INTRODUÇÃO

Os neuromas traumáticos são conseqüência de uma regeneração anômala dos nervos traumatizados1,2. Eles raramente medem mais que 2 cm com aparência densa e fibrosa com pouca vascularização, não capsulados. Histologicamente é visto profiteração desordenada de tecidos endo e perineurais, células de Schwann e axônios em regeneração1,2,3,4.

Em traumas crânio-encefálicos a porcentagem de fraturas do osso temporal varia de 3 à 24%5,6,7,8.

As fraturas longitudinais são causadas por choques laterais que atingem as regiões parietais ou têmporo parietais do crânio. O traço de fratura geralmente começa na escama do temporal, e se prolonga através da mastóide até a parede póstero superior do conduto auditivo externo. Ela atravessa o tegmen e o ático, passando adiante da cápsula ótica vindo terminar na fossa média 8. São consideradas as mais comuns, presentes em 70 a 90% das fraturas do osso temporal 7 Essas fraturas geralmente levam a hemotímpano e paralisia facial, acomentendo sua porção horizontal 5,6.

As fraturas transversas são resultantes de trauma frontal ou occiptal. 0 traço de fratura começa no foramem magnum, atravessa a fossa posterior até a fossa média passando pela cápsula labiríntica 8. Estão relacionadas com disacusia neurosensorial, vertigem e paralisa facial, acometendo o nervo facial na sua porção potrosa.

A hipoacusia condutiva geralmente é devida ao hemotímpano que normalmente se resolve em poucas semanas sendo encontrado nas fraturas longitudinais. Diversos autores sugerem que se a hipoacusia persistir, a conduta a ser tomada é a exploração cirúrgica da cavidade timpânica, afirmando também que o achado mais freqüente é a luxação incudo-estapediana e fratura das cruras do estribo5.





A causa mais comum de fístula liquórica e o trauma crânio encefálico ,sendo estimada em cerca de 2% dos casos10.

Quando o paciente exibe função tubária normal e membrana timpânica íntegra, a sintomatologia é restringida á rinorréia e drenagem pós nasal. Entretanto quando a membrana timpânica está perfurada o paciente apresenta otorréia aquosa persistente, Já em pacientes com membrana timpânica intacta e disfunção tubária, o quadro clínico é de otite média secretora9,10.

A maioria dos casas de fístula liquórica fecham espontaneamente, mas em alguns pacientes é necessário a intervenção cirúrgica9,10 No momento do trauma fragmentos ósseos podem enredar a aracnóide e dura mater, resultando em fístula persistente10.

A abordagem cirúrgica depende da localização da fístula. Para evidenciar o local da fístula o melhor método é a tomografia computadorizada9 devendo ser realizada pré-operatoriamente

DESCRICÃO DO CASO

Paciente de sexo feminino, 32 anos, com história de sensação de plenitude auricular esquerda há 1 ano. Já havia sido submetida à vários tratamentos anteriores para disfunção tubária. Ao exame otoscópico apresentava membrana timpânica íntegra, com sinais de líquido no ouvido médio. A audiometria tonal revelou gap aérea óssea médio de 15 dB a esquerda (Fig. 1). Na impedanciometria observou-se curva tipo B de Jeger. Em vista dos tratamentos anteriores sem sucesso optou-se por uma paracentese, quando foi aspirado líquido seroso claro. A paciente apresentou melhora imediata mas com retorno dos sintomas após 7 dias. Naquele momento optou-se por colocação de tubo de ventilação tipo Shepard. No pós operatório imediato a paciente evoluiu com saída abundante de líquido claro pelo tubo de ventilação. Ao exame bioquímico constatou-se que o mesmo era líquido cefaloraquidiano. Na procura de uma provável etiologia, a paciente referiu uma queda com trauma da região frontal há 3 anos, quando apresentou rinorréia aquosa por algumas horas apenas, sem sintoma auditivos.

Na tomografia computadorizada (Fig. 2) observou-se mastóide pneumatizada com suas células preenchidas por uma massa em continuidade com o soalho da fossa média, e o ouvido médio por substância de densidade líquida. Com diagnóstico de fístula liquórica com provável hérnia de dura máter, a paciente foi submetida à tímpano mastoidectomia. No ato cirúrgico foi encontrado massa de aspecto granulomatoso preenchendo mastóide em continuidade com a dura máter da fossa média na região do ângulo sino dural (Fig. 2). A massa erosava as células mastóideas expondo assim o seio sigmóide, deixando livre o antro é o ático (Fig. 3). Ao descolar a massa, notou-se claramente uma pequena fístula de onde drenava LCR. Após a retirada de toda a massa foi colocada uma fáscia temporal por sobre a região da fístula, estabilizando-se com cola de fibrina (Fig. 4). A cavidade foi então preenchida por tecido gorduroso abdominal, e foi retirado o tubo de ventilação. A paciente permaneceu em repouso absoluto por 3 dias com curativo compressivo. O exame anatomopatológico revelou tratar-se de neuroma. O exame físico e audiometria tornaram-se normais após 1 mês de pós operatório.





DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A hipótese etiológica mais provável é traumática. Com o trauma ocorrido há 7 anos deve ter havido uma fratura do soalho da fossa média com sequestro de pequena porção da dura máter contendo um nervo de pequeno calibre. Essa compressão levou à evolução de um neuroma, que com o seu crescimento favoreceu à formação de fístula liquórica. Em todos os casos de fístula liquórica revisados o quadro clínico foi notado imediatamente após o trauma, enquanto que essa paciente apresentou sintomatologia após anos do trauma. A reparação cirúrgica da fístula por nós empregada coincide com a conduta de literatura 9,10.

É muito mais remota a hipótese de neuroma expontâneo pois não há na literatura nenhum caso descrito.

O trabalho serve para alertar os otorrinolaringologistas para que na presença de um quadro clínico audiológico de otite média secretora se aventar a hipótese de etiologia traumática, levando a presença de LCR no ouvido médio.

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho realizado na Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (UM 32).

Fonte: CEDAO - Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em Otorrinolaringologia.

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