INTRODUÇÃOA reconstrução da articulação temporamandibular (ATM) no todo ou em parte, como a do disco articular, ainda é um procedimento cirúrgico sujeito a controvérsia, principalmente em se tratando de pacientes com desarranjo interno da ATM.
Feinberg & Larsen 1 idealizaram um retalho do músculo temporal para reconstruir o disco da articulação temporomandibular, e Mosby & Niatt2 criaram um método de fixação de enxerto costocondral à mandíbula com quatro parafusos. Baseado no princípio destas duas técnicas fizemos a reconstrução da articulação temporomandibular de um paciente com disfunção em ATM.
APRESENTAÇÃO DO CASOCLÍNICA: Paciente de 30 anos, sexo masculino, vítima de acidente automobilístico há 3 anos com trauma na região mentoniana, com queixa de dificuldade e dor na abertura da boca, além de zumbido. Paciente havia sido submetido a tratamento para eliminação de colesteatoma em conduto auditivo esquerdo, sem melhora dos sintomas. Na ocasião da nossa avaliação, o paciente apresentava limitação discreta de abertura de boca (30mm) e dor na ATM esquerda onde se palpava crepitação acompanhada de estalito. Ao exame radiográfico observou-se absorção parcial do côndilo esquerdo da mandíbula com conseqüente deformação.
Com diagnóstico de desarranjo interno da ATM esquerda o paciente foi submetido à cirurgia.
CIRURGIA: Acesso pré - auricular até ATM (Fig. la e Ib). Observou-se que havia intensa fibrose na ATM com lesão do disco articular (Fig. 2). Procedeu-se à ressecção do côndilo e do disco articular. Foi obtido um enxerto costocondral com periósteo e pericôndrio presentes somente na transição. Um retalho do músculo temporal foi rodado para fazer a função do disco entre o enxerto costocondral e o teto da ATM (Fig. 3). Para acomodação do retalho foi removido um segmento de 2 cm. do arco zigomático.
Figura la - Esquema mostrando músculo temporal (flecha maior), cápsula articular (flecha menor) e arco zigomático.
Figura 1b - Transoperatório mostrando as estruturas apontadas no esquema.
Figura 2 - Exposição cirúrgica da articulação temporomandibular com o disco articular lesado (flecha).
Figura 3 - Retalho do músculo temporal levantado (flecha) para ser rodado substituindo o disco articular.
Foi realizado acesso submandibular para fixação do enxerto costocondral junto á mandíbula com dois parafusos de titânio (Fig. 4a e 4b).
EVOLUÇÃO: O paciente evoluiu, após 6 meses de pós-operatório, para abertura de boca de 34 mm., sem dor facial, sem zumbido e com desaparecimento do estalido articular.
DISCUSSÃOArlen 3 chamou a atenção para o fato de que o nervo pterigóideo medial, ramo do mandibular do trigêmio inerva, além do músculo pterigóideo medial, o músculo tensor do tímpano. O autor considera esta inervação a chave do relacionamento da disfunção articular com o envolvimento otológico. Quando ocorre a "disfunção da ATM" hás contratura do músculo tensor do véu palatino que é responsável pela abertura da tuba auditiva e do músculo tensor do tímpano, o que explicaria os sintomas de dísacusia, zumbido e dor de cabeça.
A disfunção da ATM é tida atualmente como um afecção de tratamento predominantemente clínico, entretanto, nos últimos anos a cirurgia para correção de desarranjos internos da articulação têm sido incrementada.
Kerstens e col. 4 operaram 30 pacientes com desarranjo interno da ATM; realizaram a retirada da eminência d temporal e uma plástica do disco articular e obtiveram 86% de melhora nos sintomas dos pacientes. O disco articular, peça anatômica chave nesta articulação, pode ser suturado após a ressecção de uma porção lesionada ou mesmo substituído, por outro tecido ou mesmo material aloplástico. Feinberg & Larsen por outro lado quando indicam a remoção do disco articular nos desarranjos internos da ATM, fazem a sua substituição por um retalho do músculo temporal de pedículo medial. Tarros cita o uso de artroscopia para o tratamento de disfunções da ATM. Esta modalidade de tratamento, entretanto, não encontrou ainda subsídios . científicos suficientes para ter indicação mais ampla nas doenças da ATM, ficando restrita praticamente a uma modalidade diagnóstica e não terapêutica.
Kirk & Calabreseb trataram 68 pacientes com desarranjo interno da ATM somente com fisioterapia alcançando um sucesso em torno de 86% em pacientes com sintomas de estalido e crepitação moderados. Assim 14% dos pacientes apresentaram indicação de cirurgia para o tratamento da disfunção da ATM. Acreditamos que muitos pacientes com indicação de cirurgia não são operados, passando a conviver com o problema.
Em nosso caso o paciente apresentava evidências radiográficas de destruição do côndilo mandibular, o que nos fez contra-indicar qualquer tratamento clínico. A inspeção transoperatória mostrou que a destruição da articulação não possibilitava uma conduta cirúrgica mais conservadora o que nos fez optar pela enxertia condrocosta. A melhora da dor e estalido na ATM após a substituição do côndilo pelo enxerto costocondral e do disco pelo retalho de músculo temporal que o paciente apresentou foi significativa o que justificou o porte da cirurgia realizada.
Figura 4a - Esquema mostrando enxerto costocondral fixado no ramo mandibular.
Figura 4b - Transoperatório mostrando o enxerto costocondral.
Figura 5 - Paciente no pós-operatório mostrando boa abertura de boca.
1. FEINBERG, S. E. & LARSEN, P. E. - The use of a pedicled temporalis muscle-pericranial flap for replacement of the TMJ disc: preliminary report. J. Oral Maxillofac. Surg., 47: 142 - 6, 1989.
2. MOSBY, E. L. & HIATT, W. R. - A Technique of fíxation of costochondral grafts for reconstruction of the temporomandibular joint. I. Oral Maxillofac. Surg., 47: 209 - 11, 1989.
3. ARLEN, H. - The otomandibular syndrome. In: GELB, H. - Clinical Management of head, neck and TMJ pain and dysfuncion. Saunders, Filadélfia, 1977. p. 181 - 94.
4. KERSTENS, H. C. J.; TUINZING, D. B.; KWAST, W. A. M. - Eminectorny and discoplasty for correction of the displaced temporomandibular joint disc. J. Oral Maxillofac. Sutg., 47: 150 - 3, 1989.
5. TARRO, A. W. - Arthroscopic treatment of anterior disc displacement. J. Oral Maxillofac. Surg., 47: 353 - 8, 1989.
6. KIRK, W. S. & CALABRESE, D. K. -Clinical evaluation of physical therapy in management of internal derangement of the temporomandibular joint. J. Oral Maxillofac. Sutg., 47: 113 - 9, 1989.
AGRADECIMENTOSAos colegas de setor de cirurgia bucomaxilofacial da Santa Casa de São Paulo.
Trabalho realizado no setor de cirurgia bucomaxilofacial da disciplina de face e pescoço do departamento de cirurgia da Santa Casa de São Paulo.
* Responsável pelo setor de cirurgia bucomaxilofacial da disciplina de face e pescoço do departamento de cirurgia da Santa Casa de São Paulo.
** Residente do setor de cirurgia bucomaxilofacial da disciplina de face e pescoço do departamento de cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Endereço para correspondência: Rua Itapeva 500 cj. 1 C - São Paulo - SP - CEP 01332-903.
Artigo recebido em 13 de abril de 1994.
Artigo aceito em 20 de junho de 1994.
