INTRODUÇÃO

As técnicas de registro de potenciais evocados têm sido amplamente usadas em vários campos clínicos e de pesquisas científicas por consistirem em medidas objetivas e geralmente não invasivas de muitas funções do sistema nervoso 1,2,3,4,5,6,7.

A audiometria de tronco cerebral (BERA) apresenta algumas vantagens sobre outras técnicas objetivas por dispensar o uso de anestesia geral e por não sofrer alterações quando do uso de sedação 8,9. Esta propriedade permite seja usada em pacientes não cooperadores, circustancial ou definitivamente incapazes de serem submetidos a teste auditivos convencionais10 bem como possibilita a avaliação precoce, especialmente em crianças na fase pré-linguística.

A avaliação precoce da audição é de grande importância uma vez que esta modalidade sensorial intervem no desenvolvimento cognitivo do ser humano por favorecer a comunicação verbal e a criação de "feed-back" auditivos 11. Por outro lado, o aspecto imediatista dos resultados confirmativos de deficiência auditiva propicia uma maior possibilidade de definição etiológica que, por sua vez, aumenta as chances de recursos preventivos, principalmente, no que se referem às causas mesológicas, endêmicas, gestacionais e peri-natais.

Muitos autores 12,13,14,15, relataram a dificuldade comumente encontrada em estudos etiológicos de distúrbios auditivos por se basearem em depoimentos, geralmente imprecisos e insuficientes, por se referirem a episódios remotos, e também por desinformação cultural dos depoentes. Assim, os estudos etiológicos da deficiência auditiva são importantes, não só nos contextos clínicos, como também nos educacionais, a medida em que, além comunidade médica, possam alertar entidades ligadas a Saúde Pública para a necessidade de formalização de programas de esclarecimento à população, quanto a causas na maioria evitáveis. Entre essas, a rubéola gestacional e a meningite bacteriana têm sido as principais causas pré e pós-natais, respectivamente .13,14,16

Este trabalho teve como objetivo principal o reconhecimento das prováveis causas das disacusias em crianças, através de um método de avaliação auditiva bastante abrangente e confiável.

MATERIAL E MÉTODO

Casuística: noventa e cinco crianças, de ambos os sexos, com seis meses a doze anos de idade, com distúrbios de linguagem foram submetidas a audiometria de tronco cerebral (BERA) na Unidade Eletrofisiológica Maria Lucia Biagi Americano, da Sociedade Beneficente e Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto (SP), no período de 1984 a 1986.

Equipamentos: uma unidade eletrofisiológica "Amplaid MK - 4" constituída de três sistemas: a) de estimulação; b) de amplificação e; c) de promediação e registro, descritos conforme se segue: a) a estimulação acústica foi produzida por um gerador de pulsos retangulares de 100 useg. (cliques) transmitidos a fone auriculares, respectivamente, a uma freqüência de 21 PPS, com intensidades variáveis, decrescentes a partir de 125 dBSPL até o limiar eletrofisiológico de paciente, definindo corno sendo a intensidade de estímulo mais baixa com que se obtém o potencial persistente (onda V); b) a captação dos potenciais gerados no tronco cerebral foi feita através de três discos de prata cloretada tratados com pasta condutora, servindo como eletrodo ativo (no vértice), referencial (no mastóide) e neutro (na glabela) que eram conectados a um pré-amplificador fisiológico "PHP-601", de baixo ruído e ganho de dez mil vezes, com amplificação seletiva na banda de freqüência de 100 Hz, e em seguida a um amplificador fisiológico "PHA-501",com ganho de dez vezes, perfazendo todo o sistema um ganho total de cem mil vezes; c) a promediação das respostas obtidas a cada intensidade de estímulo era por um processador de potenciais evocados "Texas Instruments TMS-9900" gatilhado ao gerador de pulsos, com emissão simultânea dos cliques, e com um tempo de análise de 20 mseg. A exibição aleatória das respostas analisadas, durante a apresentação dos cliques, bem como das duas mil e quarenta e oito respostas processadas ao final, era feita por um monitor e trasferida a um registrados analógico "XYHP-7010/B".

Procedimento: os acompanhantes das crianças eram submetidos a uma entrevista que se baseava na investigação de antecedentes que presumivelmente poderiam comprometer a audição, tais como o uso de medicamento; doenças neurológicas congênitas, psiquiátricas, genéticas; patologias adquiridas, cíclicas, infecciosas ou não; doenças ou intercorrências durante a gestação e; sinais eomportamentais da criança.

Os pacientes durante o teste permaneciam em uma sala escura, isolada acústica e eletrostaticamente, preferencialmente deitados ou acomodados no colo do acompanhante.

Quando necessário, a criança era sedada com cloral hidratado a 10%, com uma dose inicial de 0,25 ml por Kg de massa corporal; após 1 hora de espera, outra dose era administrada, caso o paciente aindas e apresentasse hipercinético.

As regiões de contato com os eletrodos eram previamente limpas com éter sulfúrico e esses, tratados com pasta eletrolítiea e fixados com fita adesiva (micropore).

Após calibração dos aparelhos, dava-se início a estimulação acústica com intensidade de 100 dBSPL e todos os outros sistemas acoplados eram disparados simultânea e automaticamente. Se, com esta intensidade de estímulo, não houvesse resposta detectável, a intensidade inicial passava a ser de 125 dBSPL e decrescida em degraus de 5, 10 ou 20 dB até o limiar eletrofisiológico do paciente. Este procedimento era efetuado independentemente da intensidade inicial do estímulo; e cada estimulação que não produzisse resposta detectável era repetida três vezes para confirmação; a mesma conduta era feita com a intensidade considerada limiar.

Assim que as respostas eram promediadas, os potenciais eram transcritos pelo registrador analógico em um papel milimetrado.

O critério de normalidade foi baseado em trabalho anterior17 executado no mesmo laboratório, sob as mesmas condições de experimentação. Assim, o limiar eletrorísiológico normal de audição foi 20 dBSPL, correspondente ao 0 dBHL psicoacústico. A classificação do grau de deficiência auditiva adotada foi a de Davis e Silverman18 , acrescentando-se 20 dB aos limites.

RESULTADOS

Dos cento e noventa ouvidos investigados através de Audiometria de Tronco Cerebral, 11,05% eram norteais; 1,05% apresentaram deficiência auditiva leve; 6,84% com grau moderado de perda; 7,9% com grau severo e; 73,16% com deficiência profunda (figura 1)

Os fatores etnológicos das hipoacusias apresentadas pelas oitenta e seis crianças foram rubéola materna (13,95%); meningite (11,63%); fator genético (6,98%); trauma obstétrico (5,81 %); familial (4,65%); ototoxicose (3,49%); intercorrência gestacional (2,33%) e; prematuridade (1,16%). Os casos não identificáveis envolveram os de causas desconhecidas (31,4%) e aqueles com mais de um provável fator de risco, denominado aqui como "múltipla" (18,6%) (Figura 2).

A distribuição etária apresentou média 3,53 (aproximadamente três anos e meio) e moda 2,58 (aproximadamente dois anos e meio) representativas das noventa e cinco crianças, incluindo as normais, que se submeteram à investigação audiológica (Figura 3).

DISCUSSÃO

Apesar das desvantagens apresentadas por alguns autores 19.20 que consideram o uso de cliques uma forma não seletiva quanto ao aspectro de freqüências, a predição de limiares psicoacústicos a partir dos eletrofisiológicos pode ser feita com margem relativamente satisfatória de aceitação quando se usa este tipo de estímulo 21,22. Marseillan e colaboradores 22 afirmaram que o limiar eletrofisiológico é aproximadamente 10 dB maior que o psicofísico de indivíduos normais, conquanto, no presente trabalho foram considerados 20 dBSPL, por ter sitio este valor encontrado em estudo normativo prévio 17 realizado no mesmo laboratório com o mesmo equipamento e mesma metodologia com qu se realizou este trabalho. A possibilidade de ocorrerem diferenças de medidas ene labotório já foi constatada por muitos pesquisadores 23,24,25,26,27, com relação a latência da onda V.





É referência comum a pesquisadores que estudaram os aspectos etiológicos de distúrbios auditivos em crianças brasileiras 12,13,14,16,21 a grande dificuldade em se obterem informações precisas a esse respeito, o que se reflete na alta incidência de casos não identificáveis. Isto constitui motivo de alerta à classe médica,para a necessidade de se efetuarem anamneses detalhadas11,28, mesmo nos casos que aparentemente não se relacionem a área de interesse exclusivo da especialidade clínica.

Rossi e colaboradores 15 recomendam levarem-se em conta depoimentos imprecisos referente a episódios remotos. Apesar disso, no presente estudo, foram desconsideradas algumas alusões que poderiam ser apenas interpretadas, subjetivamente, como fator de risco. Às mais comuns foram as que se referiam a "uma espécie de alergia durante a gravidez", antibióticos não identificados e anemias; estas, embora constituam fator de risco pré-natal 11 foram relegadas por desconhecimento do tipo, gravidade e por falta de confirmação laboratorial. Desse modo, a ocorrência de causas desconhecidas e múltiplas pode ter sido superestimada em detrimento de casos, principalmente de ototoxicose, rubéola materna e anemia. Mesmo assim, além da coincidência desses resultados altamente incidentes de causas não indentificáveis, com outros estudos l2, 13 14, também a rubéola materna mostrou ser a etiologia pré-natal concludente de maior ocorrência, semelhantemente a outros estudos etioló ices realizados com outros métodos objetivos, com EEG 29 e eletrococleografa 16,21 e também, subjetivos 13,14,15. A prevenção sistemática através de vacinação pode eliminar ou reduzir a incidência dessa infecção, bem como a educação de populações em geral e de mulheres cm particular, não deve ser negligenciada.

Este estudo mostra a meningite como segundo mais freqüente fator etiológico de perda auditiva, embora seja, como a rubéola gestacional, passível de prevenção, em muitos casos. A alta incidência de hipoacusias resultantes desta infecção, também foi constatada por outros pesquisadores brasileiros 13,14,21 que atribuíram seus resultados a epidemia ocorrida, no Brasil, em 1974.

Dos ouvidos anormais pesquisados houve predomínio de hipoacusia bilateral profunda e desses, com maior freqüência por rubéola materna (12,79%) e por meningite (11,63%); isso sugere que o efeito dessas duas infecções, preveníveis, sobre a audição, é realmente drástico. Do mesmo modo, os traumas obstétricos, muitas vezes sugestivos de gestação de risco, e que podem ser reduzidos através de acompanhamento médico pré-natal mostraram uma incidência relativamente alta (5,81 %) em crianças com disacusia bilateral profunda.

Pode ser evidenciado pela análise modal e pela média que a procura dos recursos audiométrieos de avaliação foi relativamente tardia, tendo em vista a abrangência do método. Isto pode ter contribuído para a imprecisão das informações sobre episódios gestacionais e peri-natais remotos, além das aparentes limitações culturais das mães ou acompanhantes das crianças. Este fator cultural pareceu ser responsável também pelo mascaramento de casos de ototoxicose, visto que as mães desconheciam os nomes comerciais, doses e períodos exatos de tratamento com remédios usados pelas crianças e por elas enquanto gestantes.

CONCLUSÕES

1. Os resultados indicam que entre as causas reconhecidamente mais prováveis das deficiências auditivas apresentadas, as de maior incidência foram, respectivamente, rubéola materna e meningite, que são, como demonstrado por vários autores, passíveis de prevenção.

2. A rubéola materna e a meningite foram também predominantes entre os pacientes que apresentaram disacusias bilaterais profundas, o que sugere a gravidade dos seus efeitos sobre a audição e, um motivo marcante de alerta à comunidade científica.

3. A falta de esclarecimentos da população em geral, somada a inexistência de uma conduta padronizada da comunidade médica no que diz respeito ao levantamento de dados, constituem obstáculo ao sucesso de estudos etiológicos, refletido aqui pela alta incidência de causas não indentificáveis, por omissão, insuficiência e inadequação de informação.

4. Considerando-se que em nosso país ainda é marcante o hábito de auto-medicação e, até pouco tempo atrás, não muito rígido o controle de venda de remédios, o percentual de ototoxicose mostrou-se surpreendentemente baixo, em relação aos resultados obtidos por outros pesquisadores brasileiros.

5. As disaeusias profundas foram predominantes, em seguida, as severas, moderadas e leves, respectivamente. 6. A faixa etária que representou maior afluência foi entre dois e três anos de idade, que embora posterior ao período aquisitivo da fala, é pré-escolar e, conquanto, crítico em relação ao aumento do repertório verbal. Isto permite concluir que a reabilitação da linguagem deva ser iniciada mais precocemente, conforme permite a Audiometria de Tronco Cerebral.

7. O método usado mostrou-se útil na determinação dos limiares auditivos de crianças jovens e não cooperadoras, embora a análise modal tenha mostrado procura tardia.

BIBLIOGRAFIA

1. STARR, A.: Sensory evoked potencials in clinical disorders of the nervous system. Ann. Rev. Neurosci. 1:103-27, 1978.
2. STOCKARD, J.J.; ROSSITER, V.S.: Clinical and pathologic correlates of brain stem auditory response abnormalities. Neurology 27:31625,1977.
3. GALAMBOS, R.G.; HECOX, K.: Clinical applications of the auditory brainstem response. Otolaryngol. Clin. North Am. 11:709-22, 1978.
4. DASPIN, C.P.; RAUDZENS, P.A.; SHETTER, A.G.: Monitoring of intreoperative auditory brain stem responses. Otolaryngol. Head Neck Surg. 90:108-16.1982.
5. STARR. A.; ACHOR, L.J.: Auditory brain stem responses in neurological disease. Arch. Neurol. 32:761-8, 1975.
6. JEWETT, D.L.; ROMANO; M.N.: Neonatal devolopment of auditory system potentials avetaged from the scalp of tat and cot. Brain Research36:101-15, 1972.
7. STARR, A.; AMALIE, R.N.; MARTIN, W.H.; SANDERS, S.: Development of auditory function in newborn infants revealed by auditory brainstem potentials. Pediatrics 60:831-9,1977.
8. SOHMER, H.; GAFNI, M.; CHISIN, R.: Auditory nerve and brain stem responses. Comparisons in qwake and unconscious subjects. Arch Nerol.35:228-30, 1978.
9. STOCKARD, J.J.; STOCKARD, J.E.; SHARBROIGH, F.W.: Brainstem auditory evoked potencials in neurology: methodology, inter pretation, clinical application. In: M.J. Aminoff (ed), Electrodiagnosis in clinical neurology. Churchill Livingston. Inc. New York. 270-413, 1980.
10. MOKOTOFF, B.; SCHULMANN-GALAMBOS, C.; GALAMBOS, R.: Brain stem auditory evoked responses in children. Arch. Otolaryngol. 103:38-43,1977.
11. BARBOSA, J.E.R.; LOPES F°, O.C.; BORGES, A.C.C.: Avaliação de criança surda. Rev. Bras. Otoninolaringol. 41.219-31, 1975.
12. SELIGMAN, J.; SELIGMAN, R.: Contribuição ao estudo da surdez nerosensorial na infância: importante da história clínica e antecendentes. Rev. Bras. Otortinolaringol. 43:170-3, 1974.
13. SALERMO, R.; TANURI, V.; STABLUN, G.; CECI, M.J.: Avaliação audiométrica de 840 casos de surdez na criança. Rev. Bras. Otorrinolaringol.45(3):207-14, 1979.
14. SALERMO, R.; STABLUN, G.; CECI, M.J.; SILVA, M.A.C.: Deficiência auditiva na criança. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 51(2):23-32, 1985.
15. ROSSI, M.; FERLITO, A.; POLIDORO, F.: Maternal rubella and hearing impairment in children. J. Laryngol. Otol. 281-9,1980.
16. BENTO, R.F.; SILVEIRA, J.A.M.; MARTUCCI JR., O.; MOREIRA, E.: Etiologia da deficiência auditiva Estudo eletrofisiológico de 136 casos. F. Med. (BR). 93(5-6):359-66,1986.
17. ANDRADE, RUTE MARIA GONÇALVES & ROGATTO, SILVIA REGINA. Audiometria de Respostas Elétricas Evocadas do Tronco Cerebral Humano - Testes normativos. Ribeirão Preto, U.S.P. Faculdade de Filosofia, Ciência e Letras de Ribeirão Preto, Departamento de Biologia, 1983. 55p. Monografia (bacharelado) Faculdade de Filosofia, Ciência e Letras da U.S.P. de Ribeirão Preto. S.P.
18. DAVIS, H. & SILVERMAN, R.: Hearing and deafness. New York Holt. Rincham and Winston, 1978. Apud Santos, T.M.M. & Russo, I.C.P.: Noções de acústico e psicoacústica. In: Prática de Audiologia Clínica. São Paulo. Cortez. 37-47, 1986.
19. JERGER, J.; MAULDIM, L.: Prediction of sensorineural hearing level from the brainstem evoked response. Arch. Otolaryngol. 104:456-61, 1978.
20. EGGERMONT, J.J.: The inadequacy of click-evoked auditory brainstem responses in audiological applications. Ann. N.Y. Acad. Sci. 707-9, 1982.
21. CASTRO IR., N.P.; LOPES F°, O.O.; FIGUEIREDO, M.S.; REDONDO, M.C.: Deficiência auditiva infantil: aspectos de incidência, etiologia e avaliação audiológica. Rev. Bras.. Otorhinolaringol. 46:228-36, 1980.
22. MARSEILLAN, R.F.; OLIVEIRA, J.A.A.; DEL VECCHIO, F.: Audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral humano (BERA). Rev. Bras. Otorhinolatingol. 43:229-39, 1977.
23. MARSEILLAN, R.F.; OLIVEIRA, J.A.A.: Critérios de normalidade na análise da resposta elétrica do tronco cerebral humano (BERA). Rev. Bras. Otorrinolamingol. 45:234-51, 1979.
24. HECOX, K.; GALAMBOS, R.: Brain stem auditory evoked responses in human infants and adults. Arch. Otolaryngol. 99:30-3, 1974.
25. GALABOS, R.; Electrophysiological measurement of human auditory function. In: Tower, D.B. (ed) The neuvous system, vio1.3: Human Communication and its Disordes, Raven Press. New York, 181-9, 1975.
26. BRACKMAN, D.E.: Electric response audiometry in a clinical practice. Laryngoscope 87(suppl) 5: 1-33, 1977.
27. ROWE 111, M.J.: Normal variability of the brain-stem auditory evoked response in young and old adult subjects. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 44:459-70, 1978.
28. BUTUGAN, O.; MINITI, A.; PAIVA, L.J.; ALMEIDA, E.R.; LEITÃO, F.B.P.; ASSUNÇÃO, M.T.: Nossa experiência com a eletrococleografia na avaliação auditiva. Rev. Bras. Otoninolaringol.41(3):213-9, 1975.
29. MARCUS, R.E.: Hearing and speech problems in children. A.M.A. Arch. Otolaryngol. 53:134-46, 1951.

---

* Biólogia e Técnica Especializada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto.
** Professor Titular e Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. USP.

Trabalho realizado na Universidade Eletrofisiológica Maria Lucia Biagi Americano, da Sociedade Beneficente de Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto. SP.
Endereço para correspondência: Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas - A v. Bandeirantes N° 3900. - Campus Universitário da USP -14030 Ribeirão Preto, S. P.