INTRODUÇÃO

A Residência Médica foi instalada na década de 40, no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. No início, apenas um pequeno contingente de graduandos das Escolas Médicas procuravam esse tipo de curso. A partir de 1972, devido o aumento do número de Escolas de Medicina, houve aumento de programas, aparecendo ao lado de boas Residências, outras de qualidade duvidosa, criadas muitas vezes com o objetivo de aproveitamento de mão de obra médica de baixo custo.

Em 1977 foi criada a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). Essa Comissão tem por objetivo regulamentar essa modalidade de curso em nível nacional . A Residência Médica foi definida como modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos em nível de especialização, caracterizada por treinamento em serviço em regime de dedicação exclusiva, funcionando em Instituições de Saúde, universitárias ou não, sob orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional1.

Em 1981 foi promulgada a Lei 6.932, que determinava o uso da expressão "Residência Médica" somente por Instituições com programas reconhecidos pelas CNRM e que estabelecia que o título conferido no término do curso seria um documento legal junto ao Sistema Federal de Ensino e Conselho Federal de Medicina.

Uma das principais características da Residência Médica é a de possibilitar treinamento em serviço, constituindo um modelo de integração Serviço-Ensino. O objetivo principal da Residência Médica é preparar o especialista numa das diferentes áreas de Medicina. É o instrumento pedagógico ideal para esse objetivo.

Dados de 1984 mostram que foram oferecidas 8.750 vagas nos 1.107 programas desenvolvidos em 165 Instituições de Saúde. Para o primeiro ano de Residência o número foi de 4.057. Como a cada ano são graduados cerca de 8.000 novos médicos houve possibilidade de 50% de ingresso numa Residência Médica 1. Desses dados, pode-se verificar o grande problema para o médico recém-formado ter seu treinamento para se tornar competente para exercer uma das especialidades médicas das 35 reconhecidas pelo CNRM1.

Este trabalho procura avaliar o estado atual do ensino de Otorrinolaringologia na Residência Médica no Brasil.

OBJETIVOS

1. Fazer uma avaliação do estado atual do ensino de Otorrinolaringologia nas Residências Médicas no País;

2. Conhecer as necessidades do ensino do Otorrinolaringologia na Residência Médica Brasileira;

3. Propor idéias baseadas nos dois primeiros objetivos, que possam iniciar discussões dos responsáveis pelo ensino de Otorrinolaringologia no Brasil, que tragam propostas concretas para a melhoria do ensino e maior competência dos especialistas.

MATERIAL E MÉTODOS

Para a avaliação proposta foi formulado um questionário contendo 34 questões. Esse questionário foi enviado a todas as Faculdades de Medicina do País e às Instituições de Saúde não universitárias que tinham algum tipo de "Residência Médica" e vinculadas por isso à Comissão Nacional de Residência Médica. Solicitou-se a cada Faculdade e a cada Instituição, as respostas às questões, preenchidas pelo Responsável do Programa de Residência em Otorrinolaringologia, caso ela existisse.

O questionário continha dois tipos de perguntas relacionadas aos Residentes e seu aprendizado e aos Serviços e os meios de ensino oferecidos aos Residentes. No primeiro caso, existiam questões sobre: duração da Residência, número de Residentes, bolsas, atividades científicas do residente, atividades assistenciais, acesso a revistas nacionais, estrangeiras e livros, revistas e livros mais consultados, filiação dos Residentes à Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, participação dos Residentes em Fonoaudiologia, tipo e número de cirurgias realizadas pelos Residentes, tipos de exames de diagnósticos realizados. No segundo caso, existiam questões sobre: formação do Residente em cirurgia de Cabeça e Pescoço, número de atendimentos diário de pacientes nos Serviços, presença de orientação no ambulatório, número de leitos dos Serviços, tipos de exames especializados realizados nos Serviços, Laboratório de microdissecção, estagiários, possibilidades cirúrgicas oferecidas pelos Serviços, tipos de cirurgias realizadas nos Serviços, cirurgias básicas realizadas nos Serviços, equipe de ensino dos Serviços, orientação cirúrgica.

Dados relacionados às respostas de 23 Serviços de Otorrinolaringologia de Faculdades e Instituições não universitárias do país, foram colocadas em Tabelas e Gráficos para análise.

RESULTADOS

Entre Faculdades de Medicina e Instituições de Saúde de vários pontos do País, 23 que ofereceram Residência Médica em Otorrinolaringologia responderam aos questionários enviados. Para a exposição e análise das respostas, distribuímos os dados em dois grandes itens: (A) Dados relacionados aos Residentes; (B) Dados relacionados aos Serviços de Residência Médica em Otorrinolaringologia.

(A) Dados Relacionados aos Residentes:

01. Duração da Residência (Fig. 1);

02. Número de Residentes e Titulação (Fig. 1);

03. Bolsas. A FUNDAP e o MEC são as Instituições que mais oferecem Bolsas aos Residentes;

04. Atividades Científicas:

- Curso teórico (Tabela 1);
- Reuniões bibliográficas (Tabela 1);
- Discussão de casos clínicos e cirúrgicos (Tabela 1);
- Visitas à Enfermaria com discussão de casos (Tabela 1);
- Discussão de vídeos científicos (Tabela 1);

05. Acesso a Revistas e Livros:

- Acesso a Revistas de Otorrinolaringologia estrangeiras (Fig. 3);
- Acesso a Revistas Brasileiras de Otorrinolaringologia (Fig. 4);
- A BIREME é consultada em 17.39% dos Serviços;
- Acesso a livros de Otorrinolaringologia (Fig. 5);

06. Às revistas estrangeiras mais consultadas, pela ordem, são:

- Archives of Otolaryngology Head and Neek Surgery and Laryngoscope;
- Annals of Otology, Rhinology and Laryngology;
- Acta of Otolaryngology (Belga);
- Otolaryngology Clinics of North America;
- Otolaryngology Head and Neck Surgery;
- Revue de Laryngologie, Otologie, Rinologie;






07. Os livros mais indicados nos Serviços de Residência, pela ordem, são:

- Otorrinolaringologia - Hélio Hungria;
- Manual de Otorrinolaringologia - M. Paparella;
- Temas de Otorrinolaringologia - Otacilio Lopes;
- Otolaryngology - M. Paparella e Shumrick;
- Tratado de Otorrinolaringologia - Berendes, Link, Zolnerr;

08. Residentes sócios da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (Fig. 6);

09. Acesso a Serviços de Fonoaudiologia. Existe 91,30% dos Serviços de Residência em Otorrinolaringologia;

10. Número de horas em ambulatório. O total de horas do Residente participando em ambulatório de atendimento a pacientes por semana é de 956 horas. A média de horas por Residente por semana é de 10,17;

11. Número de pacientes atendidos. A média de pacientes atendidos por Residentes é de 15,31 por dia;

12. Participação dos Residentes em cirurgia. A média de cirurgias por Residentes por mês é de 5,41 para R-1; 7,27 para R-2; 8,5 para R-3;

13. Tipos de cirurgias realizadas pelo Residente durante todo o seu aprendizado (Tabela 2).

(B) Dados relacionados aos Serviços de Residência Médica em Otorrinolaringologia:

01. Serviços com passagem do Residente na Cirurgia Geral. Em 4,34% dos Serviços, os Residentes passam pela Cirurgia Geral e em 95,65% não passam;

02. Residência em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Fig. 7);

03. Estágio na Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Fig. 8);

04. Duração do estágio na Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Fig. 9);

05. Número de Pacientes atendidos por dia por Serviço (Fig. 10);

06. Distribuição dos Serviços de Otorrinolaringologia segundo a presença de orientadores nos ambulatórios (Fig. 11);

07. Distribuição dos Serviços de Otorrinolaringologia segundo o número de leitos. O total de leitos em todos os Serviços é de 239, sendo a média de leitos por Residentes 2,008. A distribuição está na Fig. 12;

08. Tipos de exames especializados realizados nos Serviços (Tabela 3). Em 17,3 % os Residentes têm acessos a todos os exames; em 21,73% até 50% dos exames; em 47,82% de 51 a 70% dos exames; 13,04% de 51 a 70% dos exames;






9. Laboratório de microdissecção para treinamento cirúrgico (Fig. 13);

10. Admissão de estagiários (Fig. 14);

11. Número de horas cirúrgicas dos Residentes por semana nos Serviços (Fig. 15). A média de horas cirúrgicas por Serviços é de 29,14;

12. Percentagem de tempo cirúrgico dos Serviços dedicados aos Residentes (Fig. 16);

13. Horário cirúrgico próprio dos Residentes (Fig. 17);

14. Percentagem de Serviços de O.R.L. segundo os tipos de cirurgias realizadas (Tabela 4). Em 47,82% dos Serviços os cirurgiões realizam todas as cirurgias citadas na Tabela;

15. Percentagem de Serviços de O.R.L. que realizam as cirurgias básicas para o aprendizado dos Residentes (Tabela 5);

16. Equipe de ensino:

o Distribuição dos profissionais participantes (Fig. 18). A média de Professor por Faculdade é de 10,04%; Docentes 4,18; voluntários 1,09. Titulação dos Docentes (Fig. 19). A média de Titulares por Serviço é de 0,6; Associados 1,9; Doutores 0,95%; Mestres 1,5;

17. Média e desvio padrão de algumas variáveis estruturais da Residência Médica em Otorrinolaringologia no Brasil (Tabela 6);

18. Média e desvio padrão do número de cirurgias realizadas pelos Residentes durante o desenvolvimento do programa de Residência (Tabela 7).

DISCUSSÃO

A duração da Residência em Otorrinolaringologia no Brasil tem sido na maioria cios Serviços de dois anos, entretanto, tem se observado uma tendência marcante para prolongá-la. Muitos Serviços já passaram a duração (fie dois palra três anos. Essa inovação proporcionará maior aprendizado e treinamento cirúrgico formando-se assim um Residente mais competente.






O número de vagas para Residência deveria ser bem maior. Não ternos dados estatísticos quanto ao número (te candidatos à Residência cm Otorrinolaringologia. Os serviços que responderam aos questionários oferecem apenas 49 vagas para Residentes de primeiro ano. O número de pretendentes às vagas é muito superiora este, certamente. Por isso, existe um problema muito sério, ou seja, muitos médicos não têm a oportunidade de fazer seu treinamento ou aprendizado num serviço que ofereça Residência Médica em Otorrinolaringologia. Este problema é comum a todos os estudantes de Medicina que terminam o seu Curso e querem fazer Residência Médica (1). Dois terços dos graduandos têm grandes dificuldades durante suas tentativas de especialização, muitas vezes freqüentando estágios com poucas possibilidades ele treinamento cirúrgico, em Centros não universitários ou que não possuem uma infra-estrutura para ministrar um Curso de Residência tendo professores despreparados para este objetivo. Isto leva à duas necessidades: o aumento de número de vagas c o aumento do número de Serviços que possam oferecer o treinamento em Otorrinolaringologia através da Residência Médica. Para isso, Professores deveriam ser treinados cm Serviços já reconhecidos no Brasil que têm Residência excelente. A Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, Associação Médica Brasileira c o Ministério da Educação e Cultura deveriam participar para realização desse tipo de projeto inclusive conseguindo verbas para infra-estrutura material e de equipamentos. Mesmo considerando as Residências já existentes, devemos lembrar que Residência é treinamento em serviço e não simples prestação de serviços. O Residente deve, trabalhando, realizar o seu aprendizado, adquirindo aptidões e o domínio tias técnicas específicas em situações reais. Para isso a Dedicação Exclusiva é importante, como refere o artigo 1 do Decreto 80.281/77. Deve haver supervisão qualificada por Docentes ou profissionais de capacidade comprovada, experiência e conceito ético indiscutíveis. A resolução 04/79 do CNRM indica um médico em tempo integral para cada seis Residentes ou dois cm tempo parcial pata cada três Residentes1.

Com relação às atividades científicas pode-se observar nos Serviços ele Residências brasileiras na sua maioria cursos teóricos para melhor infomação dos Residentes, reuniões bibliográficas, discussão de casos, visita às enfermarias. Esta observação constitui um dado positivo, pois os Residentes em quase todos os Serviços têm suporte teórico o que é muito importante para sua formação. Podemos observar por outro lado falta um número suficiente de reuniões clínico-radiológicas, clínico patológicas e falta de participação em trabalhos de pesquisa para criar o hábito do raciocínio científico, elite (leve ser utilizado durante o diagnóstico das doenças. Atividades didáticas de Graduação devem ser incentivadas para revelação de vocações docentes. É claro que grande parte de todas essas atividades não existem nas pseudo-residências que não oferecem um mínimo de padrão e eficiência. Essas existem para explorar o trabalho médico de baixo custo. É função da Associação Médica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia supervisionar essas Residências e avaliar os otorrinolaringologistas através dos Títulos de Especialização e das Revalidações destes títulos durante suas vidas profissionais mesmo porque não existem meios legais que exigem a qualificação do especialista para o exercício profissional. A Lei 3.268/57 dá ao médico graduado habilitação ao exercício profissional em qualquer especialidade. Devem ser estabelecidos critérios mínimos para um programa de Residência em Otorrinolaringologia como o publicado pela FUNDAP2 para a avaliação do especialista através do Título de Especialista e de "Revalidação do Título de Especialista".

Um método moderno para o aprendizado teórico e cirúrgico é o vídeo científico. Poucos Serviços têm utilizado essa modalidade de ensino. É importante que a Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia possibilite esse tipo de ensino nos Serviços de Residência oferecendo vídeos de padrão à comunidade otorrinolaringológica. Um outro ponto falho na Residência de modo geral é o acesso à revistas da especialidade e livros. Apenas 5% dos Serviços oferecem mais de dez revistas para o estudo dos Residentes sendo que 70% dos Serviços oferecem de urna a cinco revistas. Felizmente a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia é oferecida era 81,61 % dos Serviços. Com relação a livros, apenas 9,0% dos Serviços têm Biblioteca cora 51 a 120 livros. Há necessidade de cada Serviço ter uma boa Biblioteca à disposição dos Residentes.

Outro aspecto positivo da Residência em otorrinolaringologia no Brasil é a participação dos Residentes em Congressos e Cursos da Especialidade em 95,65% dos Serviços. Isto indica que o Residente pode completar sua formação teórica e atualização fora da Residência.

Em 34,78% dos Serviços, os Residentes não são sócios da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Em apenas 4,34% dos Serviços, os Residentes são sócios. Esta quantidade deveria aumentar para engrossar e fortificar a S.B.O.R.L. e por outro lado, para o Residente receber a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia e poder usufruir da Sociedade. Para isso a Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia deveria facilitar aos Residentes o seu ingresso na mesma e solicitar aos Serviços da Residência, estimulá-los.

Um outro fator positivo nas Residências brasileiras é que em 91,3% dos Serviços os Residentes participara em Setores de Fonoaudiologia o que permite formação na área dos Distúrbios da Comunicação.

O aprendizado em atendimento de pacientes de modo geral é bem satisfatório, sendo a média de horas por Residentes por semana em ambulatório de 10.17. Esta média deveria naturalmente ser um pouco aumentada na medida do possível. É importante nesta programação não haver tendência ao exagero, pois o Residente terá tempo reduzido para avaliação ao cada paciente sendo induzido a um atendimento incompetente e pouco humano. Também é importante se reservar periódico para descanso, pois a fadiga pode prejudicar o atendimento e os cuidados clínicos e cirúrgicos aos pacientes. Na reforma dos guias para Residentes do New York State há previsão de limite de 80 horas por semana de trabalho, média para quatro semanas e folga de 24 horas por semana. O maior número de horas possíveis de trabalho deveria estar dirigido no sentido de dar oportunidade ao Residente de desenvolver capacidade de resolver problemas e aquisição de habilidades em técnicas cirúrgicas. O Residente deve ser capaz de avaliar o paciente por sua própria conta, identificar o problema e formular um plano de tratamento. A média de cirurgias por Residente mensalmente é de 5.41 para um Residente de primeiro ano; 7,27 por Residente de segundo ano e 8,5 para o Residente de terceiro ano. Não resta dúvida que é um número pequeno. O aumento da Residência para três anos poderá diminuir essa falha.

Um problema que salta aos olhos na Residência brasileira é a não existência em geral de Serviços unificados de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Esta união só ocorre em 21,74% dos Serviços. Observa-sé tentativa de diminuir essa falha, possibilitando estágios dos Residentes de Otorrinolaringologia nos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, isto ocorrendo em 47,37% dos Serviços. Em apenas 9,0% o estágio dura um ano. Nas três décadas passadas nos Estados Unidos o treinamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço tem requerido cinco ou seis anos de duração com um ou dois anos de treino em Cirurgia Gera 14. Urna recente revisão da literatura médica nos últimos 24 anos revelou que mais artigos pertencentes ao campo de cirurgia de Cabeça e Pescoço têm sido publicados era revistas de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, indicando urna base científica mais forte para o envolvimento da Otorrinolaringologia na Área de Cabeça e Pescoço . São áreas que se interpõem. Nos últimos quarenta anos nos Estados Unidos a especialidade de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço" emergiu como uma especialidade regional 4. Atualmente, 25 % aproximadamente dos programas de Residência em "Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço" nos Estados Unidos exigem seis anos de treinamento incluindo dois anos de Residência em cirurgia Geral antes de começar o treino em "Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço' Estudo realizado em 1988, revela que nos último 24 anos, 60% dos 2.142 artigos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço publicados na língua inglesa foram de autores otorrinolaringologia e cirurgiões de Cabeça e Pescoço . Dos dezesseis "fellowship for advanced training in Head and Neck Oncologic Surgery" aprovados pelo "JOINT COUNCIL FOR THE SOCIETY OF HEAD AND NECK SURGEONS AND THE AMERICAN SOCIETY FOR HEAD AND NECK SURGERY", treze deles estão em Departamentos de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Parece claro que a Especialidade de "Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço" é verdadeiramente o melhor futuro para o progresso e a eficiência dos cuidados de saúde para pacientes com problemas médicos e cirúrgicos de Cabeça e Pescoço e melhor treinamento para os médicos Residentess.

A média de pacientes atendidos por Residente é de 15,31 por dia o que é um bom número para o seu aprendizado e treinamento.

O treinamento em ambulatório acompanhado de orientadores em 86,96% dos Serviços é um dado positivo, possibilitando discussão de casos com Especialistas mais experientes.

Um fator importante para um aprendizado efetivo durante a Residente Médica é o Serviço poder contar com um bom número de leitos no Hospital. O total de leitos dos Serviços que responderam ao questionário foi de 239 sendo a média de 2,008 leitos por Residente. Em apenas 9,09% dos Serviços existem mais de 20 leitos. Conclui-se que o número de leitos é pequeno. Apesar das dificuldades existentes, cada Serviço deve tentar aumentar o seu número de leitos.

Com relação a oportunidade de tomar conhecimento e participar de exames especializados oferecidos pelos Serviços, podemos notar que em apenas 17,39% dos Serviços os Residentes tem acesso a praticamente todos os exames referidos no questionário. Os exames que são realizados em mais de 80% do Serviços são audiometria tonal liminar, impedanciometria, audiometria condicionada, testes de discriminação da fala, eletronistagmografia. Isto significa que a maioria dos Serviços realizam os testes auditivos básicos e essenciais para o diagnóstico e avaliação das deficiências auditivas. Por outro lado, Eletrococleografia e Audiometria de tronco cerebral são realizados em 20 a 40% dos Serviços, mostrando que este tipo de avaliação tem aumentado bastante. O aumento do interesse pela Rinologia eLaringologia pode ser corrobado pelo fato de 69,56% dos Serviços realizarem exame nasolaringo fibroscopia. Dentro da realidade brasileira acreditamos que pela realização dos exames citados, a maioria dos Serviços é bem equipada, possuindo infra-estrutura material para exames diagnósticos para o treinamento de Residentes. Não podemos esquecer que estamos falando em médias com desvios padrões altos, existindo Serviços com poucas possibilidades de oferecer uma boa Residência e outros que oferecem excelente padrão de Residência.

As cirurgias em 86,95 % dos Serviços são realizados com orientação. Esse aspecto é extremamente importante e essencial para o bom treinamento de Residente. Verificamos que a maioria dos Serviços oferecem esse padrão de ensino com orientação permanente. A média de horas cirúrgicas por Serviços é de 29,14. Em 33,33% dos Serviços 30 a 50% do horário é destinado ao treinamento dos Residentes. Em 50% dos Serviços, o Residente tem seu próprio horário cirúrgico. É importante que o Residente possa ter seu próprio horário cirúrgico e não ficar seu aprendizado dependendo apenas em ver ou ajudar outros profissionais durante a realizações cirúrgicas. Quanto aos tipos de cirurgias em mais de 85% dos Serviços são realizadas septoplastia, rinoseptoplastia, micro-cirurgia endonasal, cirurgia dos seios da face, colocação de tubos de ventilação, estapedectomia, miringoplastia, timpanoplastia, timpanomastoidectomia microcirurgia da laringe. A porcentagem é menor em cirurgias do ouvido interno (68,18 %). Em 47,83 % dos Serviços, os cirurgiões realizam todos os tipos de cirurgias otorrinolaringológicas (Tabela 4). Observando a tabela 5, podemos verificar que mais de 85% dos Serviços realizam todos os tipos de cirurgias básicas que o Residente deverá saber realizar quando deixar a Residência. Isto é bem satisfatório, pois o especialista poderá atender de um modo competente à população, pois saberá avaliar e tratar clínica e cirurgicamente as patologias mais comumente encontradas.

Uma outra surpresa foi a constatação de que 91,30% dos Serviços possuem laboratório de microdissecção, possibilitando o treinamento em peças anatômicas de cadáver, dando com base para microcirurgia otológica e microcirurgia endonasal.

Apenas 30,42% dos Serviços têm estagiários. Aqui está um aspecto importante na formação do Especialista e que é pouco explorado. Os Serviços de Residência apoiados pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, poderiam através dos estágios permitir aos Especialistas a reciclagem, atualização e treinamento especiais das subespecialidades da otorrinolaringologia, apenas para Especialistas que já fizeram Residência.

Podemos observar nos diferentes Serviços uma preocupação que consideramos salutar de procurar se equipar materialmente e com profissionais qualificados que realizem os exames e cirurgias referentes às várias subespeciafdades dentro da otorrinolaringologia. Essa idéia é muito boa e deve ser perseguida no intuito de termos centros de excelência e de referências de ensino e atendimento subespecializado. Entretanto, alertamos para o perigo de mostrar ao Residente que ele precisa realizar na sua vida profissional atividades de todas as subespecialidades. Achamos que é de responsabilidade dos Serviços treinar o Residente muito bem nos métodos de avaliação dos pacientes, interpretação de exames, diagnósticos e tratando de doenças. Com relação às cirurgias, os Serviços deveriam treinar os Residentes e dar oportunidade para que possam sair habilitados na realização das cirurgias básicas citadas neste trabalho. É claro que cada especialista poderá futuramente fazer uma subespecialidade e para isso deverá freqüentar cursos e estágios que o capacitem para tal. Não seria função do Serviço a preocupação em formar o Residente m subespecialidades, é claro que em se falando especialmente de cirurgia mais sofisticadas. Queremos lembrar que falamos em programa mínimo de Residência. O que a Residência pode oferecer a mais é sempre positivo. Por tudo isso, é grande a responsabilidade para o Serviço que faz uma programação de requisitos mínimos numa Residência, pois esta é a maneira que temos para preparar um bom especialista e a Residência é o instrumento pedagógico ideal para esse objetivo.

Um outro aspecto importante na subespecialização, discutido por BAYLEY6 é que seu crescimento é inevitável. Isso é bom, mas deve-se ter o cuidado em relação à tendência ao estímulo da divisão ou fragmentação da especialidade. Entre os grupos que competem, isto deve ser evitado. O que se observou foi o aparecimento de áreas de interesse nos campos da Otologïa, Broncoesofagologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Cirurgia plástica facial, Alergia, Otorrinolaringologia pediátrica e geriátrica, Otoneurologia, Laringologia. Cada uma destas subespecialidades está agora procurando maior reconhecimento e autonomia e com isso ocorrem proliferações de sociedades de subespecialidades e multiplicações de cursos de treinamento e eventos que dificultam a escolha do Especialista, aumento de gastos, tornando às vezes difícil sua atualização e reciclagem.

É claro que este processo de subespecialização é positivo pois permite aos Especialistas alcançar um nível de competência maior, tornando-os mais qualilicados através da educação adicional e experiência . Entretanto, pode haver erosão da especialidade e uma ansiedade crescente por parte dos otorrinolaringologistas. A especialização é poderosa. Sendo inevitável e útil, nós devemos aceitá-la, nossa tarefa é manter um equilíbrio de tal modo que não traga desvantagens para a especialidade. É importante a coesão, a união das subespecialidades para manter a força e a representatividade da especialidade e uma voz significante dentro da Medicina e da Sociedade. A profissão médica é unia comunidade com mais objetivos comuns do que diferenças. Dentro da especialidade temos indivíduos com talentos e aspirações diferentes, que devem ser respeitados, nossa tarefa é encontrar unidade na presença da diversidade.

Considerando os Serviços de Residência incluindo aqueles ligados á Escolas Médicas, a porcentagem de Professores Titulares, Professores Associados, Doutores e Mestres é extremamente baixa, não chegando a 22% em cada Categoria e em cada Serviço. Isso se deve, provavelmente, a falta de cursos de Pós-graduação no Brasil na Área de Otorrinolaringologia, cujo número é extremamente reduzido. Esta falta impede a formação de Professores qualificados que se dediquem à Carreira do Magistério Universitário. Na maioria das Residências o ensino é realizado por especialistas, profissionais de reconhecido valor mas que têm muito pouco tempo para o ensino devido suas atividades profissionais. Uma formação mais efetiva de Docentes para Pós-graduação, é necessária.

Na tabela 6 podemos observar as médias e desvios padrões de algumas variáveis estruturais da Residência Médica em Otorrinolaringologia no Brasil. Como podemos ver os desvios padrões são numericamente grandes em relação as médias o que indica uma grande variação entre os Serviços. Isso indica que vários parâmetros de Residência que tem uma média de aprendizado boa, podem ser muito baixas em certos Serviços e excelentes em outros. O mesmo pode ser dito com relação as médias e desvios padrões dos tipos de cirurgias realizadas pelos Médicas Residentes durante o desenvolvimento do seu programa de Residência em Otorrinolaringologia (Tabela 7).

Pelos resultados das médias de cada tipo de cirurgia que o Residente realiza durante seu curso, podemos notar que o maior número de cirurgias realizadas, mais de 35, é de adenoidectomia, colocação de tubos de ventilação e miringoplastia. Este treinamento consideramos satisfatório. As cirurgias pouco realizadas pelos Residentes, em número menor que dez são: estapedectomia, tinupanostoidectomia com ou sem conservação da parede posterior, descompressão do nervo facial com ou sem colocação de enxerto, cirurgia do saco endolinfático, neurectomia vestibular, cirurgia do neurinoma do nervo acústico, labirindectomia. O número de cirurgias realizadas nestas modalidades não é satisfatório por varias razões, entre as quais, o pequeno número de casos para certas cirurgias, falta de infra-estrutura no Serviço, falta de professores qualificados para supervisão destes tipos de cirurgia. O grande problema que salta aos olhos é o pequeno número de timpanostoidectomia com ou sem conservação da parede posterior, cirurgia que deveria ser realizada em maior numero pelos Residentes, pois trata-se de uma patologia frequente em nosso meio. Acredito que a obrigatoriedade do treinamento de microdisecção do osso temporal em laboratório, precocemente desde o início da Residência, poderá sanar essa falha.

Quanto a alguns tipos de cirurgias mais sofisticadas citadas, acreditamos que não devessem constar num programa mínimo de formação de especialista numa Residência, não fazendo parte de um programa cirúrgico básico. É claro que os Serviços que tenham possibilidades podem oferecer este tipo de treinamento mas não obrigatoriamente. Podemos alinhar que aquelas cirurgias básicas, que todo Especialista deve saber realizar bem, os Serviços ele Residência no Brasil em média oferecem essas oportunidades, com exceção da já referida timpanomastoiclectomia.

CONCLUSÕES

01. A Residência Médica em Otorrinolaringologia deve ter duração mínima de três anos.

02. Abertura de vagas de Residência em O.R.L. é necessária desde que não prejudique a qualidade de ensino.

03. Os programas de Residência na O.R.L. no Brasil devem ser credenciados e supervisionados pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia.

04. O credenciarnento e supervisão da Residência Médica em O.R.L. deverão ser feitos por uma Comissão altatnente qualificada indicada pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e que visitaria os Serviços periodicamente.

05. Os Residentes além de suas atividades clínico-cirúrgicas deveriam ser estimulados a
participar de atividades didáticas e de pesquisas.

06. A S.B.O.R.L. deve avaliara competência dos especialistas através dos mecanismos: Título de Especialista e Revalidação periódica de Título de Especialista.

07. É essencial que o Serviço que ofereça programa de Residência Médica em O.R.L. tenha uma boa biblioteca.

08. Todo Serviço de O.R.L. com Residência Médica deveria assinar pelo menos três revistas internacionais de renome c a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.

09. A S.B.O.R.L. deve facilitar o ingressos dos Residentes como sócios.

10. O número de pacientes atendidos pelos Residentes por dia não deve ser excessivo o que possibilitaria aprendizado insuficiente, mau atendimento, falta de humanização no atendimento, erro médico.

11. O treinamento dos Residentes deveria ser em O.R.L. e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

12. O treinamento em ambulatório e centro cirúrgico deve ser realizado sempre na presença de orientador experiente.

13. A S.B.O.R.L. deve estimular junto aos Serviços de O.R.L., estágios de reciclagem e atualização para especialistas que já fizeram sua residência.

14. Os Residentes devem terninar seu programa de treinainento habilitado para realização das cirurgias básicas de O.R.L.

15. O treinamento e habilitação para realização das cirurgias das subespeeialidades devem ser feitas em centros de excelência após o término da Residência.

16. O desenvolvimento das subespecialidades na O.R.L. deve ser estimulado, sempre procurando manter unidade e equilíbrio para evitar fragmentação e enfraquecimento da especialidade.

17. Os cursos de pós-graduação do País não são suficientes para suprir as necessidades de Docentes para o ensino na Residência Médica.

18. Um esforço conjunto entre a A.M.B,, S.B.O.R.L., Universidades, Serviços de O.R.L., junto aos órgãos Governamentais, deve ser feito para garantir o aprendizado pelo menos das habilidades mínimas dos especialistas durante sua Residência Médica.

19. A Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia deve apresentar um projeto de critérios mínimos necessários à formação de um especialista competente para propor aos Serviços com Residência Médica na especialidade.

20. O credeneiamento c avaliação dos serviços de tem Residência em O.R.L. seriam Feitos tomando como base os critérios mínimos propostos pela S.B.O.R.L.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Prof. Dr. Antonio Dorival Campos - Professor Associado do Departamento de Genética e Matemática Aplicada à Biologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP.

BIBLIOGRAFIA

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*Professor Titular de Otorrinolaringologia e Chefe do Departamento de Ofalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil.

Endereço do Autor: Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - Av. Bandeirantes, 3900- CEP 14049-900- Hospital das Clínicas "Campos"da USP- Ribeirão Preto- SPCEP 14048-9000.