INTRODUÇÃO

As últimas décadas têm revelado notável avanço nas técnicas empregadas em audiologia clínica. Destaque especial merece ser dado aos procedimentos que se servem da peculiaridade do ouvido emitir sons, ou seja, do emprego das emissões otoacústicas (OAE), para o enriquecimento da bateria de testes audiológicos.

As emissões otoacústicas oferecem meios objetivos, não invasivos, rápidos e de fácil repetição de responder a inúmeras questões básicas sobre audição (Lonsbury-Martine colaboradores, 1992)' e despontam como a técnica de abordagem das questões audiológicas da virada do século. A pesquisa das OAE está levando diretamente ao melhor entendimento de como o ouvido interno serve como amplificador e afinador de freqüência e do papel das vias auditivas aferentes na audição. Auxilia na conduta audiológica mais efetiva em indivíduos que apresentam deficiência neuro-sensorial.

Também, as OAE são específicas às células ciliadas externas, presentes em ouvidos normais e que podem estar afetadas em indivíduos com deficiência de audição, realizando, assim, o diagnóstico topográfico da lesão (Schrott e colaboradores, 1991)1.

Nos últimos anos da década de 80, Lonsbury-Martin; Martin (1990x)3 realizaram estudos com relação à aplicabilidade clínica das emissões otoacústicas dos produto de distorção (DPOAE). Afirmam que, embora certa quantidade limitada de informações esteja disponível a respeito de propriedades normais das DPOAE, resultados iniciais, em ouvidos normais e alterados, indicam que as DPOAE podem formar as bases de um teste de audição objetivo.

Comparadas a outros tipos de emissões evocadas, as DPOAE, por sua ampla faixa dinâmica, em termos de crescimento de amplitude de resposta, bem como em função do nível de estímulo, permitem avaliação completa da função coclear para ambos os níveis de estimulação liminar e supraliminar.

Essa última característica permite o uso das emissões otoacústicas por produto de distorção para estudar as funções remanescentes das células ciliadas externas nos ouvidos de pacientes com perda auditiva de 45 a 55 dB NA.

De acordo com Kemp e colaboradores (1986)4, as condições experimentais adequadas, para observação dos produtos de distorção clínica no homem, seriam dois estímulos a 70 dB NPS.

Lonsbury-Martin e colaboradores (1990b)5 estudaram as propriedades básicas das emissões otoacústicas dos produtos de distorção em indivíduos com audição dentro da normalidade. As análises mostraram que a ocorrência foi de 100% e que o pico da amplitude das DPOAE encontrou-se em duas faixas de freqüência, com o máximo por volta de 1,5 kHz, e outro pico aproximadamente em 5.5 kHz. Os autores concluíram que existe forte relação entre ás amplitudes da emissão para ambos os ouvidos no mesmo indivíduo, especialmente nas altas freqüências e não encontraram diferença estatisticamente significativa entre os sexos.

Lopes Filho; Carlos; Redondo (1995)` estudaram DPOAE em 74 ouvidos de indivíduos cota audição normal. Concluíram que as DPOAE são obtidas com facilidade e rapidez e que as respostas encontradas, nas freqüências de 500 Hz, 1, 2 e 4 kHz, foram de 100% e, na freqüência de 8 kHz, foram de 89,2%. Encontraram picos de amplitude nas freqüências de 1 kHz e 8 kHz e os resultados foram semelhantes em ambos os ouvidos.

Resultados encontrados em várias pesquisas, inclusive nas de Collet e colaboradores (1990) e Lonsbury-Martin e colaboradores (1991)1, Roede e colaboradores (1993)1, Stover, Norton (1993) e Kimberley e colaboradores (1994); mostraram existir influência da idade sobre as emissões otoacústicas, que parece estar ligada a alterações da biomecânica coclear e/ou à perda de células ciliadas. Tal influência deve ser levada em conta, quando da utilização das emissões em aplicações clínicas, onde se limita o emprego nos indivíduos mais velhos.

Em vista das considerações acima, justifica-se a realização do presente trabalho, cuja proposta é observar, em indivíduos com audição normal, através do DP-Gram e do DP Growth Rate, as emissões otoacústicas dos produtos de distorção quanto aos seguintes aspectos: ocorrência; característica das amplitudes, separadamente em homens e mulheres e em ouvidos direito e esquerdo, e tempo de execução do exame.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados ambos os ouvidos de 100 indivíduos, 50 de cada sexo, com audição dentro dos padrões de normalidade (limiar <= 20 dB NA). A faixa etária foi de 18 a 33 anos.

A pesquisa foi realizada a partir dos dados da anamnese audiológica, inspeção clínica otológica, audiometria tonal liminar, logoaudiometria, emitância acústica e emissões otoacústicas dos produtos de distorção.

Para o registro das emissões otoacústicas dos produtos de distorção, foi utilizado o analisador de produto de distorção 1LO 92DP and Transient OAE Analysis (Otodynamics).

Para avaliar as emissões otoacústicas dos produtos de distorção, dois testes foram utilizados: Distortion Product Gram (DP-Gram) e DP Growth Rate (função entrada-saída).

No DP-Gram, foram testadas as freqüências de 1; 1,5; 2; 3; 4 e 6 kHz. Os valores das freqüências primárias fl e fZ, DP-GRAM





Para o DP Growth Rate, também conhecido como Gráfico entrada/saída, foram avaliadas as freqüências de 1,5; 3 e-6 kHz, O valor das freqüências primárias f,, e fz, a média geométrica de f1 e fL, a proporção f,/f, e o valor de 2f,-f, encontram-se na Tabela 1. O exame foi realizado em passos de 5 d13 por pontos. A intensidade do estímulo sonoro (L1=L z) variou de 45 a 70 d13 NPS, finalizando o teste a 70 dB NPS.

As emissões otoacústicas dos produtos de distorção foram consideradas como presentes quando detectáveis acima do ruído normal do sistema de registro e do ruído de fundo dos indivíduos.

Para todas as variáveis, foram calculadas as médias e os desvios-padrões (S.D), além do coeficiente de correlação parcial, quando necessário. Foram utilizados testes estatísticos para comparações entre sexos e ouvidos direito e esquerdo, em nível de significância de 1%. O teste estatístico utilizado foi o teste t de Student.

RESULTADOS

No DP-Grani, as DPOAE estiveram presentes em 100% dos indivíduos testados. Na função entrada-saída (DP Growth Rate), a ocorrência das DPOAE foi de 100%, quando a cóclea foi estimulada por duas freqüências primárias de 70 dB NPS, mas ficou entre 42 e 86%, quando a estimulação foi de 45 d13 NPS. Na freqüência de 6 kHz, já houve ocorrência de 100%, a partir do estímulo de 60 dB NPS.

Ao se estabelecer a correlação entre a variável sexo e a variável ouvidos direito e esquerdo, não se encontrou diferença estatisticamente significativa a 1%. Assim, foram elaboradas a Tabela 2 e Figura 1, onde se tem visão de conjunto das características do DP-Grani, nos 100 indivíduos da amostra, considerando a média aritmética dos ouvidos direito e esquerdo de cada indivíduo, O valor médio mais baixo da amplitude do DP (produto de distorção) foi 5,27 dB NPS (freqüência de 3 kHz) e o mais alto foi 14,35 dB NPS (freqüência de 6 kHz), com picos nas freqüências de 1,5 e 6 kHz e declínio em 3 kHz. No DP-Grani, a amplitude média do ruído de fundo mostrou um pico na freqüência de 1 kHz (-6,72 dB NPS) e declínio por volta de 1,5 kHz, estabilizando-se em torno de -10 dB NPS até a freqüência de 4 kHz, de onde ascendeu, alcançando -8,95 dB NPS na freqüência de 6 kHz.

Os valores das amplitudes no teste de entrada-saída (DP Growth Rate) estão sendo mostrados para os sexos em conjunto, bem como para a média aritmética dos ouvidos direito e esquerdo de cada indivíduo da amostra, na Tabela 3 e Figura 2. Isso porque o tratamento estatístico dos dados revelou que esses valores não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, em nível de 1%, entre sexos e entre ouvidos de um mesmo indivíduo, embora na freqüência de 6 kHz as amplitudes médias para os ouvidos do lado esquerdo tenham sido menores.

A Figura 2 mostra que as curvas de entrada-saída para as DPOAE apresentaram uma inclinação de aspecto linear, sem plateau, que aumentou a partir da intensidade de 55 dB NPS, continuando linearmente até 70 dB NPS, nas freqüências de 1,5 e 6 kHz.

As formas de inclinação das funções entrada-saída cresceram na freqüência de 6 kHz, pois as amplitudes médias das DPOAE foram menores nas freqüências de 1,5 e 3 kHz (Tabela 3 e
Figura2).





Ambos os sexos. Dados baseados na de cada indivíduo.
O ruído de fundo variou, em média, de -9,42 dB NPS a -10,60 dB NPS na freqüência de 1,5 kHz, de -13,27 dB NPS a -15,00 dB NPS em 3 kHz e de -11,07 dB NPS a -12,12 dB NPS na freqüência de 6 kHz (Tabela 3). A curva do ruído de fundo apresentou-se em plateau até o estímulo de 55 dB NPS e depois ascendeu ligeiramente (Figura 2).

Com relação aos limiares das DPOAE, no teste de função entrada-saída, no equipamento aqui utilizado, em que a intensidade do estímulo variou de 45 a 70 dB NPS, observou-se que o mínimo estímulo em que foi possível atingir o limiar foi sempre de 45 dB NPS nas três freqüências e o máximo estímulo foi na freqüência de 1,5 kHz: 70 dB NPS, na freqüência de 3 kHz: 65 dB NPS e na freqüência de 6 kHz: 57,50 dB NPS. O limiar das DPOAE esteve, em média, no estímulo de 49,50 dB NPS na freqüência de 1,5 kHz; 50,55 dB NPS na freqüência de 3 kHz e 46,35 dB NPS na freqüência de 6 kHz.

O tempo gasto para a realização elo teste nos dois ouvidos de cada indivíduo foi, em média, de 37 segundos no DP-Gram e de 30 a 40 segundos em cada freqüência do DP Growth Rate. O tempo médio para realizar os dois testes em cada indivíduo foi de 2 minutos e 27 segundos.





DISCUSSÃO

Na amostra utilizada neste trabalho, constituída de indivíduos de audição normal, obtiveram-se respostas de emissões otoacústicas dos produtos de distorção em todos os ouvidos de todos os indivíduos. Este achado confirma o fato, já amplamente demonstrado em várias pesquisas, como por exemplo as de Robles e colaboradores (1991)11, em chinchila e as de Schrott e colaboradores (1991)2, em camundongos, de que as emissões otoacústicas dos produtos de distorção estão presentes em ouvidos normais, porquanto as células ciliadas do órgão de Corti, quando saudáveis, geram os produtos de distorção. Lopes Filho; Carlos; Redondo (1995) também obtiveram respostas de DPOAE em 100% dos 74 ouvidos testados, nas freqüências de 500 Hz, 1, 2 e 4 kHz, e 89,2%, na freqüência de 8 kHz.

Todos os resultados obtidos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas a 1% entre os sexos. Da mesma forma, Lonsbury-Martin e colaboradores (1990b)5 também não encontraram diferenças e, de modo geral, os dados sobre DPOAE são relatados na literatura sem diferenciar os sexos.

Igualmente, os achados dos ouvidos direito e esquerdo não foram diferentes em nível de significância estatística, confirmando a possibilidade de descrever as características das emissões otoacústicas dos produtos de distorção de um só dos ouvidos do indivíduo, como fizeram Avan e colaboradores (1992)'3; Aavan, Bonfils (1993)14; Probst, Harris (1993)15 - ou para ambos os ouvidos em conjunto, conforme procedimentos de Kimberley, Nelson (1989)16; Collet e colaboradores (1990)'; Probst, Hauser (1990)"; Hauser, Probst (1991)11; Smurzinsky, Kim (1992)19; Gorga e colaboradores (1993)1°; Probst, Harris (1993)'5; Kimberley e colaboradores (1994)11; Lopes Filho, Carlos, Redondo (1995)'e do presente trabalho.

Os testes do DP-GRAM apontam que a máxima resposta de energia foi gerada em duas regiões específicas de freqüência, independentemente dos níveis das primárias: uma em 6 kHz e a outra em 1,5 kHz. A menor amplitude das DPOAE esteve na freqüência de 3 kHz. Outros autores como Lonsbury-Martin e colaboradores (1990b)5; Smurzinsky, Kim (1992)19; Probst, Harris (1993)15; Roede e colaboradores (1993)9 e Lopes Filho, Carlos, Redondo (1995)6 também mostraram, em ouvidos normais, uma configuração da função da DPOAE, mais ou menos semelhante a aqui relatada.

O ruído normal do sistema de registro esteve em seu nível mais alto em baixas freqüências, pois aí é incluído o ruído produzido pelo indivíduo durante a respiração, a deglutição, os movimentos musculares e das articulações e a pulsação vascular. Este fato também foi descrito por Smurzynski, Kim (1992)1. Da mesma forma que LonsburyMartin (1990b)5, também aqui se observou que nas altas freqüências (a partir de 4 kHz) o aumento da amplitude do ruído acompanhou o aumento da amplitude do DP. Subtraindo-se os valores do ruído de fundo das amplitudes dos DP correspondentes, a configuração da curva dos DP permanece inalterada. Isso confirma que a amplitude do DP realmente aumentou nas altas freqüências e que não foi elevada por artefatos do ruído, que aumentou devido à geração de estímulos pelo equipamento, em altas freqüências.

O exame das curvas entrada-saída revelou que as funções foram lineares sem apresentar plateau, com inclinação que, nas três freqüências, aumentou a partir do estímulo de 55 dB NPS. Portanto, a variabilidade das funções foi relativamente constante em relação a ambos: freqüências e nível. Coincidindo com esses achados, estão os de Roede e colaboradores (1993)9, que afirmam terem observado mais variações nas amplitudes das DPOAE em freqüências abaixo de 1 kHz e acima de 6 kHz, em relação àquelas localizadas na região mediana.

Também se observou que, à medida que aumentaram os valores das freqüências, as formas de inclinações das funções entrada-saída cresceram.

Essa configuração é relativamente semelhante à descrita por Lonsbury-Martin e colaboradores (1990b)5, Popelka e colaboradores (1993)21 e Probst, Harris (1993)'5.

A variação média do ruído de fundo no DP Growth Rate foi muito pequena nas três freqüências testadas, apresentando-se a curva em plateau até o nível primário de 55 dB NPS, de onde ascendeu ligeiramente. Na freqüência de 3 kHz, situaram-se os menores valores de amplitude do ruído de fundo, da mesma forma que foi nesta freqüência que as amplitudes médias dos DP estiveram mais baixas.

Quanto ao limiar dos DP, o mínimo situou-se em 45 dB NPS, para as três freqüências testadas, e o máximo variou conforme a freqüência, e foi, em média, de 70 c113 NPS em 1,5 kHz; 65 dB NPS em 3 kHz e 57,50 dB NPS em 6 kHz. Os limiares médios permaneceram razoavelmente constantes através das freqüências. Os resultados referentes a limiares das emissões otoacústicas dos produtos de distorção encontrados por outros pesquisadores [Lonsbury-Martin e colaboradores (1990b)5; Harris, Probst (1991)12; Pérez e colaboradores (1993)13] não foram coincidentes entre si, nem com os apresentados no presente trabalho. Isso confirma que, não havendo padronização da metodologia, não há possibilidade de estabelecer valores de aplicação universal.

Dominando os procedimentos, a realização dos testes de DPOAE é bastante fácil, simples e rápida, como já foi também observado por Lopes Filho, Carlos, Redondo (1995)6. Tendo os testes preliminares sido realizados a partir do momento que se ligaram os aparelhos, demorou em média 37 segundos para o teste de DP-Gram; e 1 minuto e 50 segundos, para o teste de DP Growth Rate; portanto, 2 minutos e 27 segundos para a realização dos dois testes. O Curto tempo operacional é uma das grandes vantagens da utilização destes testes, particularmente para pacientes que não cooperam com eles.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos, nas condições experimentais em que se realizou o presente trabalho, permitiram concluir que, nos indivíduos com audição normal, constituintes da amostra: a) a ocorrência das DPOAE no DP-Gram, com estímulo de 70 dB NPS, foi de 100% em todas as freqüências testadas; b) a ocorrência das DPOAE, no DP Growth Rate, foi de 100% com estímulo de 70 dB NPS e ficou entre 42% a 86%, com estímulo de 45 dB SPL, portanto, a ocorrência diminuiu quando a intensidade do estímulo decresceu; c) não houve diferença estatisticamente significativa, no nível de 1%, entre sexos, e nem entre ouvidos direito e esquerdo, quanto à ocorrência e as características das amplitudes das DPOAE, tanto no DP-Gram quanto no DP Growth Rate; d) no DP-Gram houve picos de amplitudes das DPOAE nas freqüências de 1,5 e 6 kHz e um declínio em 3 kHz; e) no DP-Gram, a amplitude média do ruído de fundo mostrou pico na freqüência de 1 kHz e declínio por volta da freqüência de 1,5 kHz, além de ascensão na freqüência de 4 kHz até 6 kHz; f)as curvas de entrada-saída das DPOAE apresentaram inclinação em aspecto linear, sem plateau, com aumento de inclinação a partir do estímulo de 55 dB NPS; g) no DP Growth Rate, a curva de entrada-saída do ruído de fundo apresentou um plateau até o estímulo de 55 dB NPS, a partir do qual houve pequena ascensão; h) o limiar das DPOAE situou-se, em média, entre os estímulos de 46 a 50 dB NPS, conforme a freqüência testada; e i) o tempo médio de realização dos dois testes - DP-Gram e DP Growth Rate - foi de 2 minutos e 27 segundos.

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Prof. Dr. Eymar Sampaio Lopes pela presteza e dedicação com que realizou a análise estatística deste trabalho.

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* Mestre em Distúrbios da Comunicação (Audiologia) pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia da USP - Bauru /SP.
** Livre-Docente em Otorrinolaringologia. Médico Otorrinolaringologista. Coordenador do Centro de Pesquisas Audiológicas do HPRLLP da USP - Bauru /SP.

Endereço para correspondência: Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais - CPA - Rua Silvio Marchione, 3-20, - 17043-900 Bauru /SP. Telefone: (014) 235-8433. Resumo do trabalho realizado no Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais, USP - Bauru /SP, apresentado como Dissertação de Mestrado em Distúrbios da Comunicação (Audiologia) na PUC - São Paulo. Artigo recebido em 19 de outubro de 1997. Artigo aceito em 16 de março de 1998.