INTRODUÇÃOA otite média secretora pode receber diferentes nomes como: otite média serosa, otite catarral crônica, otite não supurativa e "glue ear". Por definição, é uma condição patológica do ouvido médio em que uma secreção está presente por trás de uma membrana timpânica íntegra, sem sinais inflamatórios agudos .
É a maior causa de perda auditiva na infância. Apresenta-se geralmente indolor, podendo ser acompanhada de plenitute auricular e ocasionando, via de regra, diminuição do rendimento escolar, prejuízo no aprendizado da fala, irritabilidade e distração.
Estudos mostram que, nos Estados Unidos, mais de 30% das crianças tiveram 3 ou mais episódios de otite média secretora até o segundo ano de vida2.
A anamnese e a otoscopia cuidadosa são essenciais para um correto diagnóstico. O uso de otoscópio pneumático, diapasões, timpanometria, audiometria e microscópio cirúrgico auxiliam e confirma o diagnóstico.
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico. Quando o tratamento clínico não apresentar sucesso pode estar indicado o tratamento cirúrgico através da colocação de tubo de ventilação.
A miringotomia com inserção do tubo de ventilação foi sugerida por POLITZER3 há mais de 100 anos, mas logo caiu em desuso, sendo reintroduzida por ARMSTRONG4 em 1954. Rapidamente ganhou grande aceitação em todo o mundo e se tornou um dos procedimentos cirúrgicos mais counumente realizados nos Estados Unidos 5,6.
O objetivo deste trabalho é, em pacientes com otite média secretora submetidos à colocação de tubos de ventilação, comparar as respostas audiométricas obtidas antes da colocação do tubo e após a extrusão do mesmo com a finalidade de avaliar a eficácia funcional do tratamento.
CASUÍSTICA E METODOLOGIAEsse estudo, de caráter retrospectivo, foi realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre janeiro de 1985 e janeiro de 1991.
Foram selecionados todos os pacientes operados neste período (103) com diagnóstico de otite média secretora rebelde a tratamento clínico e submetidos à colocação de tubo de ventilação uni e bilateral. A idade variou entre 3 e 70 anos. Devido à diferença da evolução da otite secretora na idade adulta e na infância, no presente estudo abordaremos somente a faixa etária de 3 a 15 anos com média de 8,8 anos, compreendendo 51 pacientes, perfazendo um total de 92 ouvidos. Este grupo compreendia 26 pacientes do sexo masculino e 25 do sexo feminino. Destes 51 pacientes 10 foram submetidos à colocação unilateral de tubos de ventilação e 41, à colocação bilateral.
Os pacientes foram submetidos à colocação de tubo de ventilação isoladamente ou em associação com adenoidectomia e/ou amigdalectomia.
O tubo usado foi do tipo "Sheppard", de curta duração, feito em teflon, com fio de arame na extremidade e com lúmen de diâmetro igual a 1 mm. A inserção na membrana timpânica foi feita, sempre que possível, no quadrante ântero-inferior da mesma, após miringotomia.
Neste estudo será considerado apenas a avaliação audiométrica dos nossos pacientes, a qual variou conforme a idade. Só foram estudadas as audiometrias realizadas antes da colocação do tubo de ventilação e após o terceiro três de extrusão do mesmo.
Os achados audiométricos dos 92 ouvidos foram divididos em 24 tipos, e o critério de divisão foi a média aritmética em decibéis na freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz, levando-se em consideração a via óssea e o gap aéreo-ósseo (tabela 1).
Foi considerada melhora ou piora audiométrica quando houve modificação segundo a classificação acima.
Analisaremos, também, o tempo de permanência do tubo na membrana timpânica.
Foi aplicado o teste do quiquadrado no segundo grupo pré e pós operatório observando-se um índice de significância de 0,05% para efeito de análise estatística.
TABELA 1 - Audio média (500/1000/2000Hz) (Padronização para informática usada no Serviço)
RESULTADOSA distribuição dos achados audiométricos antes da colocação do tubo e após sua extrusão encontra-se, respectivamente, nas tabelas 2 e 3. Os achados são comparados no gráfico I.
TABELA 2 - Áudio-Pré.
TABELA 3 - Áudio-Pós
Verificamos, pela tabela 2, que o maior número de ouvidos, 25 (27,2%), encontra-se no intervalo V, ou seja, cote via óssea normal e gap aéro-ósseo entre 30-40 dB. Já na tabela 3, o maior número de ouvidos, 43 (46,7%) concentra-se no intervalo I, ou seja, audiometria normal.
Do total de 92 ouvidos, foi obtida melhora audiométrica em 58 (63,1%). Nestes 58 ouvidos incluem-se 32 (34,8%) em que houve total fechamento de gap aéro-ósseo. Permaneceram inalterados, audiometricamente, 25 ouvidos (27,2%) e pioraram 9 ouvidos (9,8%).
TABELA 4- Tempo do tubo.
O GRÁFICO I mostra uma comparação entre as audiometrias pré e pós operatórias do grupo como um todo.
A comparação estatística dos dois grupos mostrou que houve melhora estatisticamente significante com p<0,01.
Os tempos de duração do tubo na membrana timpânica estão relacionados na tabela 4. A média de permanência do tubo na membrana foi de 6,6 meses.
DISCUSSÃO Na literatura, encontramos grande número de autores que se posicionam contra ou a favor do uso de tubos de ventilação, considerando os mais variados aspectos: tipo de tubo7,8, idade de colocação do tubo 9, seqüelas decorrentes dos tubos 10,11,12,13 14,15, outros procedimentos cirúrgicos associados ou não , tratamento clínico exclusivo 16, influência do tubo na perda auditiva decorrente da otite secretora.
Segundo, LEE2, 80% dos pacientes submetidos à colocação de tubo de ventilação têm boa resposta após uma única colocação de tubo, não necessitando de novas colocações ou terapias mais importantes.
GRÁFICO I- Resultados audio pré e pós operatório.
Segundo GEBHART17, a colocação de tubos de ventilação diminui, significativamente, o número de episódios de otite média aguda e foi mostrado que é um método eficaz de profilaxia nas crianças predispostas a otites.
Ainda não se obteve um consenso quanto à eficácia da adenoidectomia com ou sem amigdalectomia no tratamento da otite média secretora.
Segundo ROYDHOUSEIB e MARSHAKI9, a adenoidectomia não traz nenhum benefício adicional na taxa de cura obtida pela miringotomia com tubo de ventilação.
Apesar dos dados coletados por PARADISE et al20 não serem suficientes para se concluir sobre a eficácia da adenoidectomia para otite média secretora, é sugerido que a adenoidectomia de nenhum modo elimina o problema.
Crianças com perda auditiva condutiva por otite secretora podem ter atraso na aquisição da linguagem e devem ser tratadas prontamente com programas de estimulação, sendo recomendado por alguns autores, nos casos leais graves, o uso de próteses auditivas21,22.
Segundo SADÉI não existe nenhuma evidência convincente de que o tratamento clínico seja capaz de modificar o curso natural da otite secretora além de ser acompanhado, muitas vezes, por antibioticoterapia prolongada no intuito de se evitar uma otite média aguda. Ainda, segundo SADÉ, devemos ter em mente que, mesmo que o tubo de ventilação não traga um efeito curativo per se, ele oferece um tratamento sintomático satisfatório da perda auditiva na otite secretora.
Segundo MANDEL23, a miringotomia com colocação de tubo de ventilação promove melhor audição que miringotomia isolada ou tratamento clínico exclusivo.
Segundo BLACK15, se o principal objetivo da cirurgia da otite média secretora for a restauração da audição, o tratamento da escolha é a miringoscopia com colocação do tubo de ventilação, comparando-se miringotomia cote ou sem tubo e associada ou não à adenoidectomia.
Em nossos estudos verificamos que nos 92 ouvidos submetidos à miringotomia com colocação de tubo de ventilação, houve melhora audiométrica em 63,1% dos casos, sendo 34,8% com fechamento do gap, resultados estes verificados num período de tempo igual ou superior a 3 meses após a extrusão do tubo.
A visualização do gráfico I apresenta uma idéia global dos resultados audiométricos demonstrando claramente a diferença obtida nos grupos pré e pós operatórios.
Com estes resultados e com a análise estatística, o trabalho vem a confirmar a eficácia da colocação de tubo de ventilação quanto à melhora funcional da audição.
CONCLUSÃOHouve melhora funcional ( audiométrica ), estatisticamente significante, no grupo estudado, mesmo após a extrusão do tubo no período de seguimento.
Os autores concluem que quanto a melhora da audição, a terapia cirúrgica empregada é eficaz.
AGRADECIMENTOSAgradecemos ao Setor de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela colaboração neste trabalho.
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*Residentes da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**Professor Associado da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado pela Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e LIM-32 (Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti).
Endereço dos Autores: Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. - R Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - sala 6021 - 05403 - São Paulo - SP - tel.: (011) 280-0299.
