INTRODUÇÃO A etiopatogenia da otite média secretora (OMS) vem sendo, ao longo dos anos, motivo de inúmeros estudos; na tentativa de elucida-la, têm-se observado os sinais e sintomas, as características das secreções da orelha média, as prováveis etiologias e fisiopatologia para a sua formação. Admite-se hoje que a OMS tenha etiologia multifatorial, sendo os principais fatores intrínsecos: as alterações anatômicas e funcionais da tuba auditiva, as alterações e imaturidade do sistema imunológico, as doenças nasossinusais, doença mucocíliar, tumores de rinofaringe, hipertrofia adenoamidalina, alergia respiratória, infecções virais e bacterianas das vias aéreas superiores. Como fatores extrínsecos, temos: diminuição do tempo de aleitamento materno, utilização precoce de creches, clima frio, antibioticoterapia insuficiente e/ou inadequada.
As primeiras evidências do envolvimento bacteriano na patogenia da otite média secretora crônica surgem em 1958; desde então, vêm sendo realizadas pesquisas da bacteriologia da secreção ele orelha média na OMS e observa-se uma uniformização dos resultados quanto às bactérias mais encontradas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneunioniae, Staphilococcus aureus, Staphilococcits epideimidis, Branhamella catarrhalis.
MATERIAL E MÉTODOSO grupo de estudo foi constituído por 51 orelhas de 29 pacientes acompanhados no Ambulatório de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina, sendo 1? crianças do sexo masculino e 19 do sexo feminino (Tabela 1), com idade variando de 1 ano e 8 meses a 12 anos (Tabela 2), com idade média de 4 anos e 4 meses, todos com diagnóstico de otite média serosa e que foram submetidos a adenoidectomia ou adenoamigdalectornia e com colocação de tubo de ventilação, sob anestesia geral.
Os pacientes foram selecionados através de otoscopia em que a membrana timpânica se apresentava com perda da semi-transparência, com ou sem nível líquido, com ou sem retração2, e audiometria tonal e/ou medidas da emitância acústica mostrando disacusia condutiva com mínimo de 2odB e/ou curva tipo B de jerger-1; além disso, todas as crianças possuíam diagnóstico de otite média secretora rebelde a tratamento clínico há no mínimo três meses dá data da cirurgia e não usaram antibiótico por um mês antes do ato cirúrgico. Vinte e duas crianças apresentaram comprometimento bilateral; e apenas sete, unilateral.
Das 29 crianças, 14 tinham comprometimento das vias aéreas superiores, com: hipertrofia adenoamigdaliana ou apenas adenoidiana, rinite alérgica, amidalites de repetição; alguns pacientes apresentavam mais de um diagnóstico associado.
Foram excluídos pacientes com alterações anatômicas do véu palatino.
Para a colheita do material do conduto auditivo externo, fez-se a retirada de cerumem ou outro detrito, seguida por preenchimento do conduto com povidine tópico; após um minuto, foi -aspirado e novamente preenchido com solução salina; eram então colhidos dois swabs que eram imediatamente semeados em placas de Agar sangue e chocolate.
A secreção da orelha média era aspirada com coletor Juhn-Tym-Tap, sob visão microscópica, após miringotomia; e semeada imediatamente nas placas de agar sangue e chocolate e meio de cultura para aeróbios e anaeróbios (Hemobac-Pediátrico).
Foi realizada uma avaliação intra-operatória quanto a otomicroscopia, para análise do principais aspectos da membrana timpânica no momento da cirurgia; no momento da colheita da secreção, essa também era analisada e classificada segundo o score de Senturia, modificada em; serosa, mucóide aspirãvel, mucóide não aspirável e secreção seropurulenta.
RESULTADOSA cultura de conduto auditivo externo mostra 12 positivas (23,5%), com crescimento de Staphilococcus aureus em 8 (66,7%) e do Staphdococcusepidermidisem 4 (33,3%) (Tabela 3).
Das culturas das 51 efusões de orelha média, mostra 20 positivas, porém em 8 dessas houve crescimento da mesma bactéria tanto na cultura de orelha média quanto na de conduto auditivo externo, portanto foram excluídas, restando então apenas 12 culturas positivas (23,5%) (Tabela 4).
As bactérias encontradas foram: Staphilococcus aureus (41,7%), Streptococcus pneumoniae (25,0%), Staphilococcus epidermidis (16,7%), Pseudomonas aeruginosa (8,3%), Haemophilus influenzae tipo B(8, 3%); não houve crescimento de bactérias anaeróbias (Tabela 5).
Das 51 gtomicroscopias realizadas, a alteração mais encontrada foi o espessamento da membrana timpânica em 19 das vezes, seguida pela retração em 12, a opacificação em 11; nove estavam normais, 8 com hiperemia e apenas 2 com nível líquido (Tabela 6). Os resultados referentes aos aspectos da secreção da orelha média foram: mucóide aspirável em 22, serosa em 21, mucóide não aspirável em 6 e seropurulenta em 2 (Tabela 7).
Ao relacionarmos o tipo de secreção com a positividade das culturas, notamos que a maior porcentagem de culturas positivas ocorreu nas secreções serosas (28,5%), seguida pela mucóide aspirável (22,7%) e mucóide não aspirável (16,7%). A seropurulenta não apresentou cultura positiva (Tabela 8).
DISCUSSÃOA presença de bactérias na orelha média tem sido um dos fatores etiológicos defendidos no mecansmmo de manutenção da otite média secretora crônica em crianças norte-americanas e européias, sendo a teoria da ação bacteriana baseada em infecção subclínica ou por mecanismos imunológicos locais por elas desencadeados 5. A partir disso, esse estudo foi proposto; e assim foi realizada a investigação da presença de bactérias na secreção de orelha média em crianças com diagnóstico de otite média secretora crônica que se submeteram à miringotomia com colocação de tubo de ventilação.
Levando em conta as características da amostra desse estudo, observamos que 17 eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino, distribuição essa feita de acordo com os estudos realizados em outras regiões 6,7,10,11,12,13. Em diversos estudos pode se notar uma prevalência maior dos achados em meninos; a faixa etária dos 3 aos 9 anos foi a de maior freqüência de acordo com a literatura, os picos de incidência ocorrem entre o 6°- e 24°- mês e entre o 5° e 7°ano de vida 11, 1 S, 16,
O estudo bacteriológico das 51 secreções mostrou 12 culturas positivas; deve se ressaltar que estes resultados se assemelham aos da literatura, sob o ponto de vista quantitativo; porém, qualitativamente, os nossos resultados diferem dos trabalhos da literatura européia e norte-americana, onde o Haemophilus ínfluenzae, Streptococcus pneumoniae e a Neisseria catarrhalis são as trais freqüentemente encontradas. A não obtenção de culturas positivas para bactérias anaeróbias em nosso estudo é compatível com a maioria dos resultados obtidos por outros pesquisadores.
As diferença encontradas em nossos resultados quanto ao tipo de bactéria de orelha média em crianças com otite média secretora crônica sugerem diferenças geográficas, uma vez que a metodologia usada foi a mesma de outros estudos e nossos resultados são semelhantes ao obtidos em outras regiões, como no Japão30,31.
A realização da otonúcroscopia no Momento da cirurgia nos mostrou que, dos 51 exames realizados, a alteração principal mais freqüente era o espessamento da membrana timpânica em 15 orelhas; seguida pela retração em 12, achados compatíveis com a maioria dos autores que descrevem grande variedade de aspectos da membrana na fase crônica da otite média secretora. Essa diversidade ele apresentação clinica enfatiza o diagnóstico valorizando a queixa do paciente, a pneumotoscopia e os exames audiométricos e impedanciométricos.
Quanto ao tipo de secreção, obtivemos a seguinte distribuição: a secreção monóide aspirável foi a mais freqüente em 22 aspirados, seguida pela secreção serosa em 21 efusões, pela secreção lnucóide não aspirável com o número de 6 e pela secreção seropurulenta em 2 casos. Há dificuldade na comparação corri os outros autores, devido à grande diversidade da classificação existente; mas, de um modo geral, os trabalhos mostram um predomínio elas secreções mucosas, seguidas pela serosa e pelas seropurulentas ressaltam então que os nossos trabalhos estão ele acordo com a literatura, apontando a predominância das secreções mucosas.
Com os resultados obtidos da interação do tipo de secreção e a positividade das culturas, nota-se que a secreção serosa foi a que apresentou maior crescimento bacteriano em 6 amostras, seguida pela secreção mucbide aspirável com 5 culturas positivas e secreção mucóide não aspirável corri uma cultura apenas; a secreção seropurulenta não apresentou crescimento em nenhuma amostra. Quando comparados corri a literatura, esses resultados diferem quanto à positividade da secreção seropurulenta que aparece em todos os trabalhos. Quanto às secreções de orelha média do tipo serosa e mucosa, os mesmos trabalhos mostram um predomínio de positividade da secreção serosa sobre a mucosa.
Concluindo, a ocorrência das bactérias na secreção de orelha média de crianças com OMS crônica foi (te 23,5%, com predomínio do Staphylococcusaureus(41,7%), seguido pelo Sireptococcus pneumoniae (25,01%)), Staphylococcits Epiderinidis(16,7%), Haemophilusínij Menzac e Pseudomonas aeruginosa (ambos cora 8,3`%). Não houve crescimento de bactérias anaeróbias. Observou-se também que a secreção elo tipo serosa foi a que obteve maior positividade, com índice de 28,5%, seguida pela mucóide aspirável corri 22,7%, e pela secreção lnucóide não aspirável, corri 16,6% 1 de culturas positivas.
Ainda nos nossos pacientes, a otomicroscopia normal não afastou a presença de líquido na cavidade timpânica.
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* Doutora em Medicina e Mestre em Otorrinolaringologia pela EPM - UNIFESP.
** Professor Doutor, chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da EPM - UNIFESP.
*** Medica Pós-Graduanda do Curso de Otorrinolaringologia e cirurgia de Cabeça e Pescoço da EPM - UNIFESP.
**** Professora Doutora da Disciplina de Microbiologia e Imunologia da FCMSCSP.
***** Professor Doutor Pleno da Disciplina de Microbiologia e Imunologia da FCMSCSP.
Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Endereço para correspondência: Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica EPM-UNIFESP - Rua dos Otonis, 684 - Vila Clementina -04025-002 São Paulo /SP. Artigo recebido em 7 de julho de 1998. Artigo aceito em 18 de agosto de 1998.
