ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER. ASPECTOS IMUNOLÓGICOS
O anel linfático de Waldeyer é constituído pelo conjunto de tecido linfático localizado na faringe e compreende: amídalas palatinas, amídalas faríngeas ou de Luschka, amídalas linguais, amígdalas tubáricas e nódulos linfóides da faringe.
Do conjunto linfóide da faringe, merece maior destaque as amídalas palatinas e adenóides.
As amídalas palatinas e adenóides são órgãos linfóides periféricos ou secundários que se encontram na entrada das aparelhos respiratório e digestivo, sendo portanto os primeiros tecidos imuno-competentes a entrarem em contato com microorganismos exógenos e outros antígenos presentes no fluxo aéreo-digestivo.
A função destes órgãos foi ignorada durante muitos anos e no século XIX, Tortual foi um dos primeiros a anunciar uma opinião sobre a fisiologia amidaliana, e, no final do século XIX, Stóhr e Flemming trouxeram importante contribuição para o conhecimento da fisiologia amigdaliana,-com pesquisas histológicas minuciosas'.
As amídalas palatinas apresentam uma configuração anatômica apropriada para o transporte direto de antígenos do exterior para as células linfóides. Isto diferencia estes órgãos dos linfonodos, que dependem do fornecimento dos antígenos via linfáticos aferentes.
A ausência de vasos linfáticos aferentes das amídalas palatinas é substituída ou compensada pelas criptas profundas e ramificadas. Existem de 10 a 20 criptas em cada amídala e as mesmas estão idealmente localizadas, para captar material estranho e encaminhá-lo ao folículos linfóides. As criptas do lobo superior são mais profundas e mais ramificadas; este lobo, funcionalmente, é mais importante que o lobo inferior.
Segundo Maeda e Mogi (1984)2, as criptas amidalianas apresentam três tipos de microcriptas: MCI, MCII e MCIII, com características diferentes; e estas microcriptas são orifícios ou túneis que permitem a passagem de células intinerantes.
Nas adenóides também temos invaginações do epitélio formando criptas, não como as das amídalas, mas verdadeiras fendas que também aumentam muito a superfície de contato destas estruturas com os vários microorganismos e antígenos.
Existem evidências que comprovam a participação das amídalas e adenóides nos mecanismos envolvidos na indução de produção e secreção de imunoglobulinas.
Estes órgãos contêm um sistema de canais (criptas) recoberto por um epitélio especializado que pode estar envolvido na captação e apresentação de antígenos, de maneira semelhante ao epitélio das placas de Peyer e do tubo digestivo em geral.
As células interdigitais do epitélio reticular das criptas inclui um complexo sistema de células M e de células apresentadoras de antígenos (APC), que estão envolvidas na captação e apresentação dos antígenos aos linfócitos, essenciais para o mecanismo de reconhecimento e síntese de imunoglobulinas específicas.
As células M3 são tipicamente encontradas em áreas ricas em linfócitos e estão ausentes em áreas desprovidas de linfócitos. Há uma clara associação entre células M e células linfóides ativas, o que demonstra uma interação laborativa. Todos os linfócitos que chegam às tonsilas o fazem pelas chamadas vênulas pós-capilares da zona extra-folicular. Nesta região- encontra-se a maioria dos linfócitos T, sendo que a maioria dos linfócitos B localiza-se nos folículos.
Podemos inferir por alguns trabalhos que os números de linfócitos T e B se equivalem até a idade aproximada de 10 anos.
As amídalas palatinas são mais ativas entre o 4- e o 10° anos de vida e involuem depois da puberdade, e o tecida adenoidiano é normalmente mais volumoso entre o 3°- e o 7° anos de idade.
O nível séric04 de IgA aumenta gradualmente com a idade na infância, quando a hipertrofia de adenóides e amídalas palatinas é remarcavel, o que faz supor haver uma correlação.
Com a idade, há uma redução das áreas ocupadas pelas zonas corticais do folículo e ainda maior redução do epitélio reticular das criptas. Isto resulta numa redução de células B
e uma modificação na relação de linfócitos T e B. Apesar desta redução da atividade imunológica, ainda pode se detectar atividade de células B em amídalas sadias de pacientes com até 80 anos.
A involução amidaliana, com a idade, está associada imunologicamente em todos compartimentos com a diminuição das células produtoras de imunoglobulinas, resultando em um relativo aumento de todas as classes de células T5. Nos processos inflamatórios recidivantes, o epitélio reticular tem a sua função de recepção e de apresentação de antígenos marcadamente diminuída, pela perda de células M; e sua substituição, por epitélio escamoso estratificado. A distribuição das células dendríticas1 são alteradas na amídala doente, havendo menor número de células dendríticas nó epítélío superficial, e maior número das mesmas nas criptas e áreas extra-foliculares, do que nas amídalas normais ou controles. A distribuição microanatômica das células dendríticas nas amídalas é significativamente alterada na doença.
Estas alterações parecem ser influenciadas por bactérias potencialmente patogênicas, mais freqüentemente encontradas nas criptas de amídalas anormais'.
A conseqüência das alterações referidas é a redução da produção de anticorpos e da densidade populacional de células B no centro genninativo.
Com relação à distribuição das imunoglobulinas no tecido amidalino, podemos encontrar: IgA no epitélio colunar; IgD no epitélio escamoso; IgG, IgM e IgE nas criptas.
A IgA corresponde a aproximadamente 15% das imunoglobulinas séricas totais e ainda é encontrada em toda secreção e tecido mucoso do trato gastrointestinal e respiratório. Ela tem um primeiro papel na prevenção da aderência do microorganismo na superfície mucosa e é notada pela significante propriedade antiviral.
A IgD tem concentração sérica relativamente baixa (< 1%) e sua exata função é pouco conhecida.
A IgG é a principal imunoglobulina sérica (aproximadamente 75%).
Elas são capazes de se ligar a receptores de neutrófilos e, devido à alta difusão para espaços extravasculares, tem como principal função de defesa a neutralização de toxinas bacterianas.
Há um aumento da concentração de IgG no tecido amidalino após repetidas exposições a um antígeno (resposta secundária).
A IgM corresponde a uma pequena parcela das imunoglobulinas séricas (aproximadamente 8%), e é a maior defesa precoce contra bactérias, devido a seu alto potencial em ligar-se ao antígeno.
Anticorpos IgM demonstram propriedades citolíticas e de aglutinação e são excepcionalmente efetivos em ativar complemento.
É a primeira classe de imunoglobulinas para responder a um encontro antigênico inicial (primeira resposta). Em repetidas exposições ao mesmo antígeno, seu nível diminui enquanto a IgG aumenta.
A 19E tem também baixa concentração sérica e é responsável -por hiper-sensibilidade do tipo I (imediata). Cultura de linfócitos' de adenóides e amídalas sadias ou controle mostram o número de células produtoras de IgG maior do que as produtoras de IgA e IgM.
A incubação com LPS e CON A aumenta o número de células produtoras de IgA de maneira significantemente maior que o número de células produtivas de IgG nos linfócitos de adenóides, o que não ocorre com os linfócitos amidalinos. Isto sugere uma contribuição possível destes linfócitos para a imunidade da mucosa respiratória superior.
Matsuyama e Yamanca (1989)' observaram correlação inversa, estatisticamente significante, entre o número de células IgG+ e células CD8+ em adenóides e entre o número de células IgA+ e células CD8+ em amídalas, o que sugere que efeitos controle das células T na produção de imunoglobulinas pelas células B pode diferir nas adenóides e amídalas.
O perfil de produção de imunoglobulinas em linfócitos de adenóides e amídalas é diferente do de tecido linfóide digestivo, como apêndice, em que a produção de IgA predomina sobre a produção de IgG e IgM. É também sabido que as células produtoras de IgA em linfócitos amigdalianos não são aumentadas pela IL6, enquanto que é essencial para a resposta da produção de IgA na mucosa digestiva
Estes achados sugerem que adenóides e amídalas podem não funcionar como sítios de diferenciação terminal para células produtoras de IgA no estado normal.
As amígdalas' podem servir como sítios que induzem localmente respostas anticórpicas, e servem como suporte de desenvolvimento de memória imunológica.
O tecido amidalino sadio pode ser caracterizado por secreção basal de IgG, produção significante de IgG, IgM em resposta frente a patógenos bacterianos e uma alta porcentagem de linfócitos viáveis, assim como e uma imuno-tolerância relativa para a bactéria predominante em seu interior e falta de produção de IgA frente à estimulação bacteriana.
Os linfócitos amidalinos de pacientes com amidalites recorrentes também mostram produção significante de IgG, tanto em nível basal quanto em conseqüência de estimulação antigênica. Todavia têm uma viabilidade linfocitária relativamente baixa, embora conserve uma resposta ativa para a bactéria predominante em seu interior, mostrando primariamente uma resposta anticórpicas anamnéstica, sendo que nas amidalites recorrentes não se observam as alterações morfológicas que ocorrem nas hipertróficas. Aqui falta a mudança morfológica apresentada pela amídala hipertrófica.
Os linfócitos amigdalianos, de amidalites recorrentes como de amídalas hipertróficas, produzem IgA em resposta a patógenos bacterianos.
As amídalas hipertróficas, devido a infecção recorrente ou não, conservam uma viabilidade linfocitária relativamente alta e produção de secreção de IgG basicamente inconsistente, sugestiva de alteração estrutural.
Amigdalite recorrente com hipertrofia pode representar a manifestação mais severa da doença clínica, com limitação estrutural e hipofunção linfocitária.
Pacientes com episódios freqüentes de amidalites mostram um significante aumento de células produtivas de IgD e IgG no compartimento extra-folicular e subepitelial e uma diminuição das células TCD4+ nos centros germinativos e área subepitelial.
Surjan e colaboradores 0978)9 relatam que concentrações séricas de imunoglobulinas, particularmente IgG, estão aumentadas em associação com amidalites.
Contraditoriamente, o número de imunocitos produtores de IgG, IgA e IgM estavam reduzidos por unidade de tecido amidalino.
O defeito na função imunológica amidalina associa do com doença talvez seja resultado de sinal estimulatório inadequado pela maturação local de clones de células B. Bussi e colaboradores (1996) sugerem que amidalites recorrentes em crianças são produto de uma falha do arquivo imunocompetente, enquanto que no adulto uma resposta insuficiente pode ser atribuída ao estabelecimento de alterações funcionais crônicas.
Wang e colaboradores (1996)", experimentalmente demonstraram que:
1°) Amidalites crônicas recorrentes em crianças apresentam uma produção de síntese espontânea de DNA pelos linfócitos amidalinos, maior que nos adultos.
2°) A síntese espontânea de DNA em amidalites focais foi significativamente maior que nas amidalites crônicas recorrentes, para o mesmo grupo etário.
O resultado indica que linfócitos amidalinos estão ativos na amidalite focal, e que eles podem produzir grande quantidade de clones de células de memória BH, que alcançam outras partes do corpo através do sangue e causam reação auto-imune, que por sua vez causa doença sistêmica. Tal reação pode ser bloqueada pela amigdalectomia, segundo esses autores.
Estudos recentes têm demonstrado que infecções crônicas ou recorrentes do tecido amidalino estão associadas com ativação linfocitária defeituosa na resposta a infecção bacteriana e têm sido interpretadas como sendo devidas a indução de tolerância ou perda da refratariedade.
Como conseqüência, tecido amidalino inflamado cronicamente pode ser considerado a equivalência de um órgão imunodeficiente.
Realmente a atividade imuno-supressiva c 14 em linfócitos periféricos tem sido relatada em associações com amidalites crônicas.
Sabe-se que pode ocorrer um retardo na aquisição da imunidade contra o vírus da poliomielite em crianças vacinadas que foram submetidas à adeno-amidalectomia.
Existem estudos epidemiológicos que demonstram a incidência maior da poliomielite paralítica em indivíduos amidalectomizados.
Estudos estatísticos demonstram que a cardite reumática pode instalar-se em proporções semelhantes, tanto em pacientes amigdalectomizados quanto em não amigdalectomizados.
A amigdalectomia não impede a eclosão de surtos recorrentes posteriores de febre reumática
Da mesma forma, alguns autores dizem que, uma vez instalada a glomerulonefrite, já não há mais indicações para
amigdalectomia, pois as lesões renais são irreversíveis. A própria antibioticoterapia não beneficiaria o curso evolutivo da glomerulonefrite.
Yamabe e colaboradores (1996)'5 dizem que a utilidade da amigdalectomia em pacientes com IgA causadora de nefropatia ainda não está provada, ainda que uma diminuição nos episódios de grande hematúria e grande proteinúria, após amigdalectomia, tenham sido relatado.
Sanai e Rudoh (1996)11 referem que amigdalectomia tem sido reclamada para ser um dos tratamentos para pacientes com IgA causadora de nefropatia, com o intuito de prevenir infecção do sistema respiratório superior e/ou reduzir a influência da infeção focal.
Os resultados apresentados por estes autores sugerem que amigdalectomia possa merecer maior atenção como uma modalidade de tratamento para nefrites, e nova indicação para o procedimento terá de ser estabelecida.
Bock e colaboradores (1994) relatam que o nível de IgA sérica de criança amigdalectomizada é significantemente menor do que em crianças controle, o que também é referido por Donovan e colaboradores (1973).
Jung e colaboradores (1996)1' referem que há um declínio nas imunoglobulinas após a amigdalectomia, que parece não ser um fator de risco para o desenvolvimento de infecções de garganta, e pode refletir uma redução na estimulação antigênica. Estes autores concluem que as amídalas em crianças pré-escolares são importantes como um mecanismo de defesa imunológica local, ruas não ocorrem mudanças significantes no sistema imunológico após amigdalectomia.
Por mais absurdo que possa parecer, a remoção cirúrgica das amídalas tem sido praticada há 3.000 anos, com descrição na literatura hindu há cerca de 1.000 anos
a. C., conforme citação de Kearns e colaboradores (1991)1, e até hoje existem controvérsias quanto às indicações desta cirurgia.
As cirurgias de amídalas e adenóides são as reais freqüentemente realizadas nos Estados Unidos e, segundo Rosenfeld e Green (1990)2, estima-se que em 1959 tenham sido realizadas 1.400.000 destas cirurgias; e em 1979, cerca de 500.000.
Ainda faltam critérios objetivos e estudos científicos controlados para avaliar os benefícios deste procedimento. As indicações continuam a ser um processo dinâmico; e, com o melhor conhecimento das implicações das doenças adeno-amidalinos, estas indicações se alteram.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
Atualmente, talvez a maior indicação seja devida ao aumento de volume das amídalas e adenóides.
Sabe-se que uma das principais causas de apnéia obstrutiva na infância é representada pelas adenóides e/ou amídalas volumosas.
Segundo Sdralis e Berkowitz (1996)11, adeno-amidalectomia precoce pode ser considerada, em caso de obstrução aguda de via aérea superior, precipitada por amidalite aguda, após terapêutica antibiótica intravenosa de 24 horas.
Kudoh e Sanai (1996)1;, em um estudo de adeno-amigdalectomia, em crianças obesas com distúrbios respiratórios associados ao sono, concluiriam que: a cirurgia foi efetiva no tratamento dos distúrbios respiratórios associados ao sono de crianças severamente obesas com adenóides e amídalas volumosas, ainda que a severa obesidade permaneça.
2 --Infecções recorrentes rebeldes ao tratamento clínico.
3 -Abcesso periamigdaliano em amidalites recorrentes, pois sempre haverá o risco de formação de novo abscesso com grande sofrimento para o paciente.
4 - Adeno-amigdalite com otites de repetição.
5 - Amigdalites correlacionadas com doenças sistêmicas. Seria oportuno citar os trabalhos de Saito e colaboradores (19961`, que estudaram o efeito da adeno-amidalectomia no curso da bronquite asmática e da alergia nasal. Estes autores observaram no pós-operatório que 88% das crianças melhoraram seus sintomas asmáticos (60% foram capazes de eliminar toda a -medicação e 28%foram capazes de eliminar algum de seus medicamentos). Não houve paciente com sua indicação agravada.
Com relação à alergia nasal, houve melhora em apenas 18% das crianças.
Os resultados sugerem que adeno-amigdalectomia pode mudar alguma condição do estado alérgico em crianças. 6 - Neoplasias.
7 - Halitose por amigdalite crônica caseosa.
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* Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
** Médica Assistente do Hospital das Clínicas da FMUSP e Pós-Graduanda (Doutorado) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edigar Rezende de Almeida - Avenida Angélica, 2473 - 01227-000 São Paulo /SP - Fax (011) 259-2473. Artigo recebido em 19 de junho de 1998. Artigo aceito em 14 de setembro de 1998.
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