bibliográfica, e aos pesquisadores do Centro de Estudos da Voz de São Paulo, CEV, pela sugestões no texto final.

BIBLIOGRAFIA

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3. MELO, A.L.; TEIXEIRA, A.S.; GUERRA, A.F.: Parasitismo da rinofaringe pelo Syngamus laryngeus. Journal Bras. Med., 46: 94-5, 1984.
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15. AMARAL, A.D.; QUAGLIA, F.O.; INOUE, C.R.: Sobre novo caso de singamose humana. Rev. Med., 38: l-9, 1954.
16. LONDERO, A.T. & LAUDA, P.: Infecção humana por Syngamus laryngeus. O Hospital, 72: 329-31, 1967.
17. SANTOS, V.A.; VILELA, M.S.; SERRA, R.G.: Ocorrência de um novo caso de singamose humana em Silo Paulo. Rev. Inst. Med Trop. São Paulo, 28:358-63, 1986.
18. KOTZIAS, S.A.: Tosse crônica causada porinfecção de Syngamus laryngeus: relato de dois casos. In: BENTO, R.F. ed. - Anais do XXX Congresso Brasileiro ele Otorrinolaringologia e XXIII Congresso Brasileiro de Endoscopia Peroral. Rio de Janeiro, 1990. resumo 193.

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* Professor Titular e Livre-Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
** Médica do Instituto da Laringe, São Paulo.
*** Professor Adjunto Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
**** Professor Assistente e Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Otorrinolaringologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.

Endereço para Correspondência: Dr. Paulo Pontes - Instituto da Laringe - R. Diogo de Faria, 231 - 04037 - São Paulo - SP - Fone: (011) 549-2188 - Fax: (011) 549-2127.