INTRODUÇÃOAnualmente, o número de casos de pessoas contaminadas pelo vírus da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) cresce de forma alarmante em todo o mundo, sendo esperado até o ano 2000 40 milhões de casos, em que 70% dos pacientes infectados apresentarão sintomas e manifestações de infecções de cabeça e pescoço.
A AIDS caracteriza-se clinicamente por uma progressiva depressão do sistema imunológico dos indivíduos infectados, predispondo à ocorrência de infecções oportunistas.
A perda auditiva em paciente contaminado pelo HIV pode ser decorrente de infecções oportunistas como herpes zoster, meningite tuberculosa, toxoplasmose no sistema nervoso central (SNC) e por ototóxicos, já que muitas infecções são tratadas com este tipo de drogas.
Em qualquer estágio das manifestações clínicas podemos encontrar discretas alterações neurológicas, desde pequenas alterações funcionais até alterações estruturais.
O portador do vírus HIV defronta-se, no seu cotidiano, com as mais variadas infecções e, dependendo do estágio clínico das manifestações da doença, necessitará de altas dosagens de vitaminas e coquetéis de drogas que aumentem sua capacidade imunológica.
Com o advento tecnológico e o incentivo às pesquisas, têm-se conseguido aumentar a sobrevida do paciente contaminado, oferecendo-lhe melhores condições e qualidade de vida.
No entanto, não é totalmente de nosso conhecimento quais são os efeitos colaterais dos coquetéis de drogas utilizados, e se estes apresentam algum grau de ototoxicidade, contaminando o órgão de corti e estruturas nervosas da cóclea e do sistema nervoso auditivo central (SNAC).
É necessário verificar se há alguma atividade auditiva prejudicada, avaliando a integridade do funcionamento do SNC e córtex, uma vez que as alterações neurológicas causadas pela AIDS, poderiam levar a alterações do processamento auditivo central (PAC), visto que as vias auditivas periféricas e centrais poderiam estar acometidas, o que levaria a um prejuízo da performance auditiva.
Além disso, os testes de PAC poderiam ser usados no monitoramento neurológico nos casos de pacientes com HIV assintomáticos, auxiliando na detecção do início das manifestações clínicas, visando ao atendimento clínico precoce, o que manteria elevadas as defesas imunológicas do paciente, priorizando melhores condições de sobrevida.
Desta forma, o presente estudo visa determinar se há ou não comprometimentos audiológicos, decorrentes das alterações provocadas pela toxicidade do vírus HIV e/ou dos danos causados pelas infecções oportunistas ao SNAC.
MATERIAL E MÉTODONeste estudo foram avaliados 10 pacientes, sendo que 5 faziam parte do grupo controle; e 5, do grupo experimental. O grupo controle foi formado por indivíduos cuja faixa etária era de 20 a 43 anos, com grau de escolaridade variando do 2° grau completo ao 3°- grau completo. Já o grupa experimental foi formado por indivíduos cuja faixa etária era 28 a 62 anos, com grau de escolaridade entre o 1°grau completo e o 2° grau completo. Foram considerados pacientes soropositivos para o HIV aqueles que tiveram dois resultados positivos feitos pelos testes de Elisa ou Webster-Blot, conforme o referido no relatório feito pelo médico infectologista.
Os pacientes se submeteram a um questionário (Tabela I) para a coleta de informações sobre: identificação, antecedentes familiares, exposição a ruídos, tipo de medicação utilizada antes da contaminação pelo HIV e a atual, doenças etc.
Todos os pacientes foram submetidos a inspeção prévia do meato acústico externo para a verificação de possível obstrução da orelha externa. Os pacientes que falharam nesta inspeção foram encaminhados para avaliação e conduta otorrinolaringológica.
A avaliação audiológica foi realizada com equipamento de dois canais, modelo AC-33 da marca Interacoustics, equipado com fone TDH 39 e calibrado de acordo com os padrões propostos pela ANSI (American National Standards Institute) S3.6/ISO 389 em cabina acusticamente tratada. Constaram desta avaliação os seguintes testes: Pesquisa dos limiares auditivos tonais por via aérea (VA) feita nas freqüências de 250 a 8.000 Hz; pesquisa dos limiares tonais por via óssea (VO) feita nas freqüências de 500 a 4.000 Hz e os testes logoaudiométricos SRT (limiar de reconhecimento de fala) e o IRF (índice de reconhecimento de fala), os quais foram feitos a 40 dB acima da média dos limiares tonais obtidos para as freqüências de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz. Sempre que houve diferença significativa entre os limiares de audibilidade entre as orelhas foi utilizada a técnica de mascaramento contralateral (Tabela II).
Para a análise dos resultados, utilizamos os critérios de normalidade propostos por Davis e Silverman apud Silva, Gordo e Pereira (1997), no qual as perdas auditivas foram classificadas em função da média aritmética das freqüências de 500 a 2.000 Hz:
- audição normal: média até 25 dB;
- perda auditiva leve: média de 26 a 40 dB;
- perda auditiva moderada: média de 41 a 55 dB;
- perda auditiva moderadamente severa: média de 56 a 70 dB;
- perda auditiva severa: média de 71 a 90 dB;
- perda auditiva profunda: média acima de 90 dB.
A avaliação imitanciométrica foi realizada com o analisador da função da orelha média modelo GSI 38 da marca Welch Allyn, calibrado de acordo com o proposto pela ANSI S3.6/ISO 389, utilizando sonda do tipo inserção com tom prova de 226 Hz, em sala com baixo nível de ruído. Foram realizadas as provas de timpanometria, medidas de complacência estática e pesquisa dos limiares do reflexo acústico do músculo estapédio ipsi e contralateralmente para as freqüências de 500 a 4.000 Hz (Tabela III).
A bateria de testes de PAC foi realizada no audiômetro descrito anteriormente e foi realizada com o material proposto por Schochat e Pereira (1997) (Tabela IV). A apresentação dos testes foi feita utilizando-se um CD player da marca Sony, estéreo e com duas saídas. Os testes selecionados foram:
1. Triagem para alteração de PAC com os testes de seqüencialização e localização de sons instrumentais e sons verbais não calibrados, sendo considerado acerto quando o paciente repetia a seqüência que era apresentada e fazia a localização dos sons instrumentais. Era considerada falha quando o paciente deixava de repetir ou localizar um ou mais sons.
2. SSI (Synthetic Sentence Identification) em português: desenvolvido por Speaks e Jerger (1965), e adaptado ao português por Almeida e Caetano (1988), o teste foi apresentado nas condições de mensagem competitiva ipsilateral (MCI) e mensagem competitiva contralateral (MCC). O sujeito avaliado era instruído a desprezar a mensagem competitiva e a apontar no quadro a representação gráfica das sentenças escutadas. Era considerado erro quando o paciente não fazia este reconhecimento.
3. SSW (Staggered Spondaic Word Test) em português: proposto por Katz (1985) e adaptado para o português brasileiro por Borges (1988), neste teste os pacientes deveriam repetir, na mesma seqüência apresentada, quatro palavras, sendo considerados erro ou omissão quando a ordem não era a mesma da apresentação.
4. TDD (Teste Dicótico de Dígitos): introduzida por Broadbent apud Pereira e Schochat (1997), a tarefa de estimulação dicótica e sendo este teste utilizado por Musiek (1993), era solicitado ao paciente que identificasse os quatro dígitos que eram apresentados, sendo considerado erro quando o paciente não repetisse um ou mais números, os substituísse por outros ou fizesse inversão na identificação do estímulo contralateral ao solicitado nas etapas de Atenção Direita e Atenção Esquerda.
5. TDNV (Teste Dicótico Não Verbal): Katz (1985), desenvolveu as tarefas dicóticas não verbais, sendo solicitado ao paciente que indicasse em um quadro o som que era apresentado. Primeiramente, os estímulos apresentados visavam avaliar a integração binaural e, depois, era solicitado ao paciente que direcionasse sua atenção ao sons apresentados a orelha direita e a orelha esquerda. Quando o paciente falhava, anotava-se ao lado do par de sons o som mostrado pelo paciente.
RESULTADOS E COMENTÁRIOSPara avaliarmos a função auditiva central, basicamente apresentaram-se ao paciente testes de fala que englobassem dificuldades combinando os efeitos de redundância, tanto intrínseca quanto extrínseca. A combinação dessas redundâncias, operacionalizadas num teste, vai revelar nas respostas uma perfórmance que pode ser classificada como boa, razoável ou rebaixada, como salientou Machado (1996).
A seguir, apresentamos os resultados deste estudo com os indivíduos adultos portadores do vírus HIV sintomático e assintomático.
Na Tabela I apresentamos a população estudada quanto ao sexo e faixa etária, no grupo controle (Grupo I) e no grupo experimental (Grupo 2).
Encontramos na Tabela II os resultados da avaliação audiológica tradicional, na qual foi observada que os pacientes números 3, 7, 8 e 9 apresentaram alterações nos limiares tonais, sendo que os resultados dos testes de SRT e IRF foram compatíveis com a audiometria tonal. O paciente número 6 apresentou alteração dos limiares tonais de ambas as orelhas, com resultado do teste de IRF incompatível com a audiometria tonal, o que sugere leve dificuldade no reconhecimento dos estímulos verbais. Estes achados não inviabilizam a realização de testes centrais de fala, desde que os resultados sejam avaliados com cuidado, como ressaltou Rintelmann (1985) apud Rezende, Dibi e Pereira (1997).
Com relação à imitanciometria, os resultados das curvas timpanométricas foram classificadas segundo Jerger (1970) apud Russo e Santos (1994). Observamos que a curva timpanométrica do tipo A foi encontrada em 100% dos pacientes do grupo controle e em 80% dos pacientes do grupo experimental, o que sugere função da orelha média normal.
Apenas um indivíduo do grupo experimental (20%) apresentou curva timpanométrica do tipo Ad, o que indica um sistema da orelha média muito móvel ou altamente complacente (Russo e Santos, 1994).
Os dados da pesquisa dos limiares do reflexo do músculo estapédio mostraram que os pacientes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 10 apresentaram limiares que desencadearam o reflexo estapediano ipsi e contralateralmente em ambas as orelhas. Já os pacientes 7 e 8 apresentaram ausência dó reflexo ipsi e contralateralmente quando foi testada a orelha direita, o que é sugestivo de uma discreta alteração da orelha média e/ou do tronco cerebral (TC).
A seguir, apresentamos na Tabela III os resultados dos testes de processamento auditivo central dos grupos controle e experimental.
Podemos observar, através da Tabela III, que dos cinco pacientes que fazem parte do grupo controle, todos (100%) apresentaram resultados normais tanto para a avaliação audiológica tradicional quanto para os testes de processamento auditivo central. já no grupo experimental, dos cinco pacientes avaliados, quatro pacientes (80%) apresentaram alguma alteração na avaliação audiológica tradicional e nos testes de processamento auditivo central e um (20%) não apresentou qualquer alteração.
Os testes de PAC tiveram como objetivo verificar se havia ou não alguma habilidade auditiva prejudicada. Assim sendo, a Tabela III mostrou que as habilidades auditivas prejudicadas foram: figura-fundo, atenção seletiva, direcionamento da atenção e identificação do estímulo oferecido, o que vem ao encontro das queixas dos pacientes levantadas através da anamnese e demonstradas na Tabela IV.
Para Boothroyd (1986), a localização sonora consiste na habilidade em identificar a origem de um som, é realizada através do funcionamento das estruturas das vias auditivas do SNC, principalmente em nível de TC (complexo Olivar superior) e córtex auditivo.
A memória, capacidade de reter, armazenar e evocar informações recebidas, pode fornecer ao indivíduo a possibilidade de acumular informações e operar com os dados da experiência anterior após o desaparecimento dos dados que provocaram tais informações. Enquanto a memória não-verbal permite distinguir prosódia, altura, intensidade, timbre, tendo influência no sistema de aprendizado dós códigos sonoros da língua, a memória verbal teria influência no sistema de aprendizado do conteúdo lingüístico da língua, sendo essencial para o aprendizado desta, como salientou Luria apud Pereira e Ortiz (1997).
Segundo Rees apud Schochat e Pereira (1997), figura-fundo é a habilidade de identificar mensagem primária na presença de sons competitivos em tarefa monoaural ou binaural; atenção é a habilidade para persistir em escutar sobre um período razoável de tempo; fechamento é a habilidade de perceber o todo (palavra ou mensagem) quando partes são omitidas.
Pereria e Ortiz (1997) ressaltam que tanto as habilidades de localização sonora, memória seqüencial verbal e não verbal, fechamento e figura-fundo são processos importantes desenvolvidos desde os primeiros seis meses até os sete anos de vida, e contribuem para o conhecimento de sons da fala, garantindo a aquisição e o aprendizado do sistema de linguagem.
A habilidade auditiva de identificação é a capacidade em denominar os estímulos auditivos em termos verbais (Schochat e Pereira, 1997).
A Tabela V mostra o desempenho dos pacientes do grupo experimental quanto aos testes de processamento auditivo central e a fidedignidade dos testes escolhidos na detecção de alterações do processamento auditivo central.
De acordo com os resultados demonstrados na Tabela V, observamos que a triagem para detecção de alterações auditivas centrais foi sensível a 80% da população experimental estudada, sendo que três pacientes falharam na triagem e em outros testes de PAC, um passou na triagem e não apresentou qualquer resultado que expressasse alguma alteração de PAC e um (20%) apresentou resultado falso positivo.
Musiek apud Katz (1993) ressalta que os padrões de resposta em testes centrais permitem discernir as diferentes áreas envolvidas no processamento auditivo, como: TC, córtex ou áreas inter-hemisféricas.
Desta forma, descrevemos os resultados dos testes de PAC e a sensibilidade destes quanto ao topo diagnóstico de alterações auditivas centrais.
O teste dicótico SSI mostrou ser mais sensível na detecção de alterações auditivas localizadas no nível do TC em tarefas de reconhecimento de sentenças com MCI do que com MCC. É o que observamos nos resultados dos pacientes 7 e 8. A este resultado somamos os achados alterados do reflexo estapediano no OD destes pacientes, o que também sugere alteração de TC. Quando o resultado indicou alterações na condição de MCC (pacientes 6 e 9), pudemos supor pequenas lesões do lobo temporal, o que condiz com os achados da literatura.
Já o SSW indicou, na análise total, valores que mostram alterações da córtex auditiva.
O teste dicótico verbal mostrou ser efetivo na detecção de alterações auditivas centrais. Estas alterações podem estar relacionadas a lesões e/ou imaturidade do corpo caloso (CC), como foi demonstrada na teoria do mecanismo neural da escuta dicótica feita por Kimura (1961) e completada por Sparks, Goodglass e Nickel (1970) apud Pereira e Schochat (1997): "Na percepção de fala, em sistema de escuta dicótica, a via auditiva contralateral domina, pois o grande número de elementos neurais desta via resulta na supressão das fibras ipsilaterais. A orelha direita, tendo acesso preferencial ao hemisfério esquerdo, atua mais eficientemente que a esquerda, cujo acesso ipsilateral é obstruído pela competição dicótica. A informação presente na orelha esquerda, em situação de escuta dicótica, vai para o hemisfério esquerdo. Os estímulos da orelha direita são projetados diretamente ao hemisfério esquerdo, não necessitando de participação do hemisfério oposto, e isto é responsável pela vantagem da orelha direita na percepção de estímulos verbais, o que denominamos assimetria perceptual".
O teste de dígitos mostrou ser efetivo no topodiagnóstico de alterações corticais, hemisférica e inter-hemisférica, vindo de acordo com o proposto na teoria do mecanismo neural de escuta dicótica de Kimura (1961) apud Pereira e Schochat.
De acordo com Hurley apud Machado (1996), o SNAC é definido anatomicamente como tendo início na sinapse posterior do núcleo coclear, ao nível do bulbo, projetando-se para a área primária da córtex auditiva, através das vias auditivas e das áreas de integração cerebelares, até as vias que conectam os dois hemisférios cerebrais, situadas no corpo caloso (CC), as chamadas vias de associação.
Os resultados dos testes de PAC na tentativa de estabelecer lesões de TC podem mostrar déficits ipsi ou contralaterais à lesão, coma ressaltaram vários autores. Quando as lesões são difusas e/ou muito extensas, muitas áreas do TC podem estar afetadas, o que produziria vários efeitos de lateralização (Parker e colaboradores apud Katz, 1993).
Musiek apud Katz (1993) define como lesão cortical aquela que afeta somente a substância cinzenta; e lesão hemisférica, quando acomete a substância cinzenta e a branca.
Conforme foi demonstrado anteriormente, não podemos nos esquecer de que o paciente aidético é acometido por infecções secundárias que dependerão do seu estado imunológico para se manifestar. Os quadros de otites médias, além da perda auditiva periférica, causam também condições ruidosas, provocadas pelo acúmulo de fluido na orelha média, o que tende a interferir na percepção de fala, podendo causar imperfeição ou distorção da imagem codificada, o que pode reduzir a velocidade e precisão da decodificação.
Em muitos casos, a estigmatização dos pacientes infectados pelo HIV não é feita apenas pela sociedade, amigos e familiares, mas também pelos próprios portadores, os quais têm muito medo de sua condição, não sabem ao certo qual o estágio em que se encontram, quando começará a manifestar os primeiros sintomas e o que irá acontecer. Recusam-se a aceitar a doença e, conseqüentemente, a cadastrar-se ao tratamento, seja este particular ou na rede pública de saúde.
O afastamento da sociedade muitas vezes é agravado pelo isolamento causado pelos déficits decorrentes de perdas auditivas periféricas e/ou centrais.
Concordamos com o que diz Musiek apud Katz (1993), ao relatar que a bateria de testes de PAC pode ser desenvolvida para monitorar alterações neurológicas mínimas, desde que seja aplicada e interpretada cuidadosamente, lembrando que apenas um resultado isolado não é suficiente para que seja estabelecido algum topodiagnóstico.
Através deste monitoramento, acreditamos ser possível, encontrar pequenas alterações auditivas centrais nos testes de PAC, que indicariam o início das manifestações clínicas no paciente. Este diagnóstico ajudaria a equipe multidisciplinar e/ou o médico infectologista a iniciar precocemente a intervenção terapêutica, ministrando drogas e/ou vitaminas que aumentassem a resistência orgânica do paciente, o que propiciaria melhores condições e qualidade de vida.
CONCLUSÃODe acordo com os resultados levantados e avaliados, podemos concluir que os testes de Processamento Auditivo Central foram sensíveis na detecção de alterações auditivas centrais nos pacientes estudados, mostrando que a triagem foi um procedimento eficaz na detecção de PAC.
O paciente portador do vírus HIV apresenta danos auditivos de caráter periférico, podendo estes serem causados por perda de audição condutiva e/ou neurossensorial, como ressaltou a literatura pesquisada, podendo também ocorrer danos centrais, os quais podem acometer qualquer parte da via auditiva central, dependendo do estágio da doença.
Os testes de PAC podem se utilizados no monitoramento neuroaudiológico, desde que os dados sejam avaliados levando-se em consideração o conjunto e não apenas um exame isolado.
Muitas vez, o isolamento do aidético não ocorre apenas pela estigmatização de sua condição pela sociedade, mas também pelas dificuldades comunicativas causadas por perdas auditivas periféricas e/ou centrais.
Se as alterações auditivas centrais forem diagnosticadas em tempo hábil, será possível iniciar o tratamento medicamentoso mais cedo, o qual visaria a manter e/ou aumentar as defesas imunológicas do paciente, o que aumentaria suas chances de sobrevida com melhores condições e qualidades de vida.
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* Fonoaudióloga Especializada em Audiologia Clínica pelo CEFAC - CEDIAU.
** Fonoaudióloga, Doutora em Fonoaudiologia pela UNIFESP - EPM; Coordenadora do Curso de Especialização em Audiologia Clínica CEFAC - CEDIAU; Professora Assistente Doutora da Faculdade de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e Professora de Estudos em Pós-Graduação em Fonoaudiologia pela PUC-SP.
*** Professor Adjunto da Disciplina de Infectologia da Universidade São Francisco de Assis (USF), de Bragança Paulista/ SP.
Endereço para correspondência: Georgiane Ap. Nogueira Depentor - Rua Teixeira, 62 - Bairro do Taboão - 12900-000 Bragança Paulista/ SP.
Telefone / Fax: (011) 7843-6699 e 7844-2082.
Artigo recebido em 3 de abril de 1998. Artigo aceito em 15 de junho de 1998.
