INTRODUÇÃO

O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do organismo com o ambiente. Três sistemas concorrem para -a manutenção do equilíbrio: a visão, a sensibilidade proprioceptiva e o aparelho vestibular. A perfeita interação dos estímulos aferentes desses sistemas no cérebro, juntamente com a memória de experiências prévias, determina a correta postura. O aparelho vestibular consiste no labirinto, vias e núcleos vestibulares, que se interrelacionam no tronco cerebral com outros núcleos e vias neuronais. No labirinto, os três canais semicirculares, situados em planos de 90° entre si, respondem às acelerações angulares da cabeça, enquanto que o século e utrículo respondem, principalmente, à aceleração linear.

Os estímulos do labirinto (órgão terminal) são conduzidos pelos nervos vestibulares superior e inferior (primeiro neurônio aferente) até os diversos núcleos vestibulares (segundo neurônio), situados no tronco cerebral. A percepção espacial adequada necessita, ainda, da integração dos centros oculares e proprioceptivos, o que ocorre na substância reticular e no cerebelo. Projeções neurais também passam pela substância reticular para atingir os centros corticais (levando a consciência da vertigem ou tontura) e no sistema oculomotor, resultando no nistagmo. Qualquer disfunção nesse intricado sistema de orientação espacial pode levar a sintomas.

Os primeiros estudos que relacionaram as lesões do labirinto com movimentos oculares reflexos (nistagmos), surgiram nas últimas décadas do século passado. Em 1906, Barany descreveu o nistagmo provocado pelo estímulo calórico, após irrigação do conduto com água'', e, apesar dos primeiros registros da curva nistágmica terem sido feitos em 1925',1, foram ignorados por três décadas''. Mesmo os importantes trabalhos de Fitzgerald e Hallpike, que levaram à prova calórica bitermal, atualmente utilizada em todos os laboratórios vestibulares, foram feitos com óculos de Frenzel e sem o auxílio da eletronistagmografia (ENG). Nos anos 60, popularizou-se, finalmente, o uso da ENG com instrumentos analógicos que registram a movimentação ocular decorrente da bateria de testes realizados. Na ENG, a avaliação do nistagmo, sem a inibição visual, permite diferenciar as síndromes vestibulares centrais das periféricas, e, entre essas, indicar o lado acometido. Embora muito úteis, os óculos de Frenzel não abolem completamente o efeito inibitório da visão sobre o nistagmo, tampouco permitem comparações e quantificações precisas como as obtidas com a ENG, O exame deve ser feito sem a influência de medicamentos e/ou substâncias que possam excitar ou inibir a função vestibular, como barbitúricos, anticonvulsivantes, bebidas alcoólicas, nicotina e cafeína, entre outros. Durante a ENG, o paciente é submetido a diversos testes que provocam respostas do aparelho vestibular, procurando detectar anormalidades.

Enfermidades que comprometam o sistema cardiovascular, sistema nervoso central, ouvidos, olhos, sistema locomotor, sangue e glândulas endócrinas podem alterar a precisa interação dos diversos estímulos que orientam o equilíbrio corporal. É bem conhecido que um estímulo sensitivo cutâneo de pequena intensidade manifesta-se como prurido, enquanto que outro, mais intenso, pode ser percebido como dor. Disfunções leves do equilíbrio podem caracterizar-se como tontura (incluindo diversas sensações, como flutuação, mareio e desequilíbrio, entre outras), enquanto que disfunções severas tendem a mostrar-se como vertigem (perda do equilíbrio, acompanhada de alucinação de movimento).

As disfunções do equilíbrio de origem labiríntica tendem a ser mais severas e, portanto, acompanhadas de vertigem. Entretanto, é equívoco freqüente julgar que apenas distúrbios labirínticos causem vertigem. Na realidade, cerca de 20% dos casos de vertigem são alterações centrais, particularmente em pacientes idosos, devido à insuficiência circulatória vértebro-basilar. Nesse grupo etário, pode ser até mesmo a causa mais freqüente de vertigem.

A história clínica detalhada permite definir quatro categorias principais de distúrbios do equilíbrio:

1. A ilusão de movimento, seja rotatória ou oscilante, caracteriza a vertigem que pode ter origem central ou periférica.

2. A sensação de queda-síncope representa alteração no fluxo sangüíneo cerebral, seja por medicação (anti-hipertensivos), arritmias cardíacas, alterações circulatórias ou crise vaso-vaga'.

3. Desequilíbrio pode decorrer de alteração vestibular periférica ou central, ou ainda cerebelar.

4. Queixas mal definidas, distintas das anteriores, como "cabeça vazia ou leve", geralmente, decorrem de problema psiquiátrico como ansiedade, depressão ou ambos.

Cada uma dessas categorias pode ser responsável por 25% das queixas de distúrbios do equilíbrio. Portanto, é evidente que mais de 50% delas não representam alterações vestibulares e nem respondem à medicação antivertiginosa habitual. Ainda mais, o medicamento pode piorar o quadro, com superposição de seus efeitos colaterais. Diversos sintomas podem estar associados à alteração do equilíbrio: náuseas e vômitos tendem a acompanhar a crise aguda (seja periférica ou secundária a insuficiência vascular central, como na Síndrome de Wallemberg). A sudorese e a palidez são respostas adrenérgicas ao estresse e relacionam-se à intensidade da crise. A hipoacusia, o zumbido ou a pressão aural indicam patologia do ouvido interno. Ataxia e incoordenação para movimentos finos representam enfermidade cerébelar. A disartria, a hemiparesia e as alterações visuais podem indicar insuficiência vértebro-basilar. Tontura e vertigem são apenas alguns dos sintomas de distintas afecções do equilíbrio.

Desde 1985, são realizados exames ENG em pacientes da Clínica Otorhinus é em pacientes enviados para exame por outros médicos otorrinolaringologistas e de outras especialidades. O fato de, em grande número de casos, encontrarmos ambigüidade entre os sintomas do paciente e o resultado cio exame ENG, levou-nos a realizar este trabalho.

O presente estudo tem o objetivo de correlacionar os sintomas relatados pelos pacientes e os achados ENG, com vistas a estabelecer a relação entre eles (sintomas/achados).

MATERIAL E MÉTODOS

Forcam avaliados 230 pacientes consecutivos, encaminhados principalmente por médicos otorrinolaringologístas, neurologistas e clínicos, para realização do exame eletro nistagino gráfico na Clínica Otorhinus - São Paulo, no período compreendido de junho a dezembro de 1995, com queixa de vertigem ou suspeita de distúrbio vestibular. Dos 230 pacientes examinados, que foram submetidos a exame ENG, 146 eram do sexo feminino e 84 do masculino. A idade mínima foi 10 anos e a máxima 86 anos, com média de 45,6 anos.

Foi recomendado a estes pacientes jejum de pelo menos seis horas, dieta com isenção de cafeína, não ingestão ou suspensão de medicamentos três dias antes do exame (exceto aqueles autorizados pelo médico de origem), bebidas alcoólicas ou qualquer outra droga que pudesse alterar a resposta nas provas de estimulação labiríntica.

Os pacientes recebiam questionário (Anexo), ao se apresentarem para o exame, onde constava: idade, sexo, tipo de tontura (rotatória objetiva, rotatória subjetiva, sensação de afundamento do chão e outros tipos como sensação de desmaio etc.), freqüência (constante, várias vezes ao dia, várias vezes por semana ou somente alguns episódios), duração da crise (segundos, minutos, horas ou constantes), presença ou não de zumbido e/ou hipoacusia e a existência de doenças de base como diabetes mellitus, hipertensão arterial, alterações na coluna cervical entre outras.

O exame ENG ao qual foram submetidos os pacientes consistia em: audiometria tonal liminar completa; audiometria vocal; imitânciometria completa; pesquisa visual de nistagmos através de provas posicionais de olhos abertos (posição sentada, decúbito dorsal horizontal, decúbito lateral direito e esquerdo, torção cervical direita e esquerda); registro ENG na seguinte seqüência: calibração, pesquisa de nistagmo espontâneo de olhos abertos e fechados, nistagmo semi espontâneo para a direita e para a esquerda, rastreio pendular, nistagmo optocinético, recalibração, posição 1 pré-calórica (decúbito dorsal horizontal, cabeça elevada 30°, olhos fechados), nistagmo pós-calórico em ambos os ouvidos (44°C, 30°C, e se não houvesse resposta a 18°C).







Os exames foram realizados com um eletronistagmógrafo marca Berger, modelo VN-116 e registrados em papel através de registrador com pena à tinta. As estimulações calóricas foram feitas com otocalorímetro marca Berger, modelo OC 114. Foram utilizados 250 cm3 de água corrente por 40 segundos.

Os examinadores levaram em consideração, para emitir laudo do resultado do exame, os seguintes parâmetros: Pesquisa do nistagmo espontâneo de olhos abertos (OA) e olhos fechados (OF); pesquisa do nistagmo semi-espontâneo; presença do nistagmo posicional; presença de nistagmos sugestivos de patologia central; avaliação dos valores absolutos e relativos encontrados nas provas calóricas:

Foi considerado normal ou normo-reflexia quando o valor do predomínio labiríntico e direcional foi inferior à 33°l0, com valores absolutos entre 4°/s e 50°/s.

Foi diagnosticada síndrome vestibular periférica irritativa quando o valor do predomínio labiríntico foi maior ou igual a 33% ou hipe-reflexia (valores absolutos maiores que 50°/s nas provas calóricas), e também pela presença de nistagmos posicionais (OA), espontâneos (OF), quando este for >_ 7°/s, e na ausência de dados sugestivos de comprometimento vestibular central.

A síndrome vestibular periférica deficitária ou hiporreflexia foi considerada quando o valor absoluto nas provas calóricas foi menor que 4°/s e predomínio labiríntico maior ou igual a 33% e na ausência de dados sugestivos de comprometimento vestibular central.

Correlacionaram-se os seguintes achados:

1. Tipos de tontura mais freqüentes e média de idade; 2. sexo e faixa etária; 3. sexo e resultado do exame ENG; 4. faixa etária e resultado do exame ENG; 5. tipos de tontura mais freqüentes e resultado do exame ENG; 6. duração da crise e resultado do exame ENG; 7. tipos de tonturas em exames alterados e sexo; 8. doenças de base e resultados do exame ENG.

RESULTADOS

Observa-se na Tabela abaixo a correlação: tipos de tontura mais freqüentes/média de idade/resultado do exame ENG.

1- Tipos de tontura mais freqüentes e médias de idade Os tipos de tontura, em ordem crescente de freqüência, no trabalho realizado, foram: instabilidade, rotatória objetiva, mareio, outros tipos, rotatória subjetiva, sensação de afundamento do chão. Quase todos os tipos de tontura considerados prevaleceram em média de idade que variou de 42 a 50 anos, sendo que a sensação de afundamento do chão teve menor média de idade (Gráfico I).

2 - Sexo e faixa etária

Observou-se, no sexo feminino, maior prevalência na realização do exame, na faixa etária de 41-60 anos (devem ser considerados, nessa faixa etária, fatores como menopausa, osteoporose, doenças cardiovasculares e metabólicas). No sexo masculino; prevaleceu entre 21-40 anos (considerando-se idade produtiva) (Gráfico I1).

3 - Sexo e resultado do exame ENG

Observamos prevalência, no sexo feminino, da síndrome irritativa e, proporcionalmente, das deficitárias encontradas; houve maior freqüência no sexo masculino. Não houve predomínio dos achados patológicos (Gráfico III).

4 - Faixa etária e resultado do exame ENG

A síndrome irritativa prevaleceu na faixa etária de 4160 anos. Houve predomínio de exames normais, e apenas 8 pacientes apresentaram síndrome deficitária, não havendo qualquer caso sugestivo de patologia central (Gráfico IV).






5 - Tipos de tontura mais freqüentes e resultados do exame ENG
Os tipos de tontura mais freqüentemente encontrados foram: Instabilidade, rotatória objetiva, mareio, outros tipos e rotatória subjetiva. Destes, a sensação de mareio foi a que mais se relacionou à síndrome vestibular periférica irritativa, ficando em segundo lugar a sensação de instabilidade (Gráfico V).

6 - Duração da crise e resultado do exame ENG

A duração da crise foi considerada em segundos, minutos, horas ou contínuo. Com maior freqüência, foram encontradas crises com duração de segundos na síndrome irritativa (Gráfico VI).

7 - Tipos de tonturas em exames alterados e sexo Considerou-se que as queixas de instabilidade, rotatória objetiva e mareio levaram mais freqüentemente a exames patológicos no sexo masculino, enquanto que rotatória subjetiva e outros tipos predominaram no sexo feminino. A sensação de mareio foi o que mais se relacionaram a exames alterados em ambos os sexos (Gráfico VII).

8 - Doenças de base e resultado do exame ENG

Foram consideradas como doenças de base, em ordem crescente de ocorrência, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus e alterações na coluna cervical. Destas, o diabetes mellitus, foi o que mais se relacionou a exames alterados (Gráfico VIII).





DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O ouvido interno, em geral, e o aparelho vestibular, em particular, permanecem sendo as fronteiras da exploração científica na Otorrinolaringologia, como bem ilustra a polêmica existente em relação à natureza de diversas enfermidades, aos exames diagnósticos e alternativas terapêuticas propostas. Nos pacientes com alterações do equilíbrio, é imperativo o exame apropriado, que possa permitir diagnósticos e tratamentos mais específicos.

Segundo a maioria dos autores, a eletronistagmografia é fundamental na investigação completa do paciente com distúrbio do equilíbrio, sendo que a prova calórica é a mais importante, pois avalia em separado ambos os labirintos. Apesar da importância desse exame, no diagnóstico da doença labiríntica, não devemos esquecer que a anamnese é fundamental na avaliação das queixas relacionadas aos distúrbios labirínticos. Alterações do equilíbrio podem estar associadas a estresse intenso, às vezes como causa única (vertigem ou tontura psicossomática), ou como conseqüência (somatopsíquico). Não esquecer o interrogatório sobre os diversos aparelhos, bem como a história pregressa geral, particularmente cardiovascular e neurológica, nem os medicamentos eventualmente utilizados que possam agravar o problema.

Em decorrência de termos observado que as queixas dos pacientes, principalmente quando relacionadas aos tipos de vertigens e tonturas, resultavam em achados eletronistagmográficos diversos e, por vezes, contraditórios, resolvemos comparar estas queixas com o resultado do exame, com a finalidade de verificar a confiabilidade do exame e sua coerência em relação às queixas e diagnóstico de doença periférica ou central.

Pacientes com história clínica que sugeriam doenças periféricas (vertigens rotatórias objetivas), apresentaram resultados diversos como síndromes irritativas, síndromes deficitárias, exame normal e até exame suspeito de doença de origem central.

Em nossa casuística, foi observada maior freqüência na realização do exame na faixa etária de 20-60 anos, com menor número em crianças, em decorrência da dificuldade técnica para realização do exame e pela dificuldade de interpretação, em razão da imaturidade das vias vestíbulo oculares. Houve maior incidência, também, da realização do exame em pacientes do sexo feminino, na faixa etária de 4160 anos, que pode estar relacionado, segundo dados da literatura, ao aumento significativo de sintomas vestibulares na fase de menopausa e pós-menopausa.

Existem relatos da associação do diabetes mellitus com doença labiríntica, por alteração histológica na estria vascular. Neste trabalho, entre as doenças de base consideradas, esta foi a doença que mais se relacionou com exames patológicos.

O achado mais freqüente foi a síndrome irritativa, com alta incidência no sexo feminino e na faixa etária de 41 a 60 anos. As mulheres foram submetidas ao exame ENG, em maior freqüência que os homens, não havendo maior prevalência da normalidade em um ou outro sexo. A síndrome deficitária prevaleceu no sexo masculino e, curiosamente, a queixa de sensação de afundamento do chão teve média de idade menor que a população estudada. Não houve correlação estatística de qualquer dado da anamnese com a normalidade ou alteração do exame.

O exame ENG não apresentou relação com os dados de anamnese. Se pensarmos que estes dados da história clínica dos doentes são de extrema importância e valia no diagnóstico, uma vez que sabemos de sua relação direta com a localização da doença, podemos concluir que o exame eletronistagmográfico não foi alternativa subsidiária para o diagnóstico e tratamento desses doentes.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem às fonoaudiólogas da Clínica Otorhinus ( Marta M. Gouveia, Rosely M. Marotta, Sandra M. Quintero, Cibele B. Metne, Lucilene Monastella e Lais G. Amã), pela realização dos exames eletronistagmográficos em todos os pacientes desta casuística.

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* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Otologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Pós-graduanda (Doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringología do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médica Assistente da Clínica Otorhinus-SP.
**** Diretor da Clínica Otorhinus-SP e Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Clínica Otorhinus-SP. Centro de Estudos Alexandre Médicis da Silveira. Apresentado no XXXIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e IV Congresso Norte/Nordeste de Otorrinolaringologia, realizado no período de 2 a 6 de novembro de 1996, em Recife /PE. Premiado como o melhor trabalho na área de Otologia.

Endereço para correspondência: Saramira Cardoso Bohadana - Clínica Otorhinus - Rua Cubatão, 1140 - Vila Mariana - 04013-004 São Paulo /SP. Telefone: (011) 572-0025 - Fax: (011) 575-8010. Artigo recebido em 6 de março de 1998. Artigo aceito em 8 de maio de 1998.