INTRODUÇÃOA otite média secretora (OMS) é uma doença que determina surdez geralmente do tipo condutiva, podendo ser de grau leve a moderado, freqüentemente encontrada na criança em idade pré-escolar e escolar. Esta idade é de capital importância na aquisição de linguagem falada e escrita, no relacionamento e convívio social, fazendo da OMS um desafio para o otorrinolaringologista, no que diz respeito ao diagnóstico precoce e terapêutica eficaz.
A OMS é também uma doença de etiologia multifatorial, apresentando certa dificuldade de diagnóstico e conduta para sua resolução. Sua fisiopatologia é motiva de inúmeros estudos. Assim, segundo Linder, os seguintes fatores contribuem para sua patogênese: função tubária deficiente, grau de pneumatização da mastóide, colonização da nasofaringe, infecção ascendente via tuba auditiva, estado imune do hospedeiro, fatores alérgicos ou ambientais e predisposição genética.
Não há um consenso geral quanto à bacteriologia da efusão na OMS. Segundo Watson2, um terço dos casos de OMS tiveram resultados de cultura positivos; sendo as bactérias comumente encontradas: H. influenza, M. catarrhalis, S, pneumonie. Assim sendo, os antibióticos recomendados pelo autor são Amoxacilina ou cotrimóxasol, como terapia de primeira linha.
Brook3 encontrou as mesmas bactérias em sua casuística, ressaltando a influência da crescente resistência do H. influenza e M. catarrhalis devido à produção de beta lactamase, aumentando o risco de insucesso terapêutico.
Filizzola em 1993 encontrou em uma amostra de 51 orelhas com OMS uma positividade para bactérias da ordem de 25%, assim distribuídas: S. aureus (41,7%), Streptococo pneumaniae(25%), Stafilococo epidermitis(16,7%), Pseudomonas aeruginosa (8,3%). Em uma revisão bibliográfica realizada por Miniti et COls.5 encontrou-se grande variação na distribuição das freqüências dos germes patológicos em secreções da OMS assim distribuídos: Haemophilus influenzae (15 a 43%), B. catarrhalis (9 a 24%), S. pneumoniae (7 a 14%), S. aureus (3 a 7%), S. piogenes (3%). A proporção de cepas bacterianas produtoras de beta lactamase foi da ordem de 20%, semelhante ao relatado nas efusões de doentes com otite média aguda (OMA). Safferb realizou cultura de -secreção serosa de 94 crianças, encontrando positividade bacteriológica em apenas um ouvido (S. epidermides), sendo ainda considerada contaminação.
A idéia da realização desta pesquisa surgiu durante o Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia realizado em Recife, em 1996. Ao assistir uma mesa redonda sobre OMS, os autores observaram o fato de que nenhuns dos cinco participantes corroboravam com a mesma conduta nestapatologia. Com a finalidade de melhor conhecermos as opiniões dos otorrinolaringologistas no meio, os autores propuseram o presente trabalho.
CASUISTICA E MÉTODO Foi enviado o questionário abaixo a 150 colegas otorrinolaringologistas, aleatoriamente distribuídos pelo Brasil (Anexo 1).
RESULTADOS Dos 150 questionários enviados, foram recebidos 80 em resposta. Computados os dados, os resultados são apresentados em forma de Gráficos.
Pela análise do Gráfico 1 verificamos que, em relação aos antibióticos:
o Na primeira consulta 33,75% dos colegas não prescrevem antibióticos e 66,25% prescrevem, sendo o mais freqüente a Amoxacilina em 40%. Outros antibióticos referidos foram: Amoxacilina + Clavulanato, Cefalosporinas e Sulfa.
- Na segunda consulta 71,25% não prescrevem antibióticos.
- Na terceira consulta 92,5% não prescrevem antibióticos. Pela análise do Gráfico Il verificamos que em relação aos corticóides
- Na primeira consulta 40% dos colegas não prescrevem corticóides e 60% prescrevem, sendo os mais freqüentes a Betametasona, em associação com Dexclorfenilamina, e a Dexametasona (20% cada). Outros corticóides referidos foram a Prednisona e a Beclometasona.
- Na segunda consulta 57,5% não prescrevem corticóides. o Na terceira consulta 97,5% não prescrevem corticóides. Pela análise do Gráfico 111 verificamos que, em relação aos antialérgicos:
- Na primeira consulta 73,75% dos colegas não prescrevem antialérgicos e 26,25% os prescrevem, sendo o mais freqüente Dexclorfenilamina em 20% dos casos, associado à Betametasona.
- Na segunda consulta 71,25% não prescrevem antialérgicos. Pela análise do Gráfico IV verificamos que, em relação aos fluidificastes:
- Na primeira consulta 60% dos colegas não prescrevem fluidificastes e 40% prescrevem, sendo o mais freqüente a N-acetilcisteína (23,75%) seguido de Ambroxol e Carbocisteina.
- Na segunda consulta 71,25% não prescrevem fluidificantes.
- Na terceira consulta 91,25% não prescrevem fluidificantes. o É interessante ressaltar que um colega indica a ingestão de água como fluidificante.
Pela análise do Gráfico V verificamos que, em relação aos descongestionantes:
a Na primeira consulta 80% dos colegas não prescrevem descongestionantes, sendo que 13,75% prescrevem descongestionantes sistêmicos e 6,25% descongestionantes tópicos nasais.
- Na segunda consulta 88,75% não prescrevem descongestionantes.
- Na terceira consulta 97,5% não prescrevem descongestionantes.
Pela análise do Gráfico VI verificamos que, em relação à indicação de colocação isoladamente de tubo de ventilação (TU):
- Na primeira consulta ninguém indicou tal procedimento.
- Na segunda consulta 2,5% indicaram a colocação de TU de curta permanência.
- Na terceira consulta 3,75% indicaram colocação de TU de curta permanência; 3,75% não especificaram o tipo de TU e 1,25% indicou TU de média permanência.
Pela análise do Gráfico VII verificamos que, em relação à indicação de colocação de tubo de ventilação mais adenoidectomia:
- Na primeira consulta 1,25% indicaram tal procedimento (TU de curta permanência).
- Na segunda consulta 5% indicaram a colocação de TU de curta permanência, 5% não especificaram o tipo do tubo e 1,25% indicaram TU de média duração.
- Na terceira consulta 7,75% indicaram colocação de TU de curta permanência; 16,25% não especificaram o tipo de TU e 1,25% TU de média permanência.
Pela análise do Gráfico VIII verificamos que, em relação à indicação de colocação de TU mais adenoamigdalectomia:
- Na primeira consulta 1,25% indicaram tal procedimento com TU de curta permanência e 1,25% não especificaram o tipo de TU.
- Na segunda consulta 5% indicaram a colocação de TU de curta permanência e 2,25% não especificaram o tipo.
- Na terceira consulta 10% indicaram colocação de TU de curta permanência; 12,5% não especificaram o tipo de TU e 1,25% indicaram TU de média permanência.
Pela análise do Gráfico IX verificamos que as recomendações mais freqüentes foram:
- 22,5% indicam manobras de insuflação tubária. o 17,5% indicam lavagem nasal.
Pela análise do Gráfico X verificamos que
- Na primeira consulta 50% dos colegas associam duas drogas no tratamento. A associação mais freqüente foi antibiótico e corticóides.
- Na segunda consulta ocorre menor tendência dos colegas em associar drogas.
- Na terceira consulta 78,75% não prescrevem medicação alguma.
Pela análise do Gráfico XI verificamos que:
- Em relação aos que prescrevem antibióticos, a grande maioria (92,45%) o faz por período maior do que 7 dias na primeira consulta; sendo que 24,53% o faz por mais de 15 dias.
- C) antibiótico era prescrito em sub dose quando o tratamento excedia 15 dias. Na análise do total de questionários, enfatizamos que 16,25% dos colegas utilizam antibioticoterapia em sub dose.
- Na segunda consulta todos prescrevem antibióticos por mais de 7 dias.
Pela análise do Gráfico XII verificamos que, em relação aos que prescrevem corticosteróide:
- Na primeira consulta 44,68% prescrevem por 11 a 15 dias. o Na segunda consulta 42,42% prescrevem por 11 a 15 dias.
Pela análise do Gráfico XIII verificamos que em relação aos que prescrevem antialérgicos,
- Na primeira consulta 39,13% prescrevem por 11 a 15 dias. o Na segunda consulta 20% prescrevem por 11 a 15 dias. Pela análise do Gráfico XIV verificamos que em relação aos que prescrevem fluidificastes:
- Na primeira consulta 32,26% prescrevem por 11 a 15 dias. o Na segunda consulta 41,18% prescrevem por 11 a 15 dias. Pela análise do Gráfico XV verificamos que, em relação aos que prescrevem descongestionantes:
- Na primeira consulta 35,29% prescrevem por 11 a 15 dias. o Na segunda consulta 42,86% prescrevem por 11 a 15 dias.
Quanto à indicação de procedimentos cirúrgicos verifica-se que:
- Na primeira consulta 3,75% indicam algum tipo de procedimento cirúrgico.
- Na segunda consulta 21,25% indicam algum tipo de procedimento cirúrgico.
- Na terceira consulta 57,5% indicam algum tipo de procedimento cirúrgico.
Quanto à conduta de se colocar ou não TU na presença de secreção serosa, 58,69% colocam TU e 41,30% não o fazem.
DISCUSSÃO E INFERÊNCIASO tratamento da efusão no ouvido médio depende de diversos fatores. Marone9 recomenda que vários deles sejam levados em consideração na decisão terapêutica frente a um paciente com OMS. Assim, história pregressa (antecedente de OMA, duração da OMS), idade do paciente, lateralidade (unilateral ou bilateral), severidade e tipo da perda auditiva, alterações importantes da membrana timpânica, fenômenos supurativos das vias aéreas superiores, permanência constante de disacusia condutiva ou neurossensorial e vertigem, são pontos que devem ser sempre lembrados. O mesmo autor refere que antes de se optar por um tratamento clínico ou cirúrgico, deve se pesquisar as possíveis etiologias da OMS (rinosinusopatias, fenda submucosa do palato, hipertrofia de adenóide, tumor de rinofaringe, doenças do aparelho muco-ciliar como a mucoviscidose e a discinesia ciliar). Em sua casuística a resolução da OMS por meio do tratamento clínico foi da ordem de 60%.
A efusão estéril pode permanecer no ouvido médio após IVAS ou episódio de OMA por até sete semanas, sem a necessidade de qualquer tratamento clínico, resolvendo-se espontaneamente. Em estudo realizado com crianças que apresentavam OMA não complicada, hempthorne encontrou efusão em 50% após duas semanas da infecção aguda, em 20% após 4 semanas e em 10% após oito semanas".
Segundo Miniti e cols.5, o tratamento visa aérea o ouvido médio, drenar o líquido da caixa timpânica e, concomitantemente, tratar as infecções de vizinhança e o terreno alérgico. Na presença de sinusites, adenoidites ou IVAS, utilizam-se antibióticos em associação com descongestionantes sistêmicos e lavagens nasais. Na presença de alergia respiratória, introduzem-se corticóides, anti-histamínicos e descongestionantes. Caso não haja melhora clínica em três meses ou na presença de complicações (disacusia neurosensorial, labirintite, bolsas de retração na MT), está indicada a miringotomia com colocação de tubo de ventilação. Quando o fator principal é a obstrução mecânica pela hipertrofia de vegetações adenóides e/ou amidalite crônica, a adenoidetomia ou adenoamigdaletomia com colocação de tubos de ventilação se fazem necessárias.
Segundo Terris'1, o tratamento inicial da OMS baseia se na utilização de antibióticos e corticoesteróides, sendo que anti-histamínicos e descongestionantes se mostram eficazes somente quando estão associados a um quadro alérgico. Rosenfeld preconiza o tratamento inicial com antibioticoterapia. Persistindo o quadro, associa o corticosteróide e em não havendo resposta clínica em três meses o autor indica colocação de TU.
Gates11 cita em seu artigo as conclusões do II Simpósio Internacional de OMS: a terapia cirúrgica deve ser considerada quando uma efusão persiste por 90 dias ou mais, depois de adequada terapêutica clínica; ou se esta efusão causa perda auditiva significante (maior que 20 dB).
Maw estudou 222 crianças portadoras de OMS submetidas a cirurgia, dividiu-as em três grupos de acordo com o procedimento cirúrgico associado: TU e adenoidetomia, TU e adenoamigdaletomia e somente TU. Concluiu que a melhor resposta foi obtida no grupo submetido a colocação de TU e adenoidetomia.
Pela análise global dos resultados apresentados podemos depreender que a conduta mais freqüentemente empregada pelos colegas foi: na primeira consulta uso de Amoxacilina por 8 a 10 dias, concomitantemente ao corticóide por um período de 11 a 15 dias. Nas demais consultas não se verificam predominância de nenhum grupo de medicações.
Quanto à conduta cirúrgica, não observamos padrão de indicação de TU associado ou não a outros procedimentos. Do mesmo modo, não houve predominância do momento da indicação do procedimento cirúrgico. A maioria dos colegas, quando indica a colocação de TU, prefere o de curta duração. Mesmo na presença de secreção serosa observada durante o ato cirúrgico; 60% dos colegas ainda assim colocariam o 1U, contra 40% que só fariam a aspiração da secreção.
Calculamos o preço de um tratamento clínico para uma criança durante um período de dois meses, permitindo verificar que o custo do tratamento desta doença é alto. Computando-se os valores médios dos antibióticos, corticosteróides e fluidificantes comumente empregados para seu tratamento, acrescidos os valores de audiometria e impedanciometria, Rx de cavum e três consultas clínicas chegamos a um valor de R$360,00, o que corresponde a três salários mínimos.
Se o tratamento clínico proposto não solucionou a efusão do ouvido médio, mantendo-se o déficit de audição e/ou alterações importantes da membrana timpânica, o tratamento cirúrgico deve ser proposto.
Calculando-se os gastos hospitalares e os procedimentos geralmente empregados (adenoamigdaletomia com colocação de TU, incluindo o valor do mesmo) o custo será de R$1.130,00. Acrescido o valor do tratamento clínico inicialmente proposto, o custo total sobe para R$1.500,00 aproximadamente, correspondendo a 12 salários mínimos.
Os dados obtidos coincidem com a nossa revisão bibliográfica, também mostrando não existir um padrão pré estabelecido para o tratamento da OMS, cuja etiologia baseia-se em fatores de enorme variância, ainda não totalmente compreendidos, fazendo-se necessário a realização de futuros estudos da doença em nosso meio.
Pela revisão bibliográfica e análise da pesquisa concluímos que não existem padrões nacionais ou mesmo internacionais para o tratamento da OMS. O presente trabalho não pretende estabelecer tais padrões, mas sim informar comunidade otorrinolaringologista sobre as diversas alternativas terapêuticas empregadas em nosso meio no tratamento da otite média secretora.
AGRADECIMENTOSAgradecemos aos colegas que se dispuseram a responder e remeter nosso questionário. Sem a colaboração de todos, este trabalho não teria sido realizado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. LINDER, T.; FUNKE, G.; SCHMID, S.; NADAL, D. - Acute otitis media with effusion: an overview of the pathogenesis and recommendations for therapy. Schweiz. Med. Wochenschr, 126(51-52): 2223-33, 1996.
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3. BROOK, 1.; VAN DE HEYNING, P. H. - Microbiology and management of otitis media. Scand j. Infect. Dis. Supp1., 93: 20-32, 1996.
4. FILIZZOLA, V. C. - Estudo bacteriológico de secreção da orelha média em crianças com otite média secretora, São Paulo /SP, 1993. (Tese de Mestrado - Escola Paulista de Medicina).
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8. MARONE, S. A. M. et al. - Estudo do perfil epidemiológico e de anamnese de 68pacientes com de otite média secretora. Anais do XXXII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. Recife /PE., 1996.
9. MARONE, S. A. M. - Como eu trato Otite Média Secretora. Rev. Bras. ORL, 60 (2): 142-48, 1994.
10. MINITI, A.; BENTO, R. F.; CRUZ, O. L. M.; PAIVA, L. J. - Pression Negative de L'Oreille Moyenne. Variation Saisonnier Chez des Enfants Normaux. RevuedeLaryngologie, 105: 293296, 1984.
11. TERRIS, M. H.; MAGIT, A. E.; DAVIDSON, T. M. - Otitis media with effusion in infants and children. Primary tare concerns addressed from an otolaryngologist's perspective. Postgrad. Med., 97 (1): 137-147, 1995.
12. ROSENFELD, R. M. - Nonsurgical management of surgical otitis media with effusion. J Laryngol. Otol., 109 (9): 811-6, 1995.
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15. Brasindice - Guia Farmacêutico -Ano XXXIII-Abril1997 16. Tabela de Honorários Médicos - AMB 1990.
17. KEMPTHORNE, J.; GIEBINK, G. S. - Pediatric Approach to the Diagnosis and Management of Otitis Média. Otolaryngologic Clinics ofNortthAmerica, 24:905-929,1991.
ANEXO 1
Pesquisa : Tratamento da Otite Média Secretora Paciente de sete anos de idade com história de hipoacusia percebida pelos professores. Mãe refere que criança apresenta aproximadamente três episódios de amigdalite purulenta por ano. Nega sintomas de rinite alérgica ou otites prévias.
Exame Físico
Otoscopia: Membranas timpânicas retraídas (2/4), secreção com bolhas de ar em ouvido médio, sem sinais flogísticos. Orofaringe: hipertrofia amígdaliana 2/4. Rìnoscopia: normal
Exames Subsidiários
Audiometria: disacusia de condução com GAP de 20 dB bilateralmente. Timpanometria: curva B bilateralmente. RX de seios paranasais normal / RX de cavum com hipertrofia de adenóides 2/4.
Primeira Consulta
- Antibiótico Qual?____________ Quanto tempo? ____________
- Corticóide Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Antialérgico Qual?____________ Quanto tempo? ____________
- Fluidificante Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Descongestionante Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Cromoglicato de Sódio Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Tubo de Ventilação Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Adenoìdectomia + TU Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Adenoamigdalectomia + TU Qual? ____________Quanto tempo?____________
- Adenoidectomía
- Outros
Segunda Consulta (1 mês após continua com o mesmo quadro, apenas com discreta melhora)
- Antibiótico Qual? ____________ Quanto tempo ? ____________
- Corticóide Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Antìalérgico Qual? ____________Quanto tempo? ____________
- Fluidíficante Qual? ____________Quanto tempo? ____________
- Descongestionante Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Cromoglicato de Sódio Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Tubo de Ventilação Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Adenoidectomia + TU Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Adenoamigdalectomia + TU Qual? ____________Quanto tempo? ____________
- Adenoidectomia
- Outros
Terceira Consulta
- Antibiótico Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Corticóide Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Antialérgico Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Fluidificante Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Descongestionante Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Cromoglicato de Sódio Qual? ____________ Quanto tempo? ____________
- Tubo de Ventilação Qual? ____________ Quanto temp ? ____________
- Adenoidectomia + TU Qual? ____________ Quanto temp ? ____________
- Adenoamigdalectomia + TU Qual? ____________ Quanto temp ? ____________
- Adenoidectomia
- Outros
Observações:
1.Caso ainda não tenha indicado TU nas consultas prévias, após quanto tempo de tratamento clínico sem resultado você o indicaria?
2.Você colocaria TU no paciente em questão, mesmo se o achado intra-operatório fosse uma efusão serosa?
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* Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médica Assistente da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP.
** Médica Residente da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.
*** Médico Residente da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.
**** Professor Associado da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.
***** Professor Doutor da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da USP.
Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Apresentado na X11 Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia & 111 Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, no Rio de janeiro, de 15 a 18 de novembro de 1997.
Endereço para correspondência: Priscila Bogar - Rua Gaivota, 916 - apto. 73 - São Paulo /SP - CEP 04522-032 - Telefone/Fax (011) 448-6151. Artigo recebido em 13 de janeiro de 1998. Artigo aceito em 12 de fevereiro de 1998.
