INTRODUÇÃO

O zumbido é um sintoma que sempre acompanhou a humanidade e sobre o qual ainda muito pouco se sabe. Hipócrates 400 A.C. descreveu como tentativa de solução pouco satisfatória na época, e com a evolução dos geradores de som já é aceita em cerca de 60% dos casos. A dificuldade maior para que o zumbido seja estudado é que o mesmo sintoma corresponde a patologias diferentes, assim foi notado que em alguns pacientes o zumbido pode ser observado ela examinador, sendo nesse caso chamado de somatosons2. Tyler3 observou que 14% de seus pacientes com zumbido sentiam alívio em ambientes ruidosos e que 18% referiam isso em locais silenciosos. Penner 4 refere que alguns pacientes produziam emissões otocústicas simultâneas com o zumbido e quando a emissão era sedada por aspirina o zumbido as vezes desaparecia, enquanto é conhecido que a ingestão de aspirina pode desencadear zumbido,

Reed5 notou que disacusias condutivas são acompanhadas de zumbido grave enquanto que as neurosensoriais de agudos, Coussé descreveu 3 tipos diferentes de zumbido observado em pacientes com otospongiose, preconizando um tratamento diferente para cada um deles.

O zumbido que, segundo Longridge 7, acomete 18,6% da população adulta britânica e que, segundo Pulec8, é a queixa principal de 6,7% de seus pacientes, permanece como um enigma numa grande parte dos casos e, o que é pior, como uma frustração para todos os profissionais que atendem pacientes que se queixam de zumbido e muitas vezes depois de múltiplos exames sentem o sabor da importância e da ignorância.

Os autores desse trabalho se propuseram a estudar, em pacientes portadores de problemas otológicos, a freqüência e as características do zumbido em relação aos diferentes quadros audiológicos com a finalidade de contribuir na investigação da causa desse sintoma.

MÉTODO

Foram estudados 190 pacientes consecutivos com indicação de avaliação otológica sendo 68 do sexo masculino e 122 do sexo feminino, na faixa etária entre 11 e 82 anos.

O exame constou de anamnese, acufenometria, impedanciometria, audiometria tonal e vocal em todos os pacientes. O equipamento utilizado foi um audiômetro da marca Maico, modelo MA41 e um impedaneiômetro marca Damplex modelo ZA27.

Técnica de avaliação do zumbido

Nos portadores de zumbido foi realizado um questionário no qual obtivemos informações sobre o horário e circunstâncias em que o zumbido incomoda mais, assim como a caracterização da permanência, localização e lateralidade do zumbido. Em seguida foi feita a avaliação audiométrica do zumbido, comparando a sensação do paciente com os estímulos produzidos pelo audiômetro, obtendo as características de tipo, freqüência e intensidade.

A estimulação foi emitida no ouvido contralateral ao ouvido mais afetado pelo zumbido, conforme o que o paciente referia. No caso de zumbido bilateral simétrico a estimulação foi feita no ouvido com menor perda auditiva e quando a perda auditiva era simétrica a escolha foi aleatória.

Os estímulos utilizados foram puros, ruídos "Narrow Band" (NB) de 125 Hz a 8 Hz e ruído "Pink Noise" (PN). A intensidade escolhida para apresentação inicial foi de 10 dB SL (nível de sensação). A ordem de apresentação foi inicialmente de tons puros de 1 KHz a 8 KHz, seguidos de estimulos de 750 a 125 Hz, a seguir foram apresentados os estímulos NB, respeitando a mesma seqüência quanto as freqüências e por último o estímulo PN.

Todos os pacientes foram expostos a todos os tipos de estímulo para diminuir a margem de erro quanto a identificação do zumbido. O número de apresentação variou para cada paciente, até ser obtida com segurança uma resposta de comparação entre o estímulo e zumbido.

A intensidade do zumbido foi obtida através de comparação sendo inicialmente 10 dB SL variando segundo a referência do paciente de 5 em 5 dB.

A freqüência e intensidade do zumbido foram testadas no ouvido contralateral sendo confirmada no ouvido ipsilateral.

Caracterizações

A "presença" do zumbido foi caracterizada quando os pacientes referiram sentir o zumbido com duração mínima de 5 minutos ao menos uma vez por semana. A "ausência de zumbido foi caracterizada quando os paciente referiram não ter zumbido ou apresentar o sintoma raras vezes e com duração menor do que 5 minutos.

Os quadros audiológicos foram classificados em:

Quadro "Normal", quando os indivíduos mesmo apresentando queixas otológicas, apresentaram a avaliação audiológica dentro dos limites da normalidade; quadro "condutivo" quando a audição por via óssea era melhor do que por via aérea; quadro "sensório-neural" quando havia perda auditiva aérea e óssea iguais, com características variadas e sem história de trauma acústico; quadro "trauma" constituído por indivíduos com perda auditiva aérea e óssea iguais, com discriminação coerente com os limiares tonais e com história evidente de trauma acústico.

A permanência do zumbido foi dividida em "constante" e "flutuante", sendo esta subdividida em "muito freqüente ", "pouco freqüente".

O tipo de zumbido foi dividido em tonal, "Narrow Band" ou "Pink Noise". O zumbido foi chamado de "não caracterizado"- quando não conseguimos compará-lo aos estímulos produzidos pelo audiômetro.

A intensidade do zumbido foi comparada com a intensidade do estímulo pelo audiômetro em nível de sensação considerando como referência o limiar do indivíduo na freqüência semelhante ao zumbido, seja em tom puro ou NB, no caso de semelhança ao PN considerarmos a média das freqüências 500 Hz, 1 KHz e 2 KHz.

A localização do zumbido foi definida como "unilateral" quando a sensação era apenas em um ouvido, "bilateral" quando a sensação era nos dois ouvidos ou na cabeça.

A lateralidade do zumbido foi dividida em "direita", "esquerda", "bilateral simétrica", "bilateral esquerda" quando o zumbido predominava do lado esquerdo e "bilateral direita" quando o zumbido predominava do lado direito.

RESULTADOS

Dos 190 pacientes estudados foi constatada a presença de zumbido em 108 ou 56,8%.

A influência da idade foi analisada pelo teste de Spearman tendo sido observado uma distribuição linear (Gráfico 1).





Em relação ao sexo foi observado quem, não há associação entre a presença ou não de zumbido entre os sexos, nem em relação ao sexo e tipo de zumbido, se constante ou flutuante com x2=2,1690, p < 0,05 (Gráfico 2).

Quanto ao horário e circunstância em que o zumbido mais incomoda foi notado que na maioria dos pacientes o sintoma é melhor pela manhã em 90% dos pacientes piorando progressivamente após o trabalho em 23% dos pacientes, com nervosismo em 38 % dos pacientes, a noite em 43% dos pacientes e com o silêncio em 56% dos pacientes (Gráfico 3).







Há zumbidos que se agravam com as diferentes condições as vezes contraditórias, o que sugere serem geradas por mecanismos diferentes. O silêncio agravou o zumbido apenas em 56% dos casos. A fadiga mental (após trabalho + nervoso) foi o maior agravante, sugerindo que o zumbido pode ser agravado por alteração do metabolismo do sistema nervoso central.

Correlação com o tipo de perda auditiva

Usando como parâmetro o tipo de perda auditiva, os pacientes foram divididos em 4 grupos: "normal", "condutiva", "sensorioneural" e "trauma" quando conseqüente a trauma acústico.

A presença ou não de zumbido em relação ao tipo de achado audiométrico mostrou que os "normal" constituíram 50% do grupo estudado sendo que 40 desses indivíduos correspondentes a 20% do total da amostra apresentavam zumbido, o que comparado com o grupo total, a porcentagem dos indivíduos com zumbido estatisticamente foi menor que a expectativa. No grupo "trauma" 83 % dos indivíduos apresentaram zumbido o que foi maior que a expectativa. Em relação aos "condutivo" e "sensorioneurais" a proporção foi semelhante entre os pacientes com e setn zumbido. X2=20,5075, p < 0,001 (Gráfico 4).

A distribuição do zumbido tipo tonal, e "Narrow Band" foi semelhante nos diversos tipos de perda com X2=4,0649 p < 0,05. O tipo "Pink Noise" apareceu em número muito pequeno para ser analisado estatisticamente. Os indivíduos tiveram dificuldade em caracterizar o zumbido, em 18 % dos casos, foram distribuídos de forma homogênea entre os diversos tipos de achados audiométricos menos em relação a hipoacusia condutiva, onde todos os indivíduos caracterizaram o sintoma (Gráfico 5).





Em 20% dos indivíduos com zumbido à audiometria tonal foi normal, sugerindo que o órgão de Corti não é tonal responsável pelo sintoma. O trauma acústico foi proporcionalmente o maior desencadeador de zumbido.





As condições que assemelham são as "normal" e "trauma". Penner levantou a hipótese do zumbido com audiometria normal ser causado por um trauma acústico. Trata-se de lesão coclear ainda não mensutável por audiometria tonal ou de lesão retrococlear? O trauma acústico poderia ser uma lesão retrococlear?

Em relação aos zumbidos tonais e "Narrow Band" na distribuição por freqüência, verificamos que os zumbidos de todas as freqüências se distribuem de forma não significativa pelos diversos tipos de achados audiométricos com exceção dos resultantes de "trauma" acústico nos quais predominaram as freqüências de 6 a 8 KHz, e nos portadores de audiometrias "normais" em que predominaram as freqüências de 3 a 6 KHz (Gráfico 6). De uma forma global, as freqüências mais comuns do zumbido são as de 6 a 8 KHz e a menos comum em todos os tipos achado audiométrico é a de 1 Khz (Gráfico 7).

Quanto a intensidade do zumbido, a maior incidência foi em torno de 10 dB SL, estando a maioria concentrada entre 5 e 15 dB SL, não havendo diferença de intensidade entre os tipos de perdas com x2=1,7475 confirmado pelo teste de Kruskal-Wallis (Gráfico 8).

Foram analisados nos diversos tipos de perda, se o zumbido era uni ou bilateral tendo sido demonstrado que não há associação com x2=3,4411 p < 0,05. Quando a lateralidade do zumbido foi subdividida em direita, esquerda, bilateral simétrica, bilateral direita e bilateral esquerda foram notados excessos ou seja, associações entre: quadro audiológico "normal" com "bilateral simétrica", "condutiva"' com "esquerda", "trauma acústico" com "bilateral direita" e "sensorioneural" com "direita" x2=12,6792 com os excessos que podem ser notados na Tabela 1 e Gráfico 9.

Quanto a permanência, a soma do número de indivíduos com zumbido constante e muito freqüente foi menor no grupo "normal" e semelhante nos demais (Gráfico 10).





Independente da patologia os zumbidos em 1 KHz são os mais raros e os em 8 Khz são os mais comuns. Qual seria a explicação? Atômica ou funcional?





A grande maioria dps zumbidos apresenta intensidade de 5 a 15 dB NS. Não existe uma relação entre a intensidade do zumbido e o tipo de patologia de ouvido. O zumbido pode ser o sintoma de um lesão anatomicamente independente da patologia que o desencadeou.





São mais conus os zumbidos unilaterais. Os zumbidos bilaterais simétricos são mais comuns nos portadores de audiometria normal sugerindo uma causa sistêmica ou neurológica.





Existe uma ligação estatística entre "normal" com zumbido pouco freqüente e "trauma" com muito freqüente. A soma dos zumbidos constantes e muito freqüentes mostrou que a gravidade do zumbido quanto a permanência não depende da patologia e é menor nos indivíduos com audiometrial normal.

DISCUSSÃO

Na amostra estudada observamos que 56,8% dos pacientes encaminhados para exame audiológico apresentavam zumbido com duração mínima de 5 minutos e uma vez por semana. Outros autores encontraram incidências diferentes como 14% 1 ,8% 9, 6,6%10, 33%11, 84%12, 18,6%13, 34%14, 6,7%8, 32%15 , com uma média de 26% com desvio padrão de 24,53, o que demonstra grande desuniformidade. Esse fato se deve não só a diferenças de amostra como também de critérios de caracterização do que é um paciente com e sem zumbido, faltando na literatura uma uniformidade na definição para permitir a comparação das observações.

Correlacionando a presença do zumbido com o quadro audiométrico notamos que 20% do total da amostra estudada, apresentava zumbido sem perda auditiva aparente. Essa observação permite supor que em 20% dos nossos casos, ou o zumbido foi gerado por uma lesão coclear mínima ou tem origem retrococlear.

A ausência de correlação entre a presença ou não de zumbido nos grupos "condutivos" e "sensorioneural" sugere que esses tipos de perda auditiva não estão diretamente ligadas ao mecanismo de geração do zumbido.

A incidência de zumbido maior que a expectativa no grupo "trauma" sugere que o trauma acústico é urna condição altamente geradora de zumbido, fazenda supor que, além das lesões cocleares existem nesse grupo outros mecanismos responsáveis pelo aparecimento do zumbido.
Em relação a idade dos pacientes no dia do exame notamos que a partir dos 30 anos de idade há uma distribuição linear demonstrando que o envelhecimento não é um fator causal para o aparecimento do zumbido e sim a presença de problemas otológicos embora nossa casuística contasse com pequeno número de pacientes idosos. Rosen 16 refere que a prebiacusia tem uma relação linear com o tipo de exposição ao ruído causado por sua ocupação, encontrando limiar auditivo de indivíduos com 80 a 90 anos de idade que vivem em culturas silenciosas semelhantes a indivíduos de 20 anos de cidades industrializadas da América do Norte e Europa. A maioria dos autores 1, 17,10,13,18,5,19 discorda de nosso achado encontrando maior incidência de zumbido em idades mais avançadas o que se deve a própria definição de presbiacusia questionada por Rosen16 que refere que a queda auditiva em idades avançadas dependem da amostra estudada. Por esse raciocínio a presença do zumbido estaria ligada não a idade mas a presença de patologia no ouvido.

Em relação ao sexo, não encontramos diferença de incidência do zumbido corno a maioria das autores 10, 20, 21, 7, 13, 22, 5 questionando a influência de hormônios da área sexual como causa predisponente ao aparecimento do zumbido. É interessante também observar que embora os representantes dos 2 sexos apresentem ocupações diferentes a incidência do zumbido foi semelhante.

Quanto aos fatores de piora do zumbido notamos que na maioria dos pacientes o sintoma não é constante durante o dia ou em relação ao ruído ambiental sendo agravado pelo desgaste físico e mental o que nos leva a supor que variações do metabolismo do sistema nervoso central ou do ouvido podem ter influências sobre o zumbido, o que merece uma investigação futura. Notamos que o silêncio foi um fator agravante em apenas 56% dos pacientes, o que não permite generalizar que o zumbido se agrava com o silêncio e que a competição de um ambiente ruidoso é uma solução para o alívio desse sintoma, o que está de acordo com a observação de Tyler3 que observou que 18% de seus pacientes com zumbido sentiam alivio do sintoma em locais silenciosos.

Embora no presente trabalho tenhamos tido o cuidado de pedir ao paciente para comparar seu zumbido com diversos tipos de sons observamos que em 18% dos casos o zumbido não pode ser identificada. Esse fato nos levou a supor que muitas vezes o zumbido possa ser constituído por sons complexas que dificilmente seriam gerados em um único local da cóclea, sendo provavelmente gerados em diversos locais ou no sistema nervoso central. O fato desses indivíduos estarem distribuídos em todos os grupos audiológicos sugere a possibilidade de que qualquer patologia periférica ter a capacidade de gerar um zumbido central ou em diferentes pontos da cóclea.

Entre os quatro grupos estudados as distribuições que mais se assemelham são o "trauma" e "normal" como pode ser observado no gráfico 6, o que está de acordo com a suposição de Penner4 de que a exposição a ruído seria o fator desencadeador de zumbido nos portadores de audiotnetria normal.

Notamos na amostra estudada uma significativa presença de zumbido entre os portadores de quadro audiológico normal que também foi assinalado por outros auto9,21,8,23. Foi levantada a hipótese de que nesse tipo de paciente o zumbido seria indicativo de uma patologia coclear que iria desencadear uma perda auditiva, ainda não mensurável no momento do exame.

É conhecido que as lesões cocleares são bem evidenciadas pelos testes tonais e que uma freqüência tonal pode ser mantida inalterada mesmo com lesão de 90% dos neurônios do nervo auditivo correspondentes a essa localização coclear. Estes fatos nos levam a supor que os portadores de audiometria normal devam apresentar lesões de vias auditivas não cocleares. Se estiver correta a hipótese de Penner de que nesses pacientes o zumbido seria ocasionado por trauma acústico, como também é compatível com os achados do presente trabalho, podemos supor que o trauma acústico além de lesões cocleares já relatadas na literatura, poderiam também lesar a estria vascular, células cocleares isoladas ou vias retrococleares que poderiam manter uma audiometria normal e desencadear zumbido.

Em relação a freqüência do zumbido embora os casos de -trauma- e normais predominem as freqüências agudas, para todos os tipos de audiograma existem indivíduos com zumbidos em diversas freqüências sendo que no grupo dos "condutivos" há a distribuição mais uniforme pelas diversas freqüências. Essa observação nos permite concluir que: não há um tipo de zumbido característico para determinado quadro audiológico, e que portanto devem existir diversas fisiopatologias de geração do zumbido independente da patologia otológica, como supos Cousse 6 .

Observamos que as freqüências mais comuns são as de 6 a 8 KHz e a menos comum é a de 1 KHz, como pode ser visto no gráfico 7, independente do quadro audiológico ou seja da causa do zumbido. Estes fatos levantam uma dúvida que poderá ser esclarecida em investigações futuras: porque são tão raros os zumbidos na freqüência de 1 KHz aumentando nas freqüências maiores e menores e porque são tão comuns na faixa de 3 a 8 KHz? O fato de ser conhecida a freqüência mais rara do zumbido e a mais freqüentes provavelmente poderá ser utilizado para a elaboração de testes de investigação desse sintoma ou mesmo para a avaliação subjetiva da audição nesses pacientes uma vez que os pacientes freqüentemente reclamam que não podem responder a audiometria com segurança porque o zumbido os atrapalha.

Quanto a intensidade, foi observado que o zumbido em sua grande maioria tem a intensidade de 5 dB SL a 15 dB SL independente do quadro audiométrico como pode ser visto no gráfico 4, e deve haver um motivo para isso. No entanto em alguns casos observamos zumbidos comparados a intensidades de até 40 dB SPL independente do quadro audiológico, nesses casos fica a dúvida se a intensidade do zumbido está correlacionada com a intensidade da lesão ou haveria outra causa envolvida.

Quanto a lateralidade do zumbido foi notada a associação dos indivíduos com audiometria "normal", com "bilateral simétrica" como pode ser visto no gráfico 5 e tabela 1, o que nos leva a supor que esses indivíduos são portadores de uma causa predisponente sistêmica ou neurológica, embora eventualmente o zumbido possa ser desencadeado por traumatismo sonoro.

Finalmente na análise da permanência do zumbido notamos no gráfico 10 que em todos os grupos há uma alta porcentagem de zumbidos contínuos, mas que os portadores de quadro audiológico "normal" estrio associados a zumbido pouco freqüente, enquanto que os portadores de "trauma" estão ligados a muito freqüente o que nos leva a concluir que o traumatismo acústico é o agravante mais evidente em relação ao desencadeamento do zumbido.

CONCLUSÕES

A idade não foi um fator desencadeante do zumbido, o que também foi notado por Roses l6.
Embora com ocupações diferentes ambos os sexos apresentaram incidências semelhantes de zumbido.

Há zumbidos que se agravam em diferente condições, as vezes contraditórias o que sugere serem gerados por mecanismos diferentes, como observou Cousse 6.

O silêncio agravou o zumbido em apenas 56% dos casos.

A fadiga mental (soma de após o trabalho com estresse) foi o maior agravante, sugerindo que o zumbido pode ser agravado por alteração do metabolismo do sistema nervoso central.

Em 20% dos indivíduos com zumbido a audiometria tonal foi normal, sugerindo que o órgão de Corti não é o único responsável pelo sintoma.

O trauma acústico foi proporcionalmente o maior deseneadeador de zumbido.

A qualidade do zumbido ocasionada por trauma acústico é em portadores de audiometria normal foram semelhantes, permitindo pensar que nos indivíduos com audiometria normal o zumbido foi causado por trauma acústico como sugeriu Penner4, e que o trauma acústico pode gerar uma lesão retrococlear.

Independente da patologia os zumbidos em 1 KHz foram os mais raros sugerindo que as estruturas ligadas a essa freqüência apresentam alguma característica anatômica ou fisiológica diferente das demais.

A grande maioria dos zumbidos apresenta intensidade de 5 a 15 dB independente da localização da patologia otológíca, sugerindo que o zumbido não é gerado diretamente pela patologia e sim desencadeado por ela em uma estrutura distante.

Os zumbidos bilaterais simétricos são mais comuns nos portadores de audiometria normal sugerindo nesses casos uma causa sistêmica ou neurológica.

Em conclusão, pelos fatos observados na amostra estudada, o zumbido parece ser desencadeado pelo aparelho auditivo periférico ou por uma disfunção sistêmica, mantido por mais de uma estrutura do sistema nervoso central e sujeito a influência do metabolismo desse sistema.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Prof. Dr. Paulo Vanzoline pela análise estatística deste trabalho.

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* Prof. Titular da Disciplina de ORL da Faculdade de Medicina de Jundiaí.
** Mestre em Distúrbios da Comunicação da P.U.C.S.P..
*** Residente ORL da S.C.M.S.P.
**** Residente de ORL da FM USP.

Endereço: Ria Prof Arthur Ramos, 96 cj. 72 - 01454 - São Paulo - SP - Tel.: 813-9122- Fax: 212-8244.

Trabalho apresentado no "IV International Tinnints Seminar", em Bordeaux - França, 1991.