INTRODUÇÃOA síndrome do hamartoma múltiplo ou de Cowden (SC) é uma síndrome rara com herança autossômica dominante, cuja penetrância é alta; porém, igual para ambos os sexos com expressão variável. Acomete a ectoderme, mesoderme e endoderme na forma de tumores benignos ou malignos, podendo manifestar-se através de lesões hamartomatosas de pele e mucosas (nódulos ou papilas cutâneo-mucosas ceratose acral), pólipos gastrointestinais, afecções de tireóide lócio atoxico ou neoplasia) e afecções de mama (doença fibrocística ou neoplasia), além da possibilidade de afetar outros órgãos (Tabela 1).
O primeiro caso foi descrito por Lloyci e Dennis em 1963 e à síndrome foi atribuído o sobrenome do primeiro paciente relatado na literatura. Em 1972, após a descrição de cinco novos casos, a síndrome foi intitulada Hamartoma Múltiplo, devido à presença de hamartomas nas três camadas gerirtinativas. Ao aumento do volume celular, mantendo o padrão geral do tecido, dá-se o nome de hipertrofia. Quando o número de células está aumentado, denomina-se hiperplasia. Considera-se hamartoma o aumento desorganizado (fora da arquitetura normal), porém tópico no tecido. o termo coristoma se aplica ao hamartoma fora do tecido de origem (ectópico). Atualmente, mais de 150 casos da SC já foram descritos na literatura, principalmente em publicações científicas de Dermatologia.
Os autores têm como objetivo descrever mais um caso da SC, além de realizar uma revisão de suas manifestações, no intuito de familiarizar os otorrinolaringologistas com esta síndrome, principalmente com relação à aparência típica do paciente, Além do correto diagnóstico, também mostra-se importante o seguimento dos pacientes com SC para neoplasias malignas.
RELATO DE CASOPaciente ILV, com 36 anos de idade, do sexo feminino, branca, caucasiana, solteira, católica, natural e procedente de Guaramirim (Santa Catarina) foi encaminhada ao Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clinicas - Universidade Federal do Paraná em agosto de 1995. Queixava-se de lesões elevadas e dolorosas na mucosa bucolabial de fácil sangramento, sem queixas referentes a outros aparelhos. De história pregressa, relatou meningite aos 15 meses de idade, apresentou radiografia com sinais de artrose em joelhos e havia sido submetida a cirurgia de tireóide em fevereiro de 1995 (lobectomia parcial direita com diagnostico histológico de adenoma folicular). Quanto à história familiar, a mãe sofria de hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica, um sobrinho era diabético tipo 1 e uma tia era falecida por câncer de mama. A história familiar era negativa para lesões de pele e afecções de tireóide e de mama. Ao exame, dados vitais normais, múltiplas lesões poliplóides de alguns milímetros (2 a 4 mm) na cavidade oral em região jugal (Figuras 1 e 2), língua escrotal (Figura 3) e cicatriz cirúrgica transversal em região cervical anterior.
As lesões orais foram biopsiadas duas vezes e a análise anatomopatológica mostrou inflamação crônica e aguda erosiva com hiperplasia epitelial e queratinização. A segunda amostra evidenciou papiloma fibro-epitelial inflamatório. Com base na presença de lesões papilomatosas em cavidade oral e história de adenoma folicular de tireóide, foi levantada a suspeita de SC. A paciente foi encaminhada ao Ambulatório de Ginecologia, onde o exame de mama e mamografia foram normais. Realizado retossigmoidoscopia e encontrado um pólipo a 15 cm da margem anal, sendo classificado como pólipo inflamatório segundo o exame anatomopatológico (AP). As ultrassonografias abdominal e pélvica não mostraram anormalidades.
Em novembro de 1996 a paciente retornou ao Serviço de Otorrinolaringologia apresentando lesão polipóide em face vestibular de lábio inferior. Realizada a exérese desta lesão, o laudo AP mostrou hiperplasia mucosa papilífera com inflamação crônica moderada e inflamação aguda, sendo negativo para malignidade. Em março de 1997 realizou-se nova exérese de lesão em lábio superior e comissura labial direita, cujo laudo AP demonstrou hiperplasia epitelial de mucosa labial. Esta cirurgia foi realizada em dois tempos, para evitar fibrose cicatricial e estenose da boca.
Após investigação negativa para doenças da mama, foi estabelecido o diagnóstico de SC segundo achados clínicos e histopatológicos.
COMENTÁRIOSAs manifestações mais comuns da SC são apresentadas na Tabela 1.
Lesões cutâneo-mucosas são o sinal mais característico e o critério mais consistente para suspeita de SC, presente em 99% dos pacientes. As alterações cutâneas se apresentam na forma de múltiplas lesões papulares ou papilomatosas variando de 1-5 nin1, com hiperceratose ã mieroscopia, presentes principalmente em face, pescoço e superfície dorsal das mãos. Em regiões mucosas são observadas numerosas lesões papulares, papilomatosas ou verrucosas, particularmente em gengiva, cavidade bucal, palato, língua e orofaringe e poucas vezes em laringe. Neste relato de caso foram observadas apenas lesões em mucosa labial e jugal.
O envolvimento do trato gastrointestinal na SC manifesta-se através de polipose, que pode ser generalizada ou não, estando presente em 40 a 76% dos pacientes". Devido ao fato de os- pólipos gastrointestinais geralmente serem assintomáticos, é possível que estas afecções sejam subdiagnosticadas. Estes pólipos variam de milímetros a vários centímetros de diâmetro, sendo mais freqüentes no cólon do que no intestino delgado, estômago ou esôfago". À mieroscopia os pólipos podem se apresentar como hiperplásicos, fibromatosos, inflamatórios, lipocnatosos, hamartomatosos, ganglioneuromatosos, linfóides e adenomatosos. Na literatura, a associação ele pólipos e neoplasia gastrointestinal permanece incerta. Neste caso foi encontra do um pólipo eolorretal, de características inflamatórias.
As afecções de tireóide como bócio, adenonia e carcinoma acometem 66 a 70% dos pacientes. O diagnóstico de adenoma folicular foi realizado neste caso.
Figura 3. Língua escrotal
A mama pode ser acometida em 70 a 76% dos pacientes femininos, sendo que doença fibrocística ocorre em 66% das pacientes e carcinoma de mama acomete 36 a 50% delas.
Outras alterações que podem acompanhar a SC são fibromas, hemangiomas, neuromas e hamartomas de outros órgãos.
Neste caso, a história familiar para SC foi negativa, ressaltando-se o fato de a paciente ser nuligesta. Entretanto, sabe-se da tendência a um aumento ela severidade das manifestações da SC em gerações subseqüentes.
A importância do diagnóstico da SC deve-se à necessidade de seguimento e investigação dos pacientes e seus familiares quanto a neoplasias malignas da tireóide, mama e talvez de trato gastrointestina29. Mas a associação de neoplasia maligna cutâneo-mucosa com esta síndrome é pouco provável. Manifestações da SC e da síndrome de Lhermitte-Duclos (SLD) ou síndrome do Gangliocitorna de Cerebelo podem estar associadas e estas síndromes podem representar extremos de um amplo espectro de uma forma peculiar de facomatose. Entre as manifestações da SLD, observam-se gangliocitoma de cerebelo, macrocefalia, ataxia, retardo mental e meningioma.
Análises genéticas recentes indicam que o cromossomo 10q.23 provavelmente é o responsável por ambas as síndromes5.-Neste caso não foi feita a análise cromossômica.
Tendo em vista a grande variedade de manifestações de SC em cabeça e pescoço, como lesões ele pele, cavidade bucal, faringe, e tireóide, hemangiomas e lipomas, os otorrinolaringologistas devem estar cientes das características desta síndrome para suspeitar do diagnóstico e proceder a investigação correta, assim como o seguimento elo paciente.
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* Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da UFPR.
** Médica Residente do Serviço de Otorrinolaringologia e oftalmologia do Hospital de Clínicas da UFPR.
*** Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital de Clínicas da UFPR.
**** Acadêmica Interna do 6º Ano das UFPR.
***** Acadêmico interno do 6º Ano da PUC.
Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital de Clínica, da Universidade Federal do Paraná. Endereço para correspondência: Dr. Joao J. Itlaniglia - Rua General Carneiro, 181 - 134 andar - 80060-100 Curitiba PR. Telefone: (041)342-3233 ou (041) 362-2028 ramal 6291 - Fax: (041)244-2877.
Artigo recebido em 5 de maio de 1998. Artigo aceito em 18 de agosto ele 1998.
