INTRODUÇÃORinoliquorréia (RL) é a presença de líquido cefalorraquidiano (LCR) na cavidade do nariz, indicando a presença de fístula originária da base anterior do crânio (ou do osso temporal), sendo um problema que requer diagnóstico precoce quanto a sua localização e etiologia.
A primeira descrição de RL após fratura da base do crânio de acordo coto Thomson foi em 1745. Miller, em 1826, relatou a primeira situação de RL espontânea. Em 1913, após a introdução do RX, Luckett publicou o primeiro diagnóstico de pneumoencefalocele conseqüente a fratura da base do crânio.1
O tratamento cirúrgico da RL obteve sucesso pela primeira vez com Dandy em 19262, o qual reparou a laceração dural através da craniotomia frontal, suturando um enxerto da fascia lata; Cushing em 19273, empregou técnica semelhante.
German em 19444, obteve êxito em 5 pacientes que apresentavam fístula na placa cribiforme, reparando com retalhos de dura mater para cobrir a região da crista gali. Dohlman (1948) 5 reparou um defeito na placa cribiforme usando um retalho de mucosa septal através de uma etmoidectomia externa.
Em 1952, Hirseh l propôs o tratamento das fístulas liquóricas no esfenóide através do acesso endonasal, utilizando um retalho de mucopericôndrio do septo do nariz.
A reparação das fístulas liquóricas da região do seio etmoidal e esfenoidal através da etmoidectomia externa foi amplamente preconizada por Montgomery em 19666. Também Montgomery em 1973, preconizou a turbinoplastia média seguida de rotação de um retalho mucoperiosteal do septo nasal para cobrir o defeito.
As fístulas podem ter origem traumática e não traumática. As traumáticas se localizam mais freqüentemente ao nível da lâmina cribiforme e do teto etmóide, por ser o osso nesta região de menor espessura e a dura mater mais aderida, sendo também esta região mais vulnerável a traumas iatrogênicos, tais como cirurgias no nariz, crânio faciais e de seios da face. A etmoidectomia intranasal é o procedimento de maior risco. A RL pode ser observada no momento do trauma ou mais tardiamente, semanas, meses ou inclusive anos após o mesmo.
As fístulas não traumáticas são causadas por patologias que promovem hipertensão intracraniana ou lesões que promovem erosão óssea, tais como: hidrocefalia, tumores intracranianos primários ou metastáticos, tumores extracranianos, osteomielite do crânio ou cistos cerebrais 8.
A etiologia mais comum entre as não traumáticas é a espontânea ou RL primária, em decorrência de defeitos congênitos da base do crânio a nível da lâmina cribiforme e do teto do etmóide, onde podem ocorrer pequenas meningoceles sujeitas ao rompimento mesmo com pressão intracraniana normal .
O propósito deste estudo é demonstrar o emprego da cirurgia transnasal na reparação das fístulas liquóricas originadas ao nível da área cribiforme, seios etmoidal e esfenoidal.
DIAGNÓSTICOO diagnóstico da rinoliquorréia é feito através da história clínica, do exame geral e otorrinolaringológico, com o auxilio dos exames laboratoriais e radiológicos.
Na história clínica devemos atentar para o fato do paciente apresentar rinorréia aquosa, geralmente unilateral, de volume variável, que pode persistir durante o sono. Estas características diferenciam a rinoliquorréia da rinorréia observadas em indivíduos portadores de rinopatia alérgica, vasomotora e infecciosa, a qual nestes casos ocorre bilateralmente, geralmente precedida de crises esternutatórias, contendo muco que pode ser identificado através da precipitação em contato com ácido acético, ou características purulentas.
Em alguns pacientes, associados ao sintoma acima descrito temos a referência de meningites de repetição e cefaléia, sugerindo a presença de fístula.
No exame geral além da constatação de rinorréia com as características acima mencionadas, torna-se necessário algumas manobras, como Valsalva e flexão da cabeça (anterior), para assim, com o aumento da pressão intracraniana, observarmos um aumento no volume de líquor na cavidade do nariz.
Com o auxilio do microscópio e de endoscópio procedemos ao exame ORL, no intuito de tentarmos localizar a fístula e/ou outras patologias na região do teto do nariz, tais como pólipos, meningocele e outras tumorações, além disso este exame é de grande utilidade no planejamento cirúrgico quando podemos constatar a presença ou não de desvio septal e/ou hipertrofia dos cornetos nasais.
Quanto ao exame laboratorial, a presença de glicose em quantidade maior que 30 mg/100 ml é sugestivo de líquido cefalorraquidiano (Calcaterra, 1985)8.
A tomografia computadorizada de alta resolução nas projeções axial e principalmente coronal é de grande importância no diagnóstico topográfico da fístula.
O seio frontal é melhor visualizado empregando-se cortes axiais, enquanto as regiões do seio etmoidal, área cribiforme e seio esfenoidal são melhor avaliados através das projeções coronais. (Fig. 1, A-B)
A presença de ar no interior da cavidade crâniana (pneumoencéfalo) indica a presença de lesão dural, podendo estar associada a fístula liquória. (Fig. 2)
A utilização de metrizamide intratecal associada à tomografia computadorizada é o método diagnóstico de escolha para localizar com exatidão as fístulas liquóricas ativas. Neste procedimento é feita a injeção de 6 a 8 ml do constraste através de punção lombar, a seguir o paciente é posicionado 5 a 10 minutos (de cabeça para baixo 45)9. (Fig. 3)
FIGURA 1A - Tomografia computadorizada (TC) em projeto coanal com contrate intratescal, revelando fístula ao nível da área cribiforme
FIGURA 1B- T.C, em corte coronal, mostrando fístula na região do teto etmóide
FIGURA 2- T.C. em posição axial, revelando a presença de pneumoencéfalo em um caso de fístula liquórica.
FIGURA 3- Cisternotomografia em projeção coronal, mostrando defeito ósseo no feto do teto do etmóide e área cribiforme, por onde observa-se a passagem de contraste para o interior da cavidade do nariz.
Foram tratados 18 pacientes, sendo 7 do sexo feminino e 11 do sexo masculino, a idade variou de 8 a 66 anos. A etiologia das fístulas liquóricas podem ser vistas na Tabela I.
A anestesia empregada pode ser local ou preferencialmente geral, dependendo das condições sistemicas do paciente. No caso de anestesia local, o paciente deve receber inicialmente sedativo. Realizam-se infiltrações com lidocaina a 5% nas regiões infra-orbitária, fossa pterigopalatina e cavidade do nariz. Nos casos em que empregam-se anestesia geral é fundamental manter o paciente sob hipotensão controlada, sendo que a pressão sistólica deve permanecer entre 55 a 90 mmHg.
Utilizamos microscópio operatório com lente objetiva de 250mm, acoplado a um sistema de fotografia e filmagem. O instrumental cirúrgico para realização da microcirurgia transnasal compõe-se de: espéculos autostáticos, microdissector, microbisturi, microcautério, pinça jacaré longa, microaspirador, pinça tipo Takahashi, além do instrumental convencional para cirurgia nasal.
O paciente é colocado em decúbíto dorsal com inclinação da cabeça em direção ao cirurgião, que é posicionado contralateralmente ao lado a ser operado. (Fig. 4)
Na técnica a ser utilizada para a reparação da fístula deve ser levado em consideração um aspecto básico do problema: se houve simples ruptura da dura mater com saída de líquido cefalorraquidiano ou ruptura da dura mater com presença de tecido cerebral e L.C.R.
De modo geral, se existe exposição de tecido cerebral este deve ser eletrocoagulado (cautério bipolar) e posterior correção da fístula. Na Tabela II podemos observara distribuição dos casos quanto a sua etiologia, sua localização c tratamentos empregados.
TABELA I- Classificação e Etiologia - Rinoliquorréia N = 18
Didaticamente vamos descrever separadamente a técnica de correção de acordo com a localização e o tamanho da fístula.
Fístula - teto do nariz: (àrea cribiforme) quando for menor que 1 cm, utilizamos primeiramente um enxerto livre de faseia lata de tal forma que este ultrapasse os bordos do orifício, a seguir é colocado músculo vasto externo ala coxa, cola biológica e por fim um retalho mucoperiosteal do septo do nariz que é rodado em direção â área da fístula. (Fig. 5). Por último tamponamento nasal com gaze embebida em antibiótico, que permanecerá por um período de 5 a 7 dias.
Nas fístulas maiores que 1 cm é feita a reparação sustentando o tecido cerebral com enxerto livre de cartilagem do septo do nariz em primeiro lugar, após é obedecido a mesma sequência descrita anteriormente.
Fístula - teto do etmóide: o acesso cirúrgico é feito através do meato médio, para tal luxa-se o corneto inferior para baixo e para fora e o corneto médio em direção ao septo do nariz. Uma vez expostas as estruturas remove-se a bolha etmoidal para assim penetrar-se no interior do seio, é feita a remoção das células etmoidais geralmente média ou posteriores, atingindo-se o teto do etmoide e identificando a fistula. Se esta for de tamanho pequeno (menor que 1 cm), empregamos enxerto livre de fascia lata, gordura, cola biológica, enxerto livre de mucosa do assoalho do nariz e ao final mantem-se estes tecidos em posição através de rotação do corneto médio lateral e superiormente em direção à área da fístula. Utiliza-se tampão nasal com gaze para sustentar o corneto médio nesta posição.
FIGURA 4- Desenho esquemático, mostrando a posição do paciente e equipe cirúrgica durante a Microcirurgia Transnasal, 1 - Cirurgião, 2 - Instrumentadora, 3 - Anestesista, Microscópio.
Enxerto livre de cartilagem septal é utilizado primeiramente nas fístulas maiores que 1 cm, posteriormente a sequência é a mesma já descrita. (Fig. 6,A-B e 7,A-B)
Fístula - seio esfenóide: podem ser secundárias as cirurgias da glândula pituitária, espontâneas ou por outros traumatismos (Fig. 8, A-B). O tratamento irá depender da extensão da lesão.
O acesso cirúrgico é feito através do meato médio quando há envolvimento do etmóide posterior ou diretamente ao esfenóide através da via natural.
A identificação do seio esfenóide é feita tomando-se corno base o rebordo superior da coara, estando o mesmo há aproximandamente 1 cm acima desta. Utilizando-se a tomografia computadorizada de alta resolução na projeção coronal, temos um importante auxílio na localização destas estruturas para o planejamento cirúrgico.
A técnica de correção obedece ao mesmo critério (tamanho) das outras e à mesma sequência na utilização dos tecidos e materiais já descritas. Vale ressaltar que nos casos de fístula no esfenóide oblitera-se completamente o mesmo com enxerto livre de músculo e/ou gordura após retirada total de sua mucosa. Retalho mucoperiosteal do septo do nariz é rodado em direção ao esfenóide para sustentação dos tecidos. (Fig. 9, A-B) Tampona-se a cavidade do nariz principalmente na sua porção posterior e superior.
Como tratamento complementar empregamos drenagem lombar subaracniódea contínua em todos os casos tratados por Microcirurgia Transnasal (MTN). O tempo de permanência do catéter foi em média 5 dias. Empregamos antibioticoterapia por um período mínimo de 10 dias.
TABELA II - Distribuição dos Casos de Rinoliquorréia de acordo com sexo, idade, local, etiologia e tratamento (n = 18).
FIGURA 5- Desenho esquemático em corte coronal, mostrando a correção cirúrgica (MTN) de fístula liquórica na área cribiforme. 1- Fáscia Lata; 2- Gordura e cola biológica; 3- Relato mucopericondrial do septo do nariz; 4- Corneto Médio; 5- Corneto inferior; 6- Tamponeamento nasal; 7- Septo do nariz
A análise dos resultados foi baseada na ausência clínica de rinoliquorréia e meningite. O exame microscópico, endoscópico e tomografia computadorizada são utilizados de acompanhamento dos casos operados por um período de 2 anos.
Dos 18 pacientes submetidos ao tratamento proposto, obteve-se sucesso em 89%, sendo que 2 casos (11 %) tiveram necessidade de reoperação por via craniotomia frontal e outro pelo mesmo acesso transnasal.
COMPLICAÇÕES
Um paciente desenvolveu abcesso no lobo frontal que requereu intervenção e tratamento clínica por 3 semanas. (Fig. 10, A-B). Nos pacientes com fístula na área cribiforme (teto do nariz) ocorreu hiposmia no lado operado.
Complicações menores tais como: sinéquias, crostas, sangramentos, sinusites secundárias; ocorreram em 30% dos pacientes, sendo que as mesmas foram tratadas ambulatorialmente com evolução favorável.
DISCUSSÃOO diagnóstico de rinoliquorréia por vezes pode passar desapercebido, confundir o médico assistente com quadros rinossinusais comuns.
A história clínica de rinorréia unilateral, cefaléia e meningites de repetição, são dados sugestivos de fítula liquórica.
Análises químicas do líquido proveniente da cavidade do nariz foram realizadas por Calcaterra8, com a intenção de diferenciar rinorréia de rinoliquorréia. A concentração de 30% ou mais de glicose por 100 ml de líquido é sugestivo de líquor.
FIGURA 6A- Desenho esquemático evidenciando o campo cirúrgico (teto do etmóide) através do espéculo autostático que mantém os cornetos (1) e inferior (2) afastados.
FIGURA 6B- Desenho esquemático em corte coronal, mostrando a correção cirúrgica de fístula do teto de etmóide com perda de tecido ósseo. Enxerto cartilagem (1), fáscia lata (2), gordura com cola biológica (3) e corneto médio (4) rodado lateralmente, corneto inferior (5) e tamponeamento (6).
FIGURA 7A- T.C em projeção coronal, observando-se falha óssea no teto do etmóide com meningoencefalocele e fistula liquórica
FIGURA 7B- T.C. em projeção, após correção cirúrgica.
Oberascher e Arrer10 preconizam o uso do teste de fluoresceína intratecal combinado com exame endoscópico do nariz, estes autores atribuem ao método acima um alto índice de acerto, alta sensitividade, rápida execução e baixo risco ao paciente.
Método de identificação imunológica através da beta 2 transferrina também foi usado por Oberascher e Arrer , pois este elemento identificado é patognomônico de líquor.
Um dos maiores problemas nos pacientes portadores de rinoliquorréia é a localização exata da lesão, para isto várias técnicas foram desenvolvidas.
Em 1977, Drayer11 e cols. e Manelfe12 e cols, usaram um constraste hidrossolúvel não iônico chamado metrizamide empregado em combinação com a tomografia computadorizada para localização de fístulas liquóricas rinossinusais, a este exame chamou-se cisternotomografia com metrizamide. Menelfe e cols 3, em 1982 reenfatizaram a capacidade diagnóstico e de localização das RL utilizando metrizamide com tomografia computadorizada, especialmente em fístulas liquóricas secundárias e trauma.
Chow e cols9, em 17 tomografias computadorizadas com metrizamide como contraste, obtiveram resultado positivo em relação à localização da fístula em 76% dos casos.
A capacidade de localização das fístulas com a utilização da cisternotomografia com metrizamide apresenta uma taxa variável de sucesso de 22% a 100% 14,15. Esta ampla variação deve encontrar correspondência no fato dos critérios radiográficos serem diferentes e na presença ou não de RL durante a realização do exame.
FIGURA 8A- T.C. em projeção axial, mostrando a presença de líquido cefalo-raquidiano no seio esfenoidal de origem espontânea.
FIGURA 8B- T.C. em corte coronal, evidenciando a falha óssea ao nível do plano esfenoidal e tecido cerebral em um caso pós cirúrgico.
FIGURA 9A- Desenho esquemático, mostrando a realização do retalho mucoperiosteal do septo do nariz
FIGURA 9B- Seio esfeniodal tamponado com fáscia lata (1), Surgicel (2), gordura (3) e retalho mucoperiosteal (4).
Schaefer16 acredita que a tomografia computadorizada de alta resolução com cisternogra6a empregando metrizamide ou iopamidol, é a melhor técnica para localizar fístulas liquóricas ativas.
McConnack e cols 17, utilizam no diagnóstico e localização da fístula também a cisternotomografia e concluiram que o complexo etmóide-área cribiforme e o seio esfenoidal são melhores avaliadas por cortes tomográfieos na projeção coronal, enquanto o seio frontal é melhor visualizado em axial.
Em nosso estudo utilizamos como método de escolha no diagnótico e na localização das fístulas liquóricas a cisternotomografia com metrizamide nas projeções coronal e axial em concordância com a maioria dos autores, aliado ao exame clínico e endoscópico.
Ommaya e cols 18, classificaram as fístulas liquóricas em traumáticas e não traumáticas, esta última subdividida em pressões normal e alta.
A rinoliquorréia espontânea e não traumática pode ser devida a um defeito na base do crânio, principalmente na área cribiforme, ou do forame olfatório como aparece no relato de Northfield em 1973 19.
De acordo com a etiologia a maioria dos autores 17,20,21 concordam em classificar as fístulas em traumáticas, que podem ser iatrogênicas ou por trauma crânio-facial; e não traumáticas.
FIGURA 10A- T.C. projeção coronal, evidenciando a falha óssea no teto etmóide e presença de tecido cerebral no interior do etmóide, além de penumoencefalo.
FIGURA 10B- T.C. em corte coronal após correção da fístula, observando-se ao nível do lobo frontal direito em pequeno abcesso.
Em relação à incidência os dados são variáveis. Park e cols20 observaram 88% dos casos traumáticos e 12% não traumáticos. Yessenow e McCabe21 encontraram os mesmos resultados. Settipane22 relata que 80% das fístulas são devido a trauma crânio-facial, 16% iatrogênieas e apenas 3-4% espontâneas.
McConnack e cols., em uma série de 37 pacientes verificaram que a etiologia foi iatrogênica em 60% dos casos, 16% trauma crânio-facial e 24% foram espontâneas.
Em nossa experiência, em 18 pacientes encontramos 67% dos casos traumáticos e 33% não traumáticos.
A reparação das fístulas liquóricas pode ser realizada através de acessos cirúrgicos extra e intra-cranianos.
Os acessos infra-cranianos são frequentemente empregados por neurocirurgiões, tendo a vantagem de visualizar diretamente o defeito dural e permitir a inspeção e o tratamento de possíveis lesões cerebrais associadas como mostra Ommaya em 1976(23).
Nos pacientes com feridas abertas que comunicam a lesão com o tecido cerebral ou na presença de hemorragia cerebral há também necessidade de realizar craniotomia (Anson e Uihlein,1949) 24. Entretanto os acessos intracranianos apresentam algumas desvantagens, tais como: fístulas localizadas no seio esfenoidal são de acesso cirúrgico difícil ou mesmo inacessível l, a exposição da base do crânio com retração cerebral pode levar a edema cerebral, hemorragia intracerebral e frequentemente anosmia pós-operatória.
Spetzler (1978) referiu que 1/3 dos pacientes operados através de craniotomia a fístula persistiu.
Os acessos extracranianos podem ser realizados por via intra ou extra-nasal. Dohlman (1948)5 reparou fístulas na região cribiforme através de acesso extracraniano, empregando urna etmoidectomia externa com incisão naso-orbitária, sendo que o inconveniente deste caso é a permanência de cicatriz externa.
O acesso cirúrgico endonasal descrito pela primeira vez por Hirsch em 195221, não permite a correção de fístulas localizadas no seio frontal, urna contra indicação deste acesso é quando há infecção na cavidade nasal ou seio paranasais.
A maior desvantagem do acesso extracraniano está no fato de não poder se visualizar lesões cerebrais adjacentes à fístula e também na impossibilidade de tratamento de tumores intracranianos associados.
Acreditamos que o acesso cirúrgico intranasal empregando microscópio operatório, representa o tratamento de eleição de fístulas liquóricas localizadas no etmóide, zona cribiforme e seio esfenoidal quando não ocorrer urna indicação formal de exploração neurocirúrgica. A taxa de sucesso alcançada (89%) foi satisfatória e a morbidade foi baixa.
CONCLUSÕES1 - Rinorréia unilateral, cefaléia e meningites de repetição são sugestivas de fístulas liquóricas.
2 - A tomografia computadorizada de alta resolução na projeção coronal com metrizamide como meio de contraste intratecal, é fundamental para a localização de fístulas no etmóide, área cribiforme e esfenóide.
3 - O acesso microcirúrgico transnasal está contra indicado quando: fístulas liquóricas associadas a lesões cerebrais (hemorragia e laceração); fístulas originadas no seio frontal ou quando as cavidades nasossinusais estão infectadas.
4 - A microcirurgia transnasal foi efetiva em 89% dos casos de fístulas liquóricas oriundas do teto do nariz, etinóide e seio esfenóide; com baixo índice de morbidade.
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*Chefe do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo - SP
**Médico Otorrinolaringologista do Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo - SP
***Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina - SP
****Residente do 4ano da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina - SP
Trabalho apresentado no II° International Skull Base Sympostium Foz do Iguaçu - PR - July, 10-14,1991.
Trabalho realizado no Centro de Otorrinolaringologia de São Paulo - SP departamento de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina - SP
Endereço do Autor: Dr. Aldo Stamm
Rua Afonso Brás, 525 - cj.13 - 04511 - São Paulo - SP
