Foi reaberta por Newhart, Cohen e von Winkle (2), a controversia concernente á questão da operabilidade ou não operabilidade das amigdalas num paciente tuberculoso; estes autores resumem suas experiencias no Sanatorio de Glenlake, baseadas em tonsilectomias praticadas em 324 doentes tuberculosos, incluindo 100 crianças. Os AA. concluem "que ao tuberculoso, cujo progresso para a cura fôr impedido pela patologia das amigdalas, não devem ser negados os beneficios da tonsilectomia, porque tenha tuberculose".

Aconselham a tonsilectomia sómente para os pacientes em que a operação tiver indicação formal e não para os desesperançados de cura ou para os que estiveram em estado agúdo, exceto em casos de emergencia extrema.

Definem este ultimo como aqueles em que o paciente apresenta disfagia, tosse irritativa grave ou vomitos causados pelas amigdalas. Os adultos serão operados em anestesia local e as crianças sob eter ou cloroformio. De todos os operados sómente 5 tiveram aumentadas as suas lesões pulmonares. Os AA. acham que com bôa seleção dos casos e com cuidados pré-operatorios e post-operatorios meticulosos, ligados á bôa técnica cirurgica "o doente tuberculoso é, pelo menos, sujeito ao mesmo risco que os pacientes de ambulatorio". Do exame das amigdalas operadas 48% eram tuberculosos; e, que quanto maior o progresso da molestia pulmonar, tanto mais elevada esta porcentagem. Ha, pois, relação intima entre o exame de escarro positivo e a tuberculose das amigdalas. Num estudo de 100 casos de tonsilectomias, em doentes comuns, os AA. não puderam encontrar um só dentre eles, com tuberculose primaria das amigdalas.

Terry (3) não hesita em praticar a tonsilectomia em um caso de tuberculose avançada, mas mesmo considerando os magnificos resultados obtidos por Newhart e seus colegas, acha que a pratica de tal intervenção póde ser nociva aos doentes e que só em casos extremos de amgidalites supuradas repetidas, podemos pratica-la, mesmo assim dando preferencia á eletro-coagulação que, nas mãos do A. só deu bons resultados.

Rossner (4) acha que a tuberculose das amigdalas é sempre secundaria e a maioria dos autores atribuem-na á infecção hematogena. A lesão tonsilar é raramente conhecida macroscopicamente
e não é nunca maligna. O A., examinando as amigdalas, histologicamente, no ponto de vista da tuberculose, encontrou-a em 1,01 % dos casos examinados. E' evidente que o A. refere-se aos casos de tuberculose primaria; não ha duvida que tais casos existam, mas a infecção origina-se na boca, por meio de alimentos infectados e não pela corrente sanguinea. A tonsilite tuberculose secundaria segue-se a infecção pulmonar, mas sua incidencia é muito mais elevada.

A tuberculose do laringe nas crianças não têm sido considerada como complicação comum. Blumenfeld e Goebel (5), acharam, no entanto, em 89 casos de tuberculose pulmonar, em crianças, abaixo de 15 anos de idade, sómente 34,8% de laringes normais; lesões suspeitas em 31,5 % e tuberculose ulcerada franca em 33,7%. A criança mais nova tinha 8 anos.

Von Poole (6), no entanto, com uma experiencia de sanatorio, de mais de 30 anos, encontrou poucos casos de tuberculose do laringe em crianças, abaixo de 10 anos, mas acima de 15 anos é a mesma que para os adultos. Nos velhos ela torna-se, de novo, rara.

Blumenfeld e Goebel dizem que o progresso das lesões laringeas, depende do decurso clinico. As lesões ocupam, preferencialmente, a parede posterior do laringe. Usualmente infiltrativa; ulcerações frequentes.

Sintomas clinicos frustos. O prognostico, antes da colapsoterapia, era mau - 70 a 90% de casos fatais, mas depois desta a porcentagem desceu para 50%. A dificuldade do tratamento local perturba a cura.

Wessely (7), Dobronylski (8), Brüggemann e Arold (9) sustentam que quando o escarro é negativo a infecção se processa pela via sanguinea; estes ultimos AA. acham que quando da infecção direta pelos pulmões, as lesões são preferencialmente intrinsecas (cordas vocais falsas e verdadeiras e parede posterior do laringe) ; se, no entanto, ela se der pela via hematogena, as lesões serão extrinsecas (aritnoides, epiglote, faringe e boca).

Berendes (10), ao contrario, crê que a infecção pela via linfatica ou hematogena é rara. Em 8 casos de tuberculose miliar não encontrou um só com ataque ao laringe.

Ricci (11), acha que a tuberculose do laringe é uma autoreinfecção, nos organismos de defesa grandemente diminuidor, e sendo tão enorme o numero dos bacilos que transitam pelo laringe, faz crer que os casos de infecção deviam ser mais frequentes.

Giuffrida (12 ), praticou exames histologicos em 18 laringes de tuberculosos; em nenhum deles, havia evidencia macroscopica da molestia, mas lesões especificas foram encontradas em 90% dos casos. O A. pensa numa tuberculose linfoide latente de decurso lentissimo. Já Manassa chegou ao mesmo resultado dizendo que a tuberculose do laringe póde existir sem sintomas, quer subjectivos quer objectivos, tornando-se dificil afirmar se um laringe está ou não clinicamente curado pelo tratamento. O principal argumento a favor da origem hematogena da molestia é o que se refere aos pacientes, nos quais a laringite tuberculose deesnvolve-se, de repente, quando o escarro não contem bacilos. E' o caso dos tuberculoses torpidos, que desenvolvem no momento em que o organismo perde a resistencia (gravidez, infecções agúdas das vias aéreas superiores, exantemas agúdos, etc. )

Heaf (13) diz que o prognostico da tuberculose laringéa depende da resistencia do paciente. O A. acha de suma importancia o exame do sangue, feito com algumas horas de intervalo, durante o periodo de tratamento. A continuação de sedimentação rapida, a elevação da monocitose com diminuição dos linfocitos e eosinofilos, não mostrando tendencia alguma a modificar-se, indica que a resistencia do paciente é pequena e enquanto durar estas condições o laringe não melhorará. Este A. ainda afirma que as lesões fibrosas do pulmão favorecem o tratamento do laringe e por isto é que o maior numero de curas se processam acima dos 40 anos. Atacado o palato mole, o tratamento não dá resultado.

Biopsia de uma lesão tuberculose deverá ser evitada, mas se de todo necessaria, a superficie cruenta deverá ser cauterisada.

Wassely concatena os principios basicos de tratamento da laringite tuberculosa e avalia os diferentes metodos. O principio, de não importa que metodo, deverá ser o de amparar a cura espontanea pela natureza, isto é, estimular a formação do tecido conjuntivo de fórma a que as areas tuberculosas fiquem, sejam encapsuladas, sejam substituidas por uma cicatriz. Este autor estabelece como regras de tratamento:

1 ) - A intervenção cirurgica, em casos selecionados, deve ser usada para remoção de pequenas infiltrações locais, especialmente as da comissura posterior e, por vezes, para extirpação da epiglote.

2) - O tratamento, de infiltrações extensas, será feito por meio de eletro-cauterio, assim tambem das superficies ulceradas granulosas, quando a resistencia do paciente fôr bôa. Pela queimadura obtem-se a reação local intensa, que é essencial para o estimulo de formação da escara.

3) - A eletro-coagulação não tem o valor do eletro-cauterio porque produz reação menor com menor formação de tecido conjuntivo.

4) - Os raios X por vezes atuam bem, quando usado em dôses pequenas.

5) - A terapeutica pela luz é de valor, pois é de aplicação universal.

Os outros metodos têm uso limitado, seja porque as lesões sejam extensas, ou devido ás suas situações ou por causa do estado geral do paciente. O A. usa a "luz solar artificial". Deve-se fazer combinação de ondas longas penetrantes e ondas curtas que produzem a cicatrisação rapida dos tecidos com que entra em contáto.

Wilson (14), considera a higiene como o mais importante das metodos empregados para o tratamento da laringite tuberculose, e diz que os casos favoraveis, sejam de lesões primarias, sejam secundarias, curam-se com um regimen de repouso, dieta apropriada, ar fresco, clima favoravel. Considera o galvano-cauterio a medida de maior valor para o tratamento local e que o repouso da vóz é essencial.

Underwood (15) faz uma completa revisão da literatura sobre a questão terapeutica pela luz e acha que, na opinião quasi geral, é impossivel que este methodo cure por si só, mas que em mãos experimentadas póde dar bons resultados, sobretudo quanto ao auxilio que prestará á galvanoterapia. Strandberg e Cemach, são contrarios ás medidas operatorias, sem o preparo prévio pelo tratamento pela luz.

Van Poole, com grande experiencia em grandes sanatorios, acha que a helioterapia se algum resultado traz é puramente psicologico.

Hugo Kraus (16 ), afim de fazer desaparecer as desvantagens decorrentes da luz ultra-violeta, fez construir um aparelho especial, pela firma "Eletro-Sol Konm. Ges.", que não aquece demasiado e póde ser posto em contáto com a pele ou mucosa, por longo tempo. Muito embora os raios sejam similares aos da lampada de quartzo, de vapor de mercurio, resfriada a agua, sua ação não é tão intensa podendo ser empregada durante maior espaço de tempo. O tratamento, pelos raios Roentgen, da tuberculose do laringe, tem sido advogado como um metodo que apressa a formação de tecido cicatricial. Klestadt e Fürst (17), mencionam, em detalhe, um caso fatal ocasionado pela reação produzida pela irradiação do laringe. Em todo caso, dizem que uma dóse exagerada teria sido a causa.

Zange (18), no entanto, menciona suas experiencias, com o uso dos mesmos raios, nos 10 anos decorridos, sem ter observado nenhuma reação seria. Suas observações foram feitas sobre 350 casos. Este A. acha que o tratamento pela Roentgenterapia é superior a não importa que metodo, tais como a curetagem ou a galvano-cauterio. Não deve ser, no entanto, aplicado á todos os casos. As lesões produtivas, tanto do laringe quanto dos pulmões, são as que melhores resultados obtem desta terapeutica. Si o doente tem resistencia comparativamente bôa, e a lesão laringéa estiver revestida com granulações, o tratamento é distintamente indicado. Para os doentes com lesões produtivas Zange aconselha uma dosagem de 30 a 50% da dóse de uma unidade da pele, a metade do laringe, irradiada num dia e a outra metade no outro dia; em alguns casos, a dóse deve ser elevada de 40 á 60° de uma unidade. Depois do tratamento se fará um intervalo de 4, 6, 8 ou em alguns casos até de 10 semanas. Os resultados aparecem lentamente, após o uso de grandes dóses, e as melhoras só serão notadas depois de varios meses. Só no fim de 1 ou 2 anos se obterá um resultado definitivo.

Os doentes fracos, sem demonstrarem lesões produtivas ou reações curativas, sobretudo os que tiverem processos exsudativos, devem ser tratados com muito cuidado. Mesmo as dóses de 10% de uma unidade podem causar dano. Assim tambem os doentes com pericrondite não devem ser irradiados.

Bachmann e Wiegand (19) preferem doses estimulantes e acham que a Roentgenoterapia não póde ser considerada como um agente terapeutico especifico. Dimitry (20) faz cuidadosa revista do uso do oleo de chaulmoogra no tratamento da tuberculose do laringe.

O A. inicia com o historico do emprego do oleo no tratamento da lepra e estuda sua preparação e constituição quimica. O que de principal se observa no que se refere ao tratamento da laringite tuberculosa, são os estudos de Walker, Sweeney e Scholl, que demonstraram que o oleo goza de propriedade germicida sobre os bacilos acido-resistentes, tanto os da tuberculose quanto os da lepra. O A. afirma, entretanto, que a diluição, do oleo de chaulmoogra no oleo de vaselina, não só diminue grandemente sua ação contra a bacteria, mas tambem faz desaparecer sua propriedade irritante, no que se refere á laringite tuberculose. O A. acredita que esta ação irritante é de mais valor que a bactericida, a congestão favorecendo a cura por fibrose. A explicação dada por Dimitry sobre a fisiologia da congestão que se segue ao uso da droga, é muito interessante. Não é sua ação direta sobre os vasos mesmo, porém seria a de natureza de um efeito reflexo que será conduzido através dos nervos. Isto é, o oleo de chaulmoogra, aplicado localmente, provocaria uma ação para-simpatica. O artigo merece ser lido no original. Nussbau e Tebrügge (21) preconizam no tratamento da tuberculose das mucosas, com bons resultados, o resfriamento por meio da mistura de gaz carbonico e acetona. Devido, no entanto, ás dificuldades tecnicas, suas experiencias limitam-se á tuberculose da boca e laringe.

No laringe, só com instrumentos especiais a serem construidos, a aplicação de neve carbonica poderá ser possivel, o que se não dá no momento. O efeito do frio sobre os tecidos doentes difere do que se observa no tecido normal.

Mas, até agora nenhum argumento plausivel foi emittido neste sentido. Uma aplicação intensa do frio, pelos menos do que se refere ao tecido tuberculoso, nunca produz destruição, mas dentro de pouco tempo aparecerão granulações frescas, preenchendo as zonas ulceradas e permitindo a formação de bôas cicatrizes. O tecido envolvente será moderamente congestionado, entrando em ordem rapidamente.

Mathé (22 ) acha que muitos doentes, que sofrem dôres ao deglutir, são aliviados com a anestesia do nervo laringeo superior; em certo numero de casos a injecção de alcool falha por completo.

Supoz-se que esta falha era devido ao não ter sido o nervo atingido pelo alcool, mas o A. cita Otto Meyer, que demonstrou que mesmo com a secção do nervo 2 casos em 10 não melhoraram da dôr. Mathé pensa que não é porque o nervo deixasse de ser atingido, que a dôr continúa, mas sim porque a ulceração não estará localisada no territorio de distribuição do nervo acoolisado. Ele diz que o ramo interno do laringeo superior penetra na membrana tireoiodeia e inerva a superficie posterior da epiglote, o aditus laringis, a mucosa que envolve a abertura do laringe, o recessus piriforme e a mucosa do interior do laringe e incluido a superficie superior das cordas vocais. As duas regiões não atingidas pelo anestesico do laringeo superior, são a superficie anterior da epiglote e a área sub-glotica. O A., nos casos em que a anestesia falhou pelo bloqueio do laringeo superior, conseguiu-a pela anestesia do nervo glosso-faringeo, que só deverá ser praticada em um dos lados, para que a deglutição não seja perturbada. O A. descreve sua tecnica para o bloqueio do glosso-faringeo e os sintomas desagradaveis, mas sem importancia, que póde produzir localmente ou pela ação sobre outros nervos visinhos.

M. O. R.

CITAÇÕES:

1 - In Archives of Otolaryngology - Fev. 1935 - Vol. 21 - Nº 2.
2 - NEWHART, H., COHEN, S. S. e von WINKLE, C. C.: Ann. Otol., Rhin. e Laryng. 43 : 769 (sept.) - 1934.
3 - TERRY, GEORGE H. B.: South. M. J. 27 : 626 (Julho) - 1934.
4 - ROESSNER, THERESE: Arch. of Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfhk. 135 : 214 (Julho) - 1933.
5 - BLUMENFELD, F. e GOEBEL, W.: Ztschr. f. Laryng., Rhin., Otol. 23 : 367 - 1932.
6 - VON POOLE, G. M.: Tuberculosis of the Larynz, Arch. Otolaryng. 20: 152 (Agosto) - 1934.
7 - WESSELY, E.: Wien, med. Wochenschr. 33: 441 (Abril) - 1933.
8 - DOBROMYLSKI, F. J.: Ztschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. 33: 140 - 1933.
9 - BRÜGGEMANN, A. e AROLD, C.: Zeitschr. f. Hals-, Nasen u. Ohrenheilk. - 35: 337 - 1934.
10 - BERENDES, J. - Zeitschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. 33: 99 - 1933.
11 - RICCI , BRUNO: II Valsalva 9: 417 (Junho) - 1933.
12 - GIUFFRIDA, E.: Oto-rino-laring. ital. 3: 272 (Maio) - 1933.
13 - HEAF, F. R. G.: Brit. M. J. 2: 966 (Novembro 25) - 1933.
14 - WILSON, G. E.: Arch. Phys. Therapy, 15: 29 (Janeiro) - 1934.
15 - UNDERWOOD, E. A.: Brit. J. Tuberc. 27: 104 (Julho) 1933.
16 - KRAUS, H.: Beitr. z. Klin. d. Tuberk. 81: 635 (Nov. 23) - 1932.
17 - KLESTADT, W. e FORST: Ztschr. f. HaIs-, Nasen- u. Ohrenhl - 31: 281 - 1932.
1 8 - ZANGE, J.: Ztschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. 31: 308 - 1932.
19 - BACHMANN e WIEGAND: Ztschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. 33: 275 - 1933.
20 - DIMITRY, T. J.: Eye, Ear, Nose e Troat Monthly - 12: 495 (Janeiro) - 1934.
21 - NUSSBAUM, R. e TEBROGGE, B.: Ztschr. f. Hals-, Nasen-, u. Ohrenheilk. 31: 318 - 1932.
22 - MATHÉ, K.: Ztschr. f. Hals-, Nasen- u. Ohrenheilk. 31: 517 - 1932.