Abordaremos apenas o tratamento das paralisias idiopáticas unilaterais de corda vocal, subentendendo assim que as outras causas comuns já estejam afastadas, após os exames rotineiros. De acordo com as várias estatísticas existentes, a origem idiopática oscila em torno de 301. Predominam no lado esquerdo, na proporção de 12:1.
O quadro clínico da paralisia unilateral depende da posição em que a corda esteja localizada. Nas medianas em geral a voz é boa e não existem maiores alterações. Apenas pouquíssimos pacientes referem cansaço que surge após esforços físicos ou no decurso de infecção das vias respiratórias. Na maioria dos casos a corda vocal está na posição paramediana, quando o paciente apresenta voz débil, soprosa, de baixa potência. Falta o controle do ar expiratório, que escapa durante a fonação. Engasgos são freqüentes no início, desaparecendo algum tempo depois.
TRATAMENTO
O tratamento clínico é o escolhido para a fase inicial, na qual existem possibilidades de melhoria. Concomitantemente aos exames complementares realizados para pesquisa da etiologia da paralisia, instituímos a terapêutica, constando de prednisona - 20 mg/kg/dia; gangliosídeo -1 ampola IM/dia, 20 a 30 dias; complexo B e medidas de ordem geral, como evitar exposição a frio, a umidade, a fatores irritantes das vias aéreas e ingestão de líquidos gelados.
O tratamento cirúrgico estará indicado caso a corda permaneça na posição de abdução (aberta) após oito meses. Consiste na injeção intracordal de material sintético- teflon. O TEFLON (Polytef) é o politetra fluoroetileno tratado por pirólise e esterilizado a 121° C durante 30 minutos.
Apresenta as propriedades ideais para inclusão: não é reabsorvível, é bem tolerado e passa por agulha fina. Quando injetado no tecido humano, as partículas ficam encapsuladas em tecido fibroso, formando granuloma com infiltração linfocitária mínima, não migratório e que permanece no local.
Realizamos a cirurgia através da microlaringoscopia direta de apoio, sob anestesia local e sedação. Em alguns casos eventuais é necessária a anestesia geral. A exposição é feita com o laringoscópio de Kleinsasser ou o de Kuhl e o aumento utilizado é de 16 vezes. Atualmente restringimos o uso da pistola de Bruening, preferindo a seringa hipodérmica de insulina, que é mais leve e economiza teflon. A agulha fina e longa apropriada para teflon permite a injeção. Na primeira vez, injetamos com a agulha inclinada lateralmente no terço posterior, profundamente no músculo tireoaritenoídeo, junto a aritenóide. Em geral usamos de 0,2 até 0,5 cc. Pedimos ao paciente para fonar o "i" e avaliamos o resultado. Quando a coaptação não for boa o suficiente, injetamos a segunda vez, com volume menor, no terço médio da corda vocal, na mesma profundidade. Poucas vezes foi necessário este tempo. Atenção especial deve ser dada ao paciente sob anestesia geral, no qual não avaliamos a fonação e podemos injetar em demasia, achando que ainda não está bom. Alguns casos podem apresentar dificuldade respiratória no término da anestesia. É preferível realizar um segundo ato cirúrgico um mês após do que injetar em excesso.
Não realizamos inclusão de outro tipo de material sintético nem qualquer técnica de reinervação ou de cirurgia da cartilagem, porque temos tido bons resultados com o teflon. O tratamento fonoaudiológico melhora a qualidade da voz nas paralisias, mas é nitidamente inferior ao resultado da cirurgia.
* Professor Adjunto de ORL da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado de Rio de Janeiro (UERJ), Livre Docente de ORL da U. E. R. J. e da UNIRIO, Mestre em ORL da U. F. R. J. - Endereço: Av. Pasteur, 72 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - CEP 222901240 - Tel.: (021) 542-5444 - Fax (021) 542-7599.
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