Introdução

Um dos grandes avanços na compreensão da fisiologia vocal está diretamente ligado ao fato de que voz não é um produto simplesmente da laringe e, especificamente, das pregas vocais, e sim, uma complexa função que interliga diferentes sistemas orgânicos com diferentes funções1. Com o desenvolvimento científico e tecnológico, os profissionais da voz têm a possibilidade de fornecer ao paciente uma avaliação vocal mais completa e fidedigna, englobando os aspectos fisiológicos, psico-acústicos e acústicos2. A expansão e o aprofundamento nos conhecimentos adquiridos permite transpor o limite clínico-terapêutico, apresentando meios para a detecção precoce de alterações vocais e a prevenção das mesmas.

O conceito de voz normal é muito discutido e modifica-se ao longo do tempo. Ele é amplamente influenciado pelo meio e cultura em que se vive3. Três questões podem ser levadas em consideração para julgar a normalidade de uma voz: se a voz é adequada para oferecer ao ouvinte inteligibilidade da fala, se as propriedades acústicas são esteticamente aceitáveis e se ela preenche as demandas profissionais e sociais do falante4. Esses parâmetros podem levar o próprio indivíduo ou pessoas do seu meio a descrever suas alterações vocais e/ou as dificuldades que elas trazem e esse dado é considerado "queixa"5. Alguns indivíduos podem não referir queixa vocal, mas isto não é um indicador fidedigno de ausência de alteração, seja laringológica, perceptivo-auditiva ou acústica.

O objetivo deste estudo é avaliar indivíduos sem queixa vocal e correlacionar os achados laringo-estroboscópicos, perceptivo-auditivos e acústicos entre si e apontar possíveis variações da normalidade.

Casuística e Método

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Metropolitana de Santos. Participaram 21 sujeitos voluntários do sexo masculino, com idade variando de 20 a 50 anos e mediana de 33 anos, que não apresentavam queixas, sinais e sintomas vocais, sem relato de terapia vocal anterior e livres de quadro inflamatório respiratório agudo no momento da avaliação. Não faziam uso de destilados e tabaco. Todos esses dados foram colhidos por anamnese prévia. Em seguida, os sujeitos foram submetidos às avaliações telelaringo-estroboscópica, perceptivo-auditiva e acústica.

No exame telelaringo-estroboscópico, foram utilizados um laringoscópio rígido 70o Storz®; estroboscópio digital RLS 9100B, Kay Elemetrics®; microcâmera Toshiba CCD IK-M41A; videocassete Sony Trinitron® modelo PVM-14N5U; microfone Leson® ML-8; e monitor de vídeo Sony SLV-60HFBR. Foram solicitadas a respiração profunda, a emissão confortável das vogais /e/ e /i/ sustentadas, /hee/ /hee/ /hee/ e a fonação inspiratória. O material colhido foi gravado em fita VHS e analisado por um médico, segundo o protocolo de Hirano e Bless (1997)6.

Para a coleta de dados da análise perceptivo-auditiva e acústica, os sujeitos ficaram de pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, sendo solicitado que respirassem profundamente e emitissem a vogal oral aberta central /a/, isolada e sustentada, na freqüência e intensidade habituais.

A fala encadeada consistiu de amostra de fala espontânea, tendo sido falado o nome completo e a data de nascimento e foi utilizada somente para a avaliação perceptivo-auditiva. A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por três fonoaudiólogas com experiência superior a cinco anos na área de voz, baseada na aplicação da escala GIRBAS7, onde G corresponde ao grau da alteração: 0 - ausente ou normal, 1 - discreto, 2 - moderado, 3 - severo; identificando cinco parâmetros independentes: I - instabilidade (instability); R - rugosidade (roughness); B - soprosidade (breathiness); A - astenia (asteny); e S - tensão (strain).

O padrão de ressonância também foi avaliado, através das produções de vogal sustentada e de fala encadeada, tendo como base os seguintes focos: nasal (hipernasal e hiponasal), faríngeo, cul de sac e laringo-faríngeo8.

A análise acústica foi realizada através do módulo Voice Assessment do programa Dr. Speech, versão 3.0 da Tiger Electronics®, analisando-se os seguintes parâmetros: freqüência fundamental (f0) média; desvio padrão da f0; jitter % (perturbação de freqüência); shimmer% (perturbação de amplitude); NNE-dB (energia de ruído glótico); HNR-dB (proporção harmônico-ruído); freqüência do tremor-Hz (instabilidade de freqüência em longo prazo); e amplitude do tremor-Hz (instabilidade de amplitude em longo prazo).

Resultados

Dos 21 sujeitos avaliados, 12 (57,15%) apresentaram algum tipo de alteração nas avaliações realizadas. Na avaliação telelaringo-estroboscópica, observou-se presença de fenda triangular posterior em 19% sujeitos avaliados, sendo esse o único achado significativo do exame.

A análise perceptivo-auditiva apontou alteração em dez sujeitos. Alguns dos parâmetros avaliados foram comuns em um mesmo indivíduo. Foram observados os seguintes registros na produção da vogal sustentada: instabilidade, rouquidão e soprosidade, todos em grau discreto. Somente o parâmetro soprosidade permaneceu durante a fala encadeada (Tabela 1).

No que diz respeito à ressonância, na vogal sustentada, três indivíduos apresentaram, respectivamente, foco hipernasal, cul de sac e laringo-faríngea. Na fala encadeada, esses indivíduos mantiveram o mesmo padrão, com exceção do que apresentou ressonância laringo-faríngea, que se mostrou adequada. Os sujeitos com padrão de ressonância hipernasal e cul de sac apresentaram valores de freqüência fundamental maiores do que a média, sendo, respectivamente, 158,95 e 159,42 Hz. Os demais parâmetros acústicos, bem como as imagens telelaringoestroboscópicas, mostraram-se sem alterações.

Todos os casos que apresentaram alguma alteração nos outros parâmetros apresentaram também algum achado na análise acústica (Tabela 2). A avaliação acústica apresentou os seguintes resultados: a média da f0 foi 125,69Hz, sendo o valor mínimo encontrado 87,33 Hz e o máximo 161,23 Hz, média do desvio padrão da f0 foi de 0,5 Hz. Os valores de jitter% e shimmer% tiveram como média 0,22% e 3,06%, respectivamente. Sete sujeitos tiveram valores de shimmer% bem maiores do que a média. A média do NNE foi -12,29 dB e, do HNR, 20,75 dB. A freqüência de tremor teve como média 2,09 Hz e, a amplitude do tremor, 1,16 Hz. Alguns sujeitos apresentaram freqüência do tremor acima da média (Tabela 3).






Discussão

O primeiro fato que chama a atenção nos resultados deste estudo é o grande número de alterações nas avaliações realizadas, ainda que sejam discretas, pois os sujeitos estudados não referiram queixas ou histórico de disfonia. Em 30 sujeitos sem queixa e/ou histórico de disfonia, apenas um do sexo feminino não apresentou qualquer alteração, indicando que, quando há rigor na análise perceptivo-auditiva, é possível detectarem-se alterações de grau leve ou moderado10.

Um dos dados observados foi a quantidade de fenda triangular posterior em homens, sendo esta uma característica mais freqüente em mulheres jovens, pois a configuração da glote feminina é mais curta no sentido ventro-dorsal. Entre homens, o padrão mais comum é o fechamento glótico completo, no entanto, é possível encontrar fechamento incompleto na porção posterior em fonação modal no sexo masculino11. A presença de fenda triangular posterior em homens pode estar relacionada com a laringe reduzida em tamanho, como no padrão feminino12 e também é importante destacar que, no exame de telelaringoscopia, o grau de fechamento incompleto pode ser maior, pois a postura não é fisiológica, com a língua tracionada em protrusão13.

Em todos os sujeitos com fechamento incompleto, a fenda triangular posterior foi de grau I. Esse dado não nos levaria a pensar em um padrão de comportamento hiperfuncional, pois é a fenda triangular posterior grau II, conhecida como médio-posterior, que pode ser indicativa de um quadro hipercinético primário8. Então, essas fendas seriam apenas variações anátomo-fisiológicas ou decorrentes da postura durante o exame. Entretanto, observou-se, em uma série de 15 homens, a presença de fenda triangular posterior em dois e ambos passaram a ter fechamento completo após a técnica de vibração sonorizada de língua10. Assim, pode-se postular tais fendas como o início do desenvolvimento de um quadro hipercinético.

Dos quatro casos em que foram observadas alterações na coaptação glótica, dois tiveram correlação perceptivo-auditiva (rouquidão e instabilidade discretas) e acústica (freqüência do tremor aumentada) e a outra metade somente na avaliação acústica (shimmer aumentado) - Tabela 4. A rouquidão é uma das alterações perceptivo-auditivas esperadas nos casos de presença isolada de fenda glótica maior ou igual a 0,5 milímetro14, porém, nesta amostra, foi observada em apenas um caso. No outro caso, foi observada instabilidade, que não tem correlação direta com fechamento glótico incompleto.

O parâmetro perceptivo-auditivo soprosidade só foi observado em um sujeito, que não apresentou alteração nas demais avaliações. A alteração de qualidade vocal mais encontrada foi instabilidade, surpreendendo as expectativas, pois, na maioria das vezes, este parâmetro está relacionado às alterações da idade, como na presbifonia12 e em doentes neurológicos15. Em nossa amostra, a instabilidade só esteve presente durante a emissão da vogal sustentada. A instabilidade fonatória já foi relacionada, em outro estudo, com aumento de jitter e shimmer16. No presente estudo, metade dos casos de instabilidade apresentou aumento de shimmer e, nos outros 50%, observou-se aumento da freqüência do tremor vocal. Esses dois achados foram observados também em outros estudos16,17.

O tremor vocal refere-se a movimentos involuntários, rítmicos e sinusoidais que afetam uma ou várias porções do suporte da fonoarticulação (respiração, fonação ou articulação). É considerada instabilidade fonatória de longo prazo, pois afeta as vibrações das pregas vocais em um intervalo de tempo maior que o ciclo glótico individual3. É também encontrado na emissão vocal normal como um tremor fisiológico. Este tremor fisiológico pode ser amplificado em situações de frio e de ansiedade3.

Descartamos a possibilidade de a instabilidade estar relacionada com o suporte articulatório pois, durante a coleta da amostra vocal, este fator foi observado. No que diz respeito à fonte glótica, não foi possível chegar a uma conclusão objetiva, sendo que os dados da telelaringo-estroboscopia não tiveram correlação significativa com este achado e o suporte respiratório não foi avaliado.

Quanto à análise acústica, o aumento da freqüência do tremor estava relacionado com o parâmetro instabilidade, mas não vimos correlação, na literatura, com a presença de fenda ou rouquidão. Já nos outros casos, houve correlação entre fechamento glótico incompleto e aumento de shimmer. Alteração de shimmer costuma ter relação com redução da resistência glótica3. Na avaliação acústica, a média da freqüência fundamental foi de valores próximos aos observados na literatura. Em estudos em homens adultos normais, os valores da média da f0 encontram-se de 107 a 129 Hz9,18-22. Para falantes do português brasileiro, o limite de normalidade é de 80Hz a 150Hz23. Os demais parâmetros acústicos estavam, em sua maioria, dentro do limite de normalidade3.

Alterações de parâmetro acústico estiveram presentes em todos os casos que exibiram alguma variação da normalidade. Pode-se atribuir isso a uma maior sensibilidade do método em relação aos outros dois ou então se pode questionar o real valor de uma alteração em parâmetro acústico quando é observada isoladamente ou não em um sujeito assintomático.

A alta incidência de alterações encontrada poderia estar relacionada a uma variação da normalidade. No entanto, é difícil fazer qualquer afirmação, pois o número de sujeitos avaliados foi pequeno e há na literatura poucos dados normativos que correlacionam as três avaliações realizadas. Poderia ainda ser um indicativo de indivíduos com predisposição maior a desenvolver alterações glóticas, especialmente se expostos a agentes e condições desfavoráveis ao uso da voz. Tais alterações estão silentes mas, com o tempo, podem tornar-se perceptíveis.

Conclusão

O presente estudo detectou alterações nas avaliações telelaringo-estroboscópica, perceptivo-auditiva e acústica, em 57,15% de homens adultos sem queixas vocais. estabelecendo correlações entre os achados. Em todas as avaliações alteradas houve alteração de parâmetro acústico.

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1 Fonoaudióloga do Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
2 Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.
3 Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Fonoaudióloga do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer - A.C.Camargo, São Paulo.

Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos.

Endereço para Correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Olinto Rodrigues Dantas 343 conj.92 Santos SP 11050-220. Telefax: (0xx13) 3221-1514/ 3223-5550 - E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Artigo recebido em 18 de agosto de 2003. Artigo aceito em 13 de novembro de 2003.