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INTRODUÇÃO

As otites são processos inflamatórios que acometem as orelhas externa, média e interna; entre estas, a otite média aguda (OMA), definida como um processo inflamatório da orelha média, incluindo também a tuba auditiva e a mastóide, é a mais comum. Caracterizada clinicamente por causar otalgia, febre, anorexia, irritabilidade, náuseas e vômitos, é uma das doenças mais freqüentes nas crianças, principalmente após o período neonatal até dois anos de vida completos, tendo um pico de aparecimento ao redor dos nove meses. A incidência diminui com a idade, principalmente após os sete anos; porém, ainda é uma doença freqüente, atingindo jovens, adultos e idosos. Referências mostram pelo menos um episódio de otite média até dois anos de idade, e uma em sete crianças com mais de seis episódios nesse período'. Para outros, cerca de 60% da população têm no mínimo um episódio de OMA até o segundo ano de vida`'. Estima-se que nos Estados Unidos, entre 1986 e 1987, ocorreram aproximadamente 31 milhões de consultas por quadros de otite média'. Em estudos realizados nos Estados Unidos e na Escandinávia foi encontrada uma incidência de 10% de OMA em crianças aos três meses de idades. Constitui um problema médico, familiar e sócio-econômico importante, supondo-se um custo de três a quatro bilhões de dólares em antibioticoterapia e cirurgia nos Estados Unidos, para esse fim.

Apesar de sua alta freqüência, a otite média não tem uma etiopatogenia esclarecida até hoje; e, por isso, tem sido considerada de etiologia multifatorial, com fatores intrínsecos (como alterações anatômicas e fisiológicas da tuba auditiva e mecanismos de defesa do organismo) e extrínsecos ao paciente (como a diminuição do tempo de aleitamento materno, freqüência a creche precocemente, fatores sazonais, tabagismo passivo, baixas condições sócio-econômicas e antibioticoterapia insuficiente ou inadequada), desempenhando em cada caso um papel maior ou menor na fisiopatologia da doença.

No presente trabalho, propusemo-nos a estudar, em crianças do nosso meio, a freqüência de achados alergológicos como fatores que possam contribuir para a ocorrência da otite média recorrente, com a realização de dosagem de IgE sérica, IgE específica (RAST) e teste cutâneo de hipersensibilidade imediata.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliadas 77 crianças com idade inferior a dez anos, portadoras de OMR, atendidas nos ambulatórios de Otorrinolaringologia e de Pediatria do Hospital São Paulo - UNIFESP. Estas crianças -foram incluídas no estudo de acordo com os seguintes critérios:

o Crianças que apresentaram, até aquele momento, episódios de OMA, uni ou bilateral, com a freqüência de cinco ou mais episódios nos últimos 12 meses; ou três ou mais episódios nos últimos seis meses. Foram aceitos como episódios de OMA aqueles examinados e diagnosticados por médico, sendo um novo episódio confirmado em nosso serviço por um médico otorrinolaringologista e baseado no quadro clínico de presença de febre, otalgia e/ou irritabilidade e otoscopia característica (presença de sinais flogísticos como hiperemia e/ou opacificação da membrana timpânica, abaulamento da mesma, presença de nível líquido ou perfuração de membrana timpânica com saída de secreção sero sanguinolenta ou purulenta).

o Ausência de alterações anatômicas locais como fissura palatina, malformações de orelhas e ausência de doenças sistêmicas imunossupressoras ou degenerativas.

Constituição dos grupos

As crianças foram divididas em três grupos, de acordo com a faixa etária (Tabela 1):

- Grupo 1 - 24 crianças menores de 18 meses de idade (15 do sexo masculino e nove do sexo feminino);
- Grupo 2-26 crianças de 19 a 36 meses de idade (17 do sexo masculino e nove do sexo feminino);
- Grupo 3 - 27 crianças maiores de 36 meses de idade (12 de sexo masculina e 15 do sexo feminino):
- Grupo controle para o questionário.

Avaliação alergológica

Para a avaliação alergológica, os pais ou responsáveis foram interrogados inicialmente sobre antecedentes pessoais e familiares de alergia, as crianças foram submetidas a exames laboratoriais para dosagem de IgE sérica e IgE específica para inalantes (RAST) e a testes cutâneos de hiper sensibilidade imediata.

o Dosagem de IgEsérica total- Foi utilizado o kit Pharmacia CAP System IgE FEIA e o sistema composto pelos seguintes aparelhos: Assay Washer e Fluoro Count 96, tratando-se de um ensaio imunoenzimático baseado na técnica do "sanduíche". Os resultados foram expressos em U/ml. Consideramos como valores de referência os fornecidos pelo kit Pharmacia.

- Dosagem de IgE específica - Utilizou-se o kit Phadezym RAST, com discos contendo IgE anti - D. pteronyssinus. Os resultados foram expressos em graus que vão de 0 a 4 e que correspondem respectivamente a: 0 a 0,35 PRU/ml (grau 0); > 0,35 a 3,5 PRU/ml (grau 1); > 3,5 a 7,5 PRU/ml (grau 2); > 7,5 a 17,5 PRU/ml (grau 3) e > 17,5 PRU/ml (grau 4). Os níveis séricos de IgE específica são agrupados em HX2 (pó doméstico, D.pteronyssinus, D. farinae)". Foram considerados como RAST positivo os valores acima do grau 1.

- Teste cutâneo de biper-sensibilidade imediata-Foram testados os antígenos para inalantes (D. pteronyssinus, mistura de fungos, epitélio de cão e gato, penas, Penicillium sp, Aspergilus fumigatus e Lolium multiflora) e alimentos (leite de vaca, clara de ovo, soja, trigo e amendoim) utilizando-se como controle positivo a histamina; e, como negativo, a solução salina. Suspendeu-se o anti-histamínico por um tempo mínimo de 30 dias, antes da realização do exame, e o teste foi realizado na face ântero-medial dos antebraços e com a pele íntegra. A técnica utilizada foi a punctura ou prick (AAAI, 1993).

RESULTADOS

Antecedentes pessoais de alergia - Foram positivos para 61 crianças (79,2%) do grupo da OMR e negativos para 16 delas (20,8%): No grupo controle, 35 (39,8%) tinham antecedentes positivos e 53 (60,2/0) eram negativos. Segundo a análise estatística, essa é uma diferença estatisticamente significante, ou seja, o grupo da OMR apresentou uma maior incidência de antecedentes pessoais de alergia do que o grupo controle (Tabela 2).

Antecedentes familiares de alergia - Das crianças com OMR, 42 (54,5%) tinham antecedentes positivos, enquanto que 35 (45,5%) não tinham. Do grupo controle, 31 (35,2%) tinham antecedentes positivos e 57 (64,8%) não tinham. Também nesse caso houve uma diferença estatisticamente significante, apresentando o grupo da OMR uma incidência maior de antecedentes familiares de alergia do que o grupo controle (Tabela 2).

Dosagem de IgE sérica - Foi realizada em 62 das 77 crianças desse estudo, sendo que 45 (71%) apresentam resultados acima dos considerados normais para a idade (Tabela 3).

Dosagem deIgE específica (RAST) -Foram submetidas a dosagem 64 crianças; e, destas, resultaram em positivo apenas 12 (18,8%).

Testes cutâneos de hiper sensibilidade imediata - Todas as 77 crianças foram submetidas a esse exame; porém, apenas 11 tiveram o resultado positivo.

Em nosso trabalho - pelos resultados obtidos do estudo de 77 crianças atendidas nos ambulatórios de Otorrinolaringologia e de Pediatria da EPM - UNIFESP (Tabelas 5, 6, 7), devido a OMR, submetidas a questionário e avaliação alergológica por meio de pesquisa ele antecedentes e provas laboratoriais -, pode se concluir que, apesar de as crianças com OMR apresentarem antecedentes pessoais de alergia positivos em 79,2% dos casos, familiares em 54,5% dos casos e IgE sérica em níveis elevados em 71% dos casos.

DISCUSSÃO

A OMR é um quadro bastante freqüente; porém, ainda hoje, de etiologia não totalmente esclarecida; e, portanto, é considerada multifatoria112,13. Para que se caracterize uma OMR, é necessária uma certa freqüência de episódios de otite média aguda; e, na literatura, encontram-se várias classificações.

Neste estudo, consideraram-se como OMR três episódios em seis meses, ou cinco ou mais em um ano, encontrando-se 51% dos casos que apresentavam em média cinco episódios ao ano, e 49% que apresentavam de seis a dez episódios por ano. É importante salientar que neste trabalho foram considerados os casos de OMR de crianças com ou sem otite média serosa (OMS)17o1z,1s; e isso foi analisado através de avaliação audiométrica e timpanométrica, sendo que 42% apresentavam quadro de OMS.

Em relação ao sexo, pode ocorrer uma prevalência maior no masculino; neste estudo, notou-se uma incidência de 57% no sexo masculino, contra 43% no feminino' 2,ZO.

Em relação aos fatores intrínsecos predisponentes, as crianças com rinite alérgica perene e obstrução nasal intensa teriam maior risco21,11. Estudos determinando os níveis de histamina, metabólitos das prostaglandinas e de fator quimiotático para neutrófilos na orelha média têm revelado cifras superiores às observadas no soro, demonstrando assim a liberação em nível local. A relação entre otite média e alergia tem sido muito citada; porém, necessita ainda de estudos mais detalhados, pois a faixa etária de maior incidência da otite média é até os dois anos, na qual muitas vezes o diagnóstico de atopia é difícil de ser feito. Em estudo de 60 crianças com OMR, foi encontrada história de asma, rinite alérgica e eczema em 28,3% dos casos23. Outros autores mostraram maior incidência de alergia, diagnosticada por RAST, em crianças de um a oito anos com otite média, com efusão, do que nas crianças do grupo controle21. Já para alguns autores, a alergia não foi fator importante na incidência de OMR11,21. Nos lactentes, o leite de vaca é apontado como responsável por grande número de casos de otite média, mas o diagnóstico da alergia às proteínas do leite da vaca é difícil de ser realizado, devido ao fato de muitos pacientes apresentarem anticorpos elevados sendo assintomáticos2', além da dificuldade de realizar as provas laboratoriais. Para outros, a otite média está relacionada com a atopia, mas não com a alergia às proteínas do leite da vaca 21. Com um estudo retrospectivo de crianças com otite média com efusão, foi observada melhora significativa com a retirada do leite da vaca da dieta, principalmente em crianças abaixo de três anos. A alergia às proteínas do leite da vaca deve ser lembrada, principalmente quando os sintomas tenham surgido concomitantemente à introdução do mesmo na dieta.

Em nosso estudo, foi realizada a avaliação alergológica e notou-se que os antecedentes pessoais e familiares de alergia no grupo da OMR foram de 79,2% e 54,5%, respectivamente. Já no grupo controle, obteve-se 39,8% e 35%, respectivamente.

Neste estudo, encontramos um grande número de crianças (71%) com níveis de IgE acima da normalidade; porém, deve se lembrar que os resultados variam com a idade, parasitoses e atopia. Não realizamos o exame protoparasitológico, pois neste estudo incluímos a dosagem de IgE específica e o teste cutâneo de hiper-sensibilidade imediata.

Em relação à IgE específica, a positividade para inalantes como pó doméstico, D. pteronyssinus e D. faringe encontrada nas crianças com OMR foi pequena; de 64 que foram submetidas ao exame, apenas 12 (18,8%) tiveram resultados positivos. Também em relação aos testes cutâneos das 77 crianças, apenas 11 (14,3%) tiveram resultados positivos; no grupo 1, três crianças (12,5%), no grupo 2, uma criança (3,8%), e no grupo 3, sete crianças (25,9%). A positividade foi bastante restrita nas crianças com idade inferior a três anos, o que corresponde à expectativa de que os testes cutâneos têm pouca sensibilidade em crianças menores.

Concluímos então que - apesar de os antecedentes pessoais e familiares de alergia serem freqüentes, e também os níveis séricos de IgE serem elevados em grande parte das crianças com OMR - a dosagem de IgE específica e os testes de hiper-sensibilidade imediata não conseguiram demonstrar taxas de alergia maiores do que a da população normal.

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* Doutora em Medicina e Mestre em Otorrinolaringologia pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM - UNIFESP).
** Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da EPM - UNIFESP.
*** Médica Pós-Graduanda da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da EPM - UNIFESP.
**** Livre Docente e Chefe da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria da EPM - UNIFESP.

Instituição: Disciplina de Otorrinolaríngologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana tia EPM - UNIFESP. Endereço para correspondência: Rua dos Otonis, 684 - Vila Cleutentino - 04025-020 São Paulo /SP. Artigo recebido em 18 de março de 1998. Artigo aceito em 29 de maio de 1998.