O zumbido é a percepção de um som que é gerado endogenamente na ausência de um estímulo externo. Pode ser o primeiro indício de uma série de patologias que afetam a saúde e o bem-estar de um indivíduo. Por este motivo, é importante que o médico esteja atento a este sintoma para que possa conduzir e orientar bem o paciente.
Aflige tanto os pacientes quanto os médicos que os assistem; os primeiros por razões óbvias, não sendo raro os casos que procuram inclusive apoio psiquiátrico, e os últimos, pela difícil resolução deste problema na maioria dos casos.
Em nosso meio, faltam dados estatísticos sobre essa queixa, mas números da população americana 12 mostram que aproximadamente 35% dos indivíduos apresentam alguma forma de zumbido; 8% apresentam, por este motivo, distúrbios de sono; 1 % têm distúrbios severos e 0,5 % têm um prejuízo intenso de suas atividades diárias. Estes dados justificam o recente interesse dos pesquisadores por este assunto.
O zumbido pode ser classificado de diversas maneiras. Via de regra é chamado de subjetivo, quando só pode ser ouvido pelo paciente, e objetivo, quando audível também pelo examinador. Entretanto, como uma mesma doença pode levar a zumbido objetivo em alguns e subjetivo em outros, a maneira mais correta seria classificá-lo de acordo com a sua origem. Desta forma, temos os de origem auditiva e aqueles de origem extra-auditiva. O zumbido de origem auditiva é aquele gerado, com o próprio nome diz, no aparelho auditivo, isto é, no ouvido externo, ouvido médio, cóclea, nervo auditivo, núcleo auditivo, vias auditivas centrais ou córtex auditivo. O zumbido extra-auditivo inclui aqueles casos onde esse é gerado por distúrbios hemodinâmicos, respiratórios ou miogênicos.
CAUSAS EXTRA-AUDITIVAS
a) Vascular2,14: O zumbido pulsátil não é infreqüente. Entretanto, levando em conta a vasta rede capilar do ouvido inerno e que 1/3 do débito cardíaco passa próximo à cóclea, é surpreendente que somente em 10 a 15% dos pacientes com zumbido tenha características pulsáteis. O diagnóstico diferencial de zumbido pulsátil inclui diversas patologias (Figura 1) e deve ser diferenciado daquele causado por obstrução condutiva (cerumen ou secreção no ouvido médio). O exame do paciente deve incluir a ausculta de ambos os ouvidos e do pescoço, além da otoscopia. É importante notar a concordância entre o zumbido e os batimentos cardíacos. A angiografia, a tomografia computadorizada e mais recentemente a ressonância magnética auxiliam a investigação.
A terapêutica é direcionada para a causa de base.
Diagnóstico diferencial de zumbidos pulsáteis.
CAUSAS ARTERIAIS
Shunt artério-venoso
- Fístula artério-venosa
- Malformação artério-venosas
- Doença de Paget
Anastomose artério-arterial Irregularidade intraluminal da carótida
- Arteroselerose
- Displasia fibromuscular
CAUSAS NÃO ARTERIAIS
Doença de válvula aórtica
Anormalidade do bulbo jugular
Glômus jugular
Murmúrio venoso cervical
Elevação da pressão intracraniana
- Pseudotumor cerebral
- Neoplasia intracraniana
Tumor vascular de ouvido médio (Glômus timpânico)
Meningioma de ouvido médio
b) Respiratória²: A tuba de Eustáquio patente é uma condição clínica em que o paciente queixa-se de zumbido que coincide com os movimentos respiratórios. O diagnóstico é feito pela história e na otoscopia notamos a movimentação da membrana timpânica com a respiração. O tratamento inclui medicamentos que aumentam a quantidade de secreção dentro da tuba de Eustáquio e vários procedimentos cirúrgicos que visam diminuir seu calibre. A miringotomia e colocação de tubo de ventilação também levam ao desaparecimento do sintoma.
c) Muscular 2: A mioclonia dos músculos palatinos consiste de rápidas e repetidas contrações do tensor e levantador do véu palatino, tensor do tímpano, salpinofaríngeo ou dos músculos constritores superiores. Os pacientes são geralmente jovens e tem associado distúrbios neurológicos como o infarto cerebral ou a esclerose múltipla. A disfunção cerebelar também tem sido relatada como causa da mioclonia. No diagnóstico diferencial é importante excluir causas vasculares (não sincrônico com o pulso). O exame do pálato pode não mostrar alterações pois a abertura da boca inibe os movimentos; a timpanometria pode ser auxiliar, mostrando os abalos característicos da contração muscular.
Drogas como a difenil hidantoina e carbamazepina tem sido usadas com sucesso. O ácido valpróico também tem sido tentado. Além do tratamento medicamentoso, técnicas de biofeedback parecem ser úteis e alternativas cirúrgicas incluem a secção do tensor do véu palatino e a colocação de tubo de ventilação.
CAUSAS AUDITIVAS
Condutivas: Nesta categoria estão incluídas as patologias de ouvido médio e do conduto auditivo externo (Figura 2). Acredita-se que a fisiopatologia é a redução da eficiência do efeito mascarador dos ruídos ambientais.
Causas condutivas de zumbido:
- Otoselerose
- Timpanosclcrose
- Otites médias
- Certunen compactado
- Massa no ouvido médio ou conduto
Neurossensorial: Ainda não está claro o mecanismo pelo qual surge o zumbido. Modelos animais mostram que o zumbido está relacionado com o aumento das despolarizações espontâneas do nervo auditivo, relacionado com um desbalanço químico ou desacoplamento dos estercocílios 6,12 . Outros estudos já mostram um decréscimo da taxa de despolarização em casos de patologias que afetam a cóclea. Por outro lado, lesões mecânicas da cóclea, como a que ocorre no barotrauma ou no hidrops, pode causar perda do isolamento entre as fibras nervosas, levando a um cruzamento de informações que são interpretadas como zumbido 4,19. Alterações de despolarização em outros pontos da via auditiva também podem gerar zumbidos.
As emissões otoacústlcas espontâneas, tão logo foram descobertas, foram relacionadas com o zumbido. Entretanto, essa relação não foi confirmada, podendo estar ligada a pequeno número de casos 4.
Estudos recentes têm correlacionado deficiência de zinco com zumbido. GERSDORFF8 et al, estudaram 115 pacientes que sofriam de zumbido por diversar citiologias e conseguiram demonstrar uma correlação estatisticamente significativa entre a hipozincemia e o zumbido. SHAMBAUGH já havia anteriormente sugerido a existência de uma surdez neurossensorial progressiva semelhante à presbiacusia, mas associada à uma hipozincerma 8
Infecção, trauma acústico, ototóxicos, neuroma: Dentre as causas de zumbido neurossensorial, a mais comum é a secundária a um distúrbio da cóclea, como por exemplo, a presbiacusia, o trauma acústicos ou patologias relacionadas com o hidrops endolinfático.
Na presbiacusia ocorre a degeneração do órgão de Corti, predominantemente no giro basal, decorrente da idade e de fatores predisponentes genéticos. Perda similar também pode ocorrer em jovens. A perda auditiva piora progressivamente em direção aos agudos e o zumbido é de alta freqüência.
Os medicamentos também induzem zumbido. O exemplo mais comum é o que se experimenta temporariamente com o uso de álcool. Salicilatos também são causas frequentes, e apesar de normalmente o sintoma reverter com a suspensão da droga, às vezes o sintoma pode persistir. Outras drogas podem induzir zumbido secundariamente ao seu potencial ototóxico. Estas incluem os aminoglicosídeos, os diuréticos de alça e a cisplatina.
O trauma acústico pode causar zumbido, com ou sem perda auditiva. A perda auditiva pode ser temporária ou permanente. Estudos tem mostrado que se a perda auditiva melhora, o zumbido também melhora 7,15.
Na prática, a maioria dos pacientes que têm zumbido também tem perda auditiva. Existe uma correlação entre a perda auditiva e a intensidade do zumbido. Pacientes com perdas auditivas nos agudos geralmente apresentam zumbidos agudos. A Doença de Meniere geralmente causa zumbido grave.
Em indivíduos residentes em grandes metrópoles ou trabalhadores submetidos a ruídos intensos apresentam maior incidência de zumbido. Mas a incidência independe do grau de perda auditiva.
O zumbido pode ser o primeiro sintoma do Neuroma do Acústico (10%)2. Pacientes com zumbido unilateral, mesmo com audição normal, têm indicação de investigação através de Eletronistagmografia e BERA.
Hoje admite-se que distúrbios de vias auditivas centrais possam levar ao zumbido. Estes distúrbios podem ser difíceis de localizar. A persistência de zumbido após procedimentos cirúrgicos como a labirintectomia e a secção do VIII par são evidências do zumbido central. MAURIZI16 encontrou diferenças nas ondas I, III e V do BERA que parecem estar correlacionados com o sítio de origem do zumbido.
Causas de zumbido neurossensorial:
- Espontâneo
- Exposição a ruído (trauma acústico)
- Ototóxico
- Infeccioso
- Tumor retrococlcar
- Fístula perlinfática Menière
- Presbiacusia
TRATAMENTO GERAL
Não nos deteremos aqui ao tratamento das causas específicas de zumbido já discutidas anteriormente.
O tratamento geral do zumbido inclui redução do uso de cafeína, nicotina e sal, fatores que tem efeito adverso sobre o zumbido. Raramente, pode ocorrer casos de alergia a alimentos2 como cacau, frutas e glútem, levando ao zumbido, devendo nestes casos ser retirados da dieta. O álcool também deve ser evitado.
O tratamento medicamentoso do zumbido envolve várias classes de drogas, a saber:
Vasodilatores: o ácido nicotínico (vit 136) é um vasodilatador periférico que está sendo usado com resultados controversos. O dióxido de carbono é um efetivo vasodilatador cerebral que pode ser usado mas não tem grande aceitação prática. O extrato de Ginko Biloba foi introduzido em meados da década de 80 mostrando efeitos benéficos no tratamento de zumbido5.
Vitaminas e metais: são usados para promover integridade vascular. Níveis baixos de zinco são correlacionados com vertigens e com a surdez neurosensorial que lembra a presbiacusia4,27.
Anestésicos locais: a procaína, a lidocaína e tocainide são indicados devidos a sua ação de bloquear os canais de sódio das membranas neuronais, impedindo a geração dos potênciais de ação. Só são usados em pacientes internados, uma vez que os compostos orais não se mostraram eficientes 10,11,24
Anticonvulasivantes: Difenil hidantoina, carbamazipina, "Mysoline" e "Primidona" aumentam o limiar de excitabilidaee do nervo18.
Antidepressivos: Amitriptiline é usado para aumentar a tolerância ao zumbido. Os tricíclicos tem o potencial teórico de suprimir o zumbido devido a sua ação de interagir com o mecanismo das endorfinas e neurotransmissores. Nesta última função os tricíclicos agem tanto a nível pré-sináptico, aumentando a liberação de noradrenalina tanto a nível pós-sinóptico em relação aos neurônios adrenérgicos, inibindo a captação de noradrenalina e serotonina, agindo sobre a bomba de aminas a nível de membrana. Os tricíclicos também exercem um efeito anticolinérgico pós-sináptico muito importante, central e periférico. A trimipramine em particular, tem o mais potente efeito anticolinérgico e antihistamínico do grupo. A ação anticolinérgica leva a uma diminuição da produção de endolinfa e liberação da inibição das fibras aferentes do órgão de Corti e do trato olivococlear. O efeito antihistamínico produz vasoconstrição do vaso coclear e este efeito é potenciado pelas propriedades adrenérgicas que leva a uma redução do potencial coclear pela estimulação da rede adrenérgica perilabiríntica. Finalmente, por inibir a captação pós-sinóptica de serotonina pelos neurônios espinais ela pode inibir a transmissão do zumbido na via auditiva.
Cirúrgico: a cirurgia dirigida para um problema otológico sempre melhorará o zumbido do paciente. Quando este é secundário a uma perda condutiva, corno na OMC ou otosclerose, a cirurgia pode de fato reduzir o sintoma. Entretanto, esta melhora não é garantida, porque freqüentemente uma perda neurossensorial pode estar associada. No caso da doença de Mèniere, a cirurgia não só melhora os sintomas de vertigem mas também de zumbido. Há várias análises sobre os resultados da cirurgia reconstrutiva do ouvido médio, da destruição ou descompressão do ouvido interno ou secção do VIII par para as condições associadas ao zumbido. A indicação cirúrgica tem sido usualmente a dificuldade auditiva ou vertigem. Ocasionalmente no caso de cirurgia do VIII par ela tem sido indicada23 primariamente para o zumbido, mas são poucas essas exceções pois há risco de aumentar o zumbido.
Numa revisão desses procedimentos cirúrgicos (House e Brackmann, 1981) acharam uma melhora em 50% dos pacientes.
MEYERHOFF e MICKEY 17 sugeriram um novo tipo de cirurgia: a descompressão vascular do nervo coclear, nos casos em que o zumbido seja unilateral, incapacitante e haja sinais de perda auditiva neurossensorial sem sinais de lesão retrococlear e sem explicação para esse zumbido.
Esses autores reportaram 2 casos que foram submetidos a craniotomia occipital com descompressão do VIII que se encontrava comprimido por um ramo arterial da cerebelar inferior posterior e inferior anterior com melhora dos sintomas.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
1- Protetização auditiva: o uso de aparelho auditivo pode minorar os sintomas. Urna vez que, em geral, existe uma perda auditiva associada ao zumbido, a recuperação auditiva pode diminuir a percepção do zumbido, bem como ocorre uma ação mascaradora devido à amplificação dos ruídos ambientais 4.
2 - Mascaramento: desde que se notou que um ruído externo poderia tornar o zumbido inaudível, vários tipos de aparelhos foram desenvolvidos.
O ruído gerado pelo aparelho pode mascarar completamente o zumbido ou parcialmente, de tal maneira que ambos são ouvidos, mas o zumbido é intensidade
Não há regras claras para selecionar as características do ruído mascarador e não há confirmação de que medidas de tom, altura ou características pós-mascaramento possam ser usadas para selecionar o espectro do ruído mascarador.
O ruído mascarador não necessariamente precisa estar centrado na freqüência do zumbido. Isso é importante pois o ruído de banda larga é mais bem tolerado pelo paciente. Entretanto é importante lembrar ao paciente que a intensidade do ruído mascarador deve ser a menor possível para evitar o trauma sonoro e informá-lo que não precisa ser usado o tempo todo. Além disso, certo número de pacientes experimenta uma perda do efeito mascarador após um certo tempo (tolerância)28.
3 -Estimulação elétrica: empiricamente estímulos elétricos de baixa voltagem com eletrodo externo (transcutâneo) ou internos (promotório ou próximo a janela redonda) provocam diminuição da intensidade do zumbido.
Não é ainda regra estabelecida, qual o tipo de corrente, nem o tipo de estímulo.
Pacientes que foram submetidos a implante coclear também mostraram melhora do zumbido3,25
3 - Biofeedback: a técnica mais popular tem sido o relaxamento com o efeito de biofeedback de tensão muscular. Essa técnica visa o auto-controle do sintoma, dessa maneira aumentando a tolerância do paciente ao zumbido4,29
4 - Acupuntura: desde que a acupuntura tem comprovadamente efeito anestésico bem estabelecido e o zumbido tem sido considerado como análogo da dor, o tratamento por esse método parece aceitável. Entretanto, a tentativa do tratamento por esse método apresentou resultados frustantes
5 - Aconselhamento: apesar das várias alternativas possíveis, muitas vezes não se assegura um tratamento satisfatório e a queixa de zumbido permanece trazendo um trauma emocional ao paciente e ao médico.
SWEETON26 sugere o tratamento dos pacientes com zumbido intratável através de terapia cognitiva e comportamental. Essa técnica consiste em transformar a visão negativista e irracional em uma postura racional e realista, mostrando ao paciente que ele tem percepção alterada do zumbido e esclarece que o tratamento não visa o zumbido, mas sim a reação dele diante do sintoma.
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* Médico Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Médica ex-Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Médico Prepceptor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor Doutor Médico Assistente do hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP.
***** Professor Doutor da Faculdade de Medicina da USP.
Trabalho realizado na Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do hospital das Clínicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da USP.
Chefe do Serviço: Prof Dr. Aroldo Miniti.
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - São Paulo - SP - CEP 05403.
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