INTRODUÇÃO

Estudos retrospectivos têm demonstrado prevalências de doenças otorrinolaringológicas em pacientes com AID variando de 41 %'a 71% z. Entretanto, a literatura é falha n descrição da freqüência e características destas doença nos estágios iniciais de infecção pelo HIV. Alguma enfermidades otorrino laringológicas estariam ligadas à presença intrínseca do vírus e irregularidades no sistema imune causadas pela presença deste, enquanto outras seriam conseqüências da imunodeficiência que se desenvolve com o decorrer da infecção 3,4,5.

O conhecimento prévio das manifestações otorrinolaringológicas em pacientes infectados pelo HIV tem sido cada vez mais importante para o profissional especialista, visando um diagnóstico precoce, a melhor conduta terapêutica e a previsão de sua disseminação. A maioria destas moléstias são tratadas com sucesso, embora as recorrências sejam comuns. O diagnóstico e tratamento precoces podem aumentar a sobrevida do paciente e possibilitar melhor qualidade de vida.

O objetivo deste estudo é avaliar a incidência das lesões otorrinolaringológicas em pacientes com AIDS ou ARC e em pacientes HIV+ assintomáticos. Os resultados serão comparados àqueles já apresentados na literatura e as enfermidades características de cada grupo serão discutidas.





MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi realizado a partir do exame otorrinolaringológico de 57 pacientes infectados pelo vírus HIV, durante o período de março a dezembro de 1993. Todos os pacientes foram encaminhados do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da UFMG e atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia da referida faculdade. Os pacientes foram consultados sobre sua participação neste estudo, sendo a autorização dada por escrita. Foram incluídos os pacientes que apresentavam sintoma otorrinolaringológico. Foram excluídos casos de transmissão vertical (mãe - filho), pacientes pertencentes aos estágios de linfadenomegalia generalizada persistente (LGP) da classificação do Centers for Disease Control, CDC de 1986 para a infecção pelo HIV (tabela 1) 6. Os pacientes foram examinados por um mesmo médico otorrinolaringologista que inicialmente não conhecia o estágio da infecção no qual se encontravam os participantes. Foi indicada propedêutica adequada para as lesões otorrino laringológicas e posterior tratamento. A presença de dois ou mais linfonodos maiores que 1 centímetro, sem sinais flogísticos, em localização cervical diferente, foi definida neste trabalho como linfadenomegalia cervical difusa. Na análise dos resultados os pacientes foram divididos a partir da classificação do CDC em "grupo II" e "grupo IV". A população foi caracterizada quanto aos dados epidemiológicos mais importantes e comparada a incidência das lesões otorrinolaringológicas em cada grupo.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 21 a 49 anos. A distribuição por sexo mostrou que 7 (12,3%) eram mulheres e 50 (87,7%) eram homens. Considerando as manifestações otorrinolaringológicas (tabela 2), no grupo IV a sinusite foi a enfermidade mais comum, presente em 22 (47,8%) casos, seguida pela candidíase oral ( figura 1 ), presente em 11 (23,9%) casos. O Sarcoma de Kaposi esteve presente em 6 (13,0%) casos, sendo que em 1 caso o tumor acometeu o conduto auditivo externo; em outro a laringe e nos demais o palato duro. No grupo II , a alteração mais comum foi a linfadenomegalia cervical difusa, presente em 3 (27,3%) casos. A hipertrofia de glândula parótida ocorreu em 2 (18,2%) casos, leucoplasia pilosa ( figura 2 ) esteve presente em 2 (18,2%) e a hipertrofia de tecido linfóide no cavum ocorreu em 1 caso (9,1%). Exame otorrinolaringológico normal ocorreu em 5 ( 45,5 %) pacientes deste grupo.





DISCUSSÃO

No presente estudo, a linfadenomegalia cervical difusa predominou no grupo de pacientes assintomáticos (grupo II), enquanto as doenças infecciosas foram mais freqüentes no grupo com ARC ou AIDS (grupo IV). A hiperplasia difusa do tecido linfóide ou a leucoplasia pilosa ocorrem nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, precedendo as infecções oportunistas, conforme foi demonstrado neste trabalho e em várias publicações 5,11,15,16,17. Trabalhos retrospectivos apontam a candidíase oral como a enfermidade otorrinolaringológica mais comum em pacientes com AIDS, com incidência de até 80%'.z. Neste trabalho a freqüência foi de 24%. A principal causa desta diferença é que vários pacientes foram avaliados pelo otorrinolaringologista após ter sido realizado o tratamento para candidíase oral. Por outro lado, este estudo apresenta ao médico especialista quaís as principais enfermidades cervico - faciais que serão encontradas nos serviços públicos e privados de otorrinolaringologia, seja nas fases iniciais, seja nas fases finais da infecção pelo HIV.

Neste estudo, a sinusite apresentou elevada incidência nos pacientes com AIDS, tal qual tem sido demonstrado na literatura mundial. Nos estágios avançados de imunodeficiência, infecções bacterianas e por germes oportunistas são comuns nos pacientes com AIDS. Alguns autores tem mostrado que concomitante a imunodepressão, ocorre elevação do anticorpo IgE, sabidamente ligado a Alergia 7,8. Desta forma, consideram que o elevado índice de infecções paranasais estaria relacionado não apenas ao distúrbio de imunidade, mas também a um estado de atopia generalizada, corroborando para a manutenção ou repetição da infecção. Dúvidas ainda existem sobre tratar o paciente com AIDS como um alérgico em potencial 9.

Nas fases iniciais da infecção pelo HIV, os linfonodos cervicais aumentam devido a uma disfunção imune que ocasiona uma hiperplasia generalizada do tecido linfóide 10 . Pacientes com linfonodos cervicais não dolorosos, móveis, múltiplos, localizados principalmente nas bordas anterior e posterior do músculo esternocleidomastóideo não necessitam de propedêutica invasiva. A melhor conduta é o acompanhamento clínico 11. Se qualquer destes torna-se flogístico, a punção é necessária 13,14. Este método diagnóstico tem se mostrado válido, com sensibilidade de 90% e especificidade variando de 87,5% a 93%, quando analisado por citopatologistas experientes 12,13 A biópsia está indicada quando o paciente apresenta sinais clínicos de determinada enfermidade ou crescimento rápido de determinado linfonodo e a punção com agulha fina não define o diagnóstico 14. Outras regiões em que ocorre a hiperplasia linfóide são o anel de Waldeyer e as glândulas salivares maiores. A hípertrofia de adenóide em pacientes adultos tem sido considerado como sinal sugestivo de infecção pelo HIV 15,16,17. A glândula parótida apresenta tecido linfóide em sua cápsula , assim como em seu interior 18,19. A hiperplasia deste provoca aumento clínico da glândula e obstrução intraparotidiana dos ductos de drenagem por compressão extrínseca, com consequente formação de cistos benignos linfoepiteliais, que outrora raros, hoje sugerem infecção pelo HIV 20. O aumento de glândula geralmente é simétrico, com exacerbação de u lado em caso de infecção secundária. O diagnóstico baseia se na história e exame clínico, tomografia computadorizada e punção com agulha fina. Este procedimento invasivo está indicado para afastar a possibilidade de um linfoma 18.

O tratamento é conservador com calor local e antibióticos em caso de infecções secundárias.

A leucoplasia pilosa apresenta-se corno transversais brancas nas bordas laterais da língua e m raramente na sua superfície inferior. Esta alteração te sido observada em pacientes imunosuprimidos por outras
causas que não o H IV, embora a sua prevalência em pacientes HIV+ seja muito maior que aquela encontrada em imunodeficiência por outras causas. Estudos baseados em microscopia eletrônica tem mostrado que o agente efológico é o vírus Epstein barr 21. Estas lesões raramente causam sintomas.

A incidência de Sarcoma de Kaposi concordou com dados já publicados, inclusive no que se refere ao local mais comum, que é o palato duro 22.

Analisando a freqüência de exame ORL normal em cada grupo é fácil observar que no grupo IV 87% dos pacientes apresentavam exame ORL alterado, predominando as infecções. No grupo 11, 45,5% dos pacientes não apresentavam qualquer alteração ao exame ORL, embora todos tivessem alguma queixa. Interessante ressaltar que as manifestações observadas neste grupo (com exceção de 1 caso de otite e 1 caso de sinusite) são importantes, pois geralmente não ocorrem em pacientes HIV-, podendo ser a primeira pista para o diagnóstico de infecção pelo HIV.

CONCLUSÕES

Pacientes HIV+ assintomáticos apresentam alterações ORL devido a hiperplasia linfóide generalizada que ocorre nas fases iniciais da infecção pelo vírus HIV. Leucoplasia pilosa predomina neste grupo de pacientes. O otorrinolaringologista deve estar atento para estas alterações. Infecções bacterianas são freqüentes nos estágios avançados de imunodeficiência. Estudos prospectivos são necessários para uma definição segura sobre a prevalência das alterações ORL observadas nos pacientes HIV + assintomáticos e com AIDS.

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA

1 - Marcusen D. C.; Sooy C. D.: Otolaringologic and head and neck manifestations of acquirec immunodefidiency syndrome. Laringoscooe, 95: 401 - 405, 1985.
2 - Sant'anna G.D.; Franche G.L.S.; Tabajara L.M.V.; Favero, R.M.M.; Kuhl, G. Manifestations du syndrome immuno-déficitaire acquis cri oto-rhino-laryngologie. Revue de La n ologie, 112: 63 - 66, 1991.
3 - Hadderingh RJ.; Tange R.A.; Dariner S.A. Otorhinolaryngological findings in AIDS patients: A study of 63 cases. Arch Otorhinolaryneol, 244: 11 - 14, 1987.
4 - Vangehuchten, S.; Coeckelenbergh, A.; Verbeurgt, L. Le SIDA et les manifestations ORL. Acta Urologica Belgica, 61: 557 - 566, 1993.
5 - Barzan, L; Tavio M.; Tirelli U. Head and neck manifestations during HIV infection. The Journal of Laryngology and Otology, 107: 133 - 136, 1993.
6 - Centers for Disease Controla Revision of the CDC surveillance case definition for acquirec immunodeficiency syndrome. MMWR. 36: 1 - 15, 1987.
7 - Wright D.N.; Nelson P. R.; Ledford, D. K. J. Serum IgE and human immunodeficiency virus ( HIV ) infection. Allergy Clin. Immunol, 85: 445 - 452, 1990.
8 - Israel-Biet D.; Labrousse F.; Tourani, J.M. Elevation of IgE in HIV-Infected Subjects: A marker of poor prognosis. I. Allerav Clin. Immunol, 89: 68 - 75.
9 - Small, C. B.; Kaufman A.; Armenaka, M.; Sinusitis and Atopy in Human Immunodeficiency Virus lnfection. The Journal of Infectious Diseases. 167. 283 - 290, 1993.
10 - Gold, J.W.M., Weikel C.S., Godbold, J. Unexpained Persistent Lymphadenopathy in Homosexual Men and the Acquired Immune Deficiency Syndrome. Medicine, 64: 203 - 213, 1985.
11 - Davidson, B.J.; Morris, M. S.; Kornblut, A. D. Lymphadenopathy in the HIV - seropositive patient. Eár, Nose and Throat iournal, 69: 478 - 486,1990.
12 -Bates, E. M., Tanner, A., Suvarna, S. K. Use of fine needle aspiration cytology for investigating lymphadenopathy in HIV positive patients. 1. Clín. Pathol, 46: 564 - 566, 1993.
13 - Bottles, K.; McPaul L. W.; Volberding, P. Fine-needle aspiration biopsy of patients with the Acquirec Immunodeficiency Syndrome (AIDS): Experience in an outpatient clinic. Ann Intern Med, 108: 4'2 - 45, 1988.
14 - Abrams D. I. AIDS - related Iymphadenomegapathy: The role of biopsy. 1. Clin. Oncol., 4: 126 - 127, 1986.
15 - Oksenhendler, E.; Lida, H.; D'Agay, M. F. Tumoral Nasopharyngeal Lymphoid Hyperplasia in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients. Arch Intern Med, 149: 2359 - 2361, 1989.
16 - Stern, J. C.; Lin, P.T.; Lucente, F.E. Benign Nasopharyngeal Masses and Human Immunodeficiency Virus Infection. Arch Otolaryneol Head Neck Surg., 116: 206 - 208, 1990.
17 - France, A. J.; Kean, D.M.; Douglas, R.H.B. Adenoidal Hypertrophy in HIV infected patients. The Lancet, 2: 1076, 1988.
18- Sperling, N.M.; Lin, P.T.; Parotid Disease Associated with Human Immunodeficiency Virus Infection. Ear, Nose and throat Journal, 69: 475 - 477, 1990.
19 - Zeitlen, S.; Shana, A. Parotid Manifestations of HIV lnfection. Journal of Sureical Oncoloey 47: 230 - 232, 1991.
20 - D'Agay M. F.; Roquancourt, A.; Peuchmaur, M. Cystic benign lymphoepithelial lesion of salivary glands in HIV - positive patients. Virchows Archiv A Pathol. Anat. 417: 353 -356, 1990.
21 - Ficarra G.; Ganglioti, D.; Massimo D. P. Oral hairy leukoplakia: Clinical aspects, histologic morphology and differential diagnosis. Head & Neck, 13: 514 - 521, 1991.
22 - Bujia, J. A.; Riederer, A.; Zietz T. Clínica y Terapéutica del Sarcoma de Kaposi de localización cervicofacial en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. An. Otorrinol. Ibero-Americanos, 3: 267 - 277, 1993.

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* Médica otorrinolaringologista e mestranda do Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da UFMG
** Médico generalista e Mestrando do Departamento de Saúde Pública Epidemiologia da Faculdade de Medicina da UFMG
*** Professor Assistente em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina UFMG.
**** Professora Adjunto em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
***** Professor Titular em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia e Setor de Imunodeficiências da UFMG. Endereço: Faculdade de Medicina, terceiro andar, sala 2, Av. Alfredo Balena, 190, CEP: 30130-100
Trabalho apresentado ao V Congresso Brasileiro e Latino-Americano de Rinologia, em Setembro de 1993, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Cristina, 1120, apto 201, bairro Santo Antônio, Belo Horizonte, MG - CEP 30330-130.

Artigo recebido em OS de maio de 1994. Artigo aceito em 07 de junho de 1994.