INTRODUÇÃO
Alterações estruturais mínimas (AEM) de laringe representam um grupo de anormalidades que podem ir desde simples Variações anatômicas até malformações congênitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se à função fonatória da laringe, sendo a disfonia conseqüente diretamente relacionada à quantidade de uso, o comportamento vocal e o grau de alteração apresentado pelo indivíduo.
Apesar de congênitas, as AEM podem ter sua expressão clínica apenas quando há aumento da demanda vocal, na faixa etária de maior produtividade ocupacional, entre 25 e 50 anos.
Pode ser classificada em três grandes grupos: assimetrias laríngeas, variações na proporção glótica e lesões da cobertura das pregas vocais.
As assimetrias laríngeas podem se apresentar como diferenças de comprimento, volume, posição e configuração, assim como por assimetrias de vestíbulo, que se traduzem por diferenças entre as pregas ariepiglóticas. Essas alterações geralmente estão associadas a alterações cios ciclos vibratórios das pregas vocais2. A voz pode ser normal do ponto de vista funcional, desde que haja equilíbrio na produção fonatória; e os desvios na qualidade vocal, quando presentes, tendem a se manifestar nas freqüências mais graves.
As variações de proporção glótica ocorrem na relação entre a parte anterior da glote (parte fonatória) e a parte posterior (parte respiratória), que podem levar à formação de fendas glóticas, predisposição à fadiga vocal e o desenvolvimento de lesões secundárias.
As alterações da cobertura das pregas vocais se caracterizam por sulco vocal, cisto, cisto aberto (bolsa), ponte de mucosa, vasculodisgenesias e microdiafragma laringeo.
O sulco vocal se caracteriza por uma depressão longitudinal da mucosa ela prega vocal geralmente bilateral e assimétrica, mais visível à inspiração profunda com abdução das pregas vocais. A estroboscopia revela rigidez da túnica mucosa. O impacto vocal é típico, com uma voz desagradável, rouco-áspera, podendo aparecer eliplofonia, de freqüência fundamental aguda pela rigidez da mucosa.
O cisto se caracteriza por um aumento de volume circunscrito, subepitelial, localizado geralmente no terço médio da prega vocal, de coloração amarelada. É uma lesão benigna que produz uma alteração funcional na voz originando disfonias e fadiga vocal;. A voz é caracterizada por rouquidão, freqüência fundamental grave pelo peso do cisto e diplofonia. Já foi constatada nítida relação entre o uso profissional da voz e o aparecimento dessa patologia. A estroboscopia revela um segmento de mucosa adinâmico que aparece como um nódulo típico.
O cisto aberto ou sulco-bolsa é uma cavidade na lâmina própria com ampla abertura para o exterior. O impacto vocal é semelhante ao cio cisto; porém, menos severo, pois as margens do cisto podem vibrar. Pode evoluir com monocordite unilateral.
A ponte de mucosa é uma alça da túnica mucosa ao - longo da prega vocal com uma inserção anterior e outra posterior. O impacto vocal é pequeno, pois geralmente a ponte vibra com a mucosa da prega vocal. São dificilmente notadas sem a microlaringoscopia; porém, são responsáveis por lesões secundárias- corno pólipos e edema.
As vasculodisgenesias são alterações na rede vascular subepitelial da mucosa das pregas Vocais que se apresentara dilatados de forma irregular, com direção tortuosa e geralmente dispostos transversalmente à borda livre2. O impacto vocal direto é uma redução na resistência vocal, pela redução do movimento vibratório da mucosa, podendo haver o desenvolvimento de lesões secundárias. A estroboscopia revela alteração na elasticidade da túnica mucosa.
O microdiafragma é uma membrana que une a região anterior das pregas vocais de folha triangular, com inserção na comissura anterior. Geralmente passa despercebido. Quando subglõtico, interfere no ajuste fonatõri02. O impacto vocal se manifesta através de uma voz com freqüência fundamental aguda, com pouca vibração de mucosa, podendo dificultar ou impedir a muda vocal nos rapazes.
Lesões secundárias como nódulos, pólipos, edemas, leucoplasias e monocordites encontram-se comumente associadas em 30% dos casos, o que pode comprometer o diagnóstico correto.
O tratamento combinado é o que oferece -melhores condições ao paciente, utilizando recursos de orientação vocal, reabilitação vocal, terapêutica medicamentosa e procedimentos cirúrgicos.
A orientação vocal é inclinada nas lesões discretas sem impacto vocal. A reabilitação vocal, para melhorar a voz disponível, tratar as lesões secundárias e preparar os pacientes para a cirurgia. A terapêutica medicamentosa visa o tratamento das laringites, monocordites, edemas e leucoplasias associadas. O tratamento cirúrgico traz bons resultados nos cistos de cordas vocais e nas pontes ele mucosa e microdiafragma extensos.
Descrevemos o caso de um paciente cora alterações estruturais mínimas de laringe que apresenta múltiplos tipos de alterações mínimas congênitas de laringe que se tornaram sintomáticos após o início da atividade profissional da voz.
RELATO DE CASO
Paciente C.R.H., com 28 anos de idade, do sexo masculino, branco, trabalha como jornalista há 12 anos e, lia seis meses atua como locutor de TV com uso profissional da voz durante cerca de 12 horas ao dia. Queixa-se de rouquidão freqüente e alteração na qualidade da voz. Refere ter rouquidão desde pequeno que nunca lhe trouxe problemas; porém, houve piora progressiva após iniciar atividade profissional de locução. Relata que a voz vem mudando de características progressivamente e, quando tenta compensar, piora ainda mais. Refere períodos de afonia e cansaço vocal extremo associado a ardência na garganta e pigarro freqüente. Nunca fez tratamento vocal.
Nega queixas referentes aos demais aparelhos. Nega tabagismo.
Exame físico geral sem alterações.
O exame otorrinolaringológico, através de videolaringoestroboscopia com telescópio rígido de 70 graus, mostrou assimetria de pregas vocais, mais proeminente no lado esquerdo; vasculodisgenesia importante bilateral, em todo o revestimento mucoso das pregas vocais; presença de microdiafragma na comissura anterior; e cisto intracordal no terço média da prega vocal direita.
A avaliação funcional mostrou rigidez intensa com ausência de vibração e de onda mucosa em toda a extensão da prega vocal direita; rigidez com diminuição da amplitude das vibrações e das ondas mucosas na prega vocal esquerda; e, além das alterações estruturais, também foram observadas alterações funcionais como fechamento glótico com fenda antero-posterior e hiperconstrição lateral do vestíbulo.
Na avaliação da qualidade vocal, o paciente apresenta voz áspera, tempo máximo de fonação reduzido, relação SZ aumentada e freqüência vocal aumentada com pitch agudo.
Com estes dados, faz-se o diagnóstico clínico de alterações estruturais mínimas de laringe múltiplas e sincrônicas associado a distúrbios fonatórios compensatórios. O paciente foi encaminhado a tratamento fototerápico, tendo apresentado melhora e permanecendo em atividade profissional.
COMENTÁRIOS
As AEM de laringe podem existir sem grande impacto na qualidade vocal, desde que não seja exigido da laringe uma sobrecarga, o que geralmente ocorre nos profissionais da voz,
Este caso revela a condição de um paciente apresentando quatro tipos de alterações estruturais mínimas que permitiram até então sua coexistência com uma voz de qualidade aceitável pelo mesmo, sem repercussões maiores na atividade profissional.
A partir do momento que aumentou a demanda vocal pela atividade profissional, desenvolveu alterações funcionais compensatórias importantes, no intuito de adaptar as deficiências que foram insuficientes e inadequadas para o objetivo.
Na escolha dó tratamento de pacientes com alterações estruturais mínimas deve se levar em consideração a demanda da voz, procurando-se sempre o melhor caminho para adaptar a laringe ã exigência vocal. Esta adaptação pode ser obtida por fonoterapia, corrigindo as alterações funcionais, ou por cirurgia modificando as estruturas e procurando aproxima-las ao máximo das condições ideais para a fonação.
No caso em pauta, como predominaram as alterações funcionais, como redução de flexibilidade de cobertura das pregas vocais e dificuldade no fechamento glótico, a opção foi pela fonoterapia, que se mostrou correta, pela melhora obtida. A abordagem cirúrgica será realizada em caso de impossibilidade de manutenção da melhora ou no aparecimento de lesões secundárias.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. PONTES, P.; BEHLAU, M.; GONÇALVES, 1. - Alterações estruturais mínimas da laringe: considerações básicas. Acta AWT10; 13 (I): 2-6, jan-abr 1994.
2. BEHLAU, M.; PONTES, P. - Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo: Editora Lovíse, 1995: 160-2.
3. STEFFEN, N.; MOSCHETTI, M. B.; ZAFFARI, R. T. - Cistos de pregas vocais: análise de 96 casos. Rev. Bras. Otorrinolaringol,; 61 (3): 179-86, maio-jun 1995.
4. BASTIAN, R. W. - Benign mucosal disorders, saccular disorders, and neoplasms. In: CUMMINGS, C. W.; FREDRICKSON, J. M.; HARKER, L. A.; KRAUSE, C. J.; SCHULLER, D. E. - Otolaryngology: Head and Neck Surgery. v.3. Toronto: The C. V. Mosby Company, 1986: 1972-3.
* Doutorandos do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau /SC.
** Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau /SC.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau /SC. Endereços para correspondência: Telma E. da Silva - Rua Irmã Bonavita, 103 - Capoeiras - 88090-150 Florianópolis /SC - Telefone: (047) 982-9005 - Telefone/Fax: (048) 346-0090. Marcos Nemetz. Rua Helói Dalsasso, 345 - 89030-230 Blumenau /SC - Telefone: (047) 326-3790 - Telefone/Fax: (047) 326-0417. Artigo recebido em 6 de maio de 1998. Artigo aceito em 24 de agosto de 1998.
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