INTRODUÇÃO

Laringomalácia é a anormalidade congênita mais comum da laringe, e sua causa é desconhecida. É, também, a mais freqüente causa de estridor na criança. Holinger descreveu que 59,8% das anormalidades congênitas laríngeas na infância que apresentam estridor são devidas à laringomalácia. Outros estudos mostram que, entre as anormalidades congênitas da laringe, a laringomalácia corresponde a 50% ou 75% dos casos. É, usualmente, benigna e auto-limitada; os sintomas aparecem, geralmente, dentro das duas primeiras semanas de vida, agravando-se na posição supina ou quando a criança está mamando, havendo piora até a proximidade dos seis meses de idade, quando estabiliza e começa a melhorar gradualmente. Na maioria, os pacientes estão livres dos sintomas por volta dos 18 a 24 meses de vida. No entanto, alguns poucos casos de laringomalácia severa têm maiores complicações e podem trazer risco de vida: estes incluem a obstrução das vias aéreas superiores, dificuldades de alimentação, déficit de crescimento, cor pulmonar e até mesmo morte.

Até recentemente, o tratamento de escolha para esses casos graves, com dispnéia intensa ou impossibilidade de mamar, era a traqueotomia. No entanto, novas alternativas cirúrgicas têm sido propostas. Os termos epiglotoplastia, remodelamento supraglótico, epiglotopexia anterior e ariepiglotoplastia têm sido usados para descrever os procedimentos cirúrgicos que excisam a obstrução dos tecidos supraglóticos. O exato local e extensão da ressecção são individualizados para cada paciente, de acordo com a anormalidade anatômica da obstrução. Vários relatos têm demonstrado melhora clínica após o tratamento cirúrgico. O objetivo deste relato é demonstrar a experiência conjunta no tratamento cirúrgico de laringomalácia severa nos Serviços de Otorrinolaringologia do HCU-UFU e da FMSJRP, onde já foram realizadas, nos últimos dois anos, 15 ariepiglotoplastias.

MATERIAL E MÉTODO

Todos os 15 pacientes submetidos a ariepiglotoplastia estavam internados nos Serviços de Pediatria dos Hospitais de Clínicas das Faculdades de Medicina de Uberlândia e de São José do Rio Preto, com idade entre 1 e 3 anos, sendo 9 do sexo masculino e 6 do sexo feminino. Todos os pacientes foram antes examinados pelo neonatologista e submetidos aos exames estabelecidos no protocolo: exame físico, hemograma, RX de tórax, ECG e finalmente a fibrolaringoscopia. A técnica cirúrgica utilizada foi a ariepiglotoplastia: secção, com o auxílio de microtesoura de laringe, nas pregas ariepiglóticas, bilateralmente, na junção com as margens laterais da epiglote (Figura 1). Realizaram-se as intervenções sob anestesia geral, intubação endotraqueal, laringoscópio de suspensão, microscópio cirúrgico com angular reta, lente de 400 mm com aumento de 6x.





Imediatamente após a secção bilateral das pregas ariepiglóticas, notamos elevação da epiglote. O sangramento foi mínimo, não havendo necessidade de cauterização. Todos os pacientes tiveram melhora significativa nas seguintes 48-72 h, após o quê seguiu-se a alta hospitalar, exceto em um caso, de paciente do sexo feminino, que foi a óbito por complicações cardio-pulmonares.

DISCUSSÃO

A laringomalácia é condição caracterizada pela flacidez da epiglote e prolapso das cartilagens aritenóides para dentro da entrada laríngea durante a inspiração. Este termo foi usado pela primeira vez em 1942 por Jackson e Jackson5, refletindo a flacidez dos tecidos laríngeos supraglóticos, sem implicar em mecanismo fisiopatológico específico, o qual ainda permanece obscuro. Fatores anatômicos, histológicos e neurológicos podem todos contribuir com algum grau nessa patologia. As anormalidades anatômicas usualmente identificadas incluem:
TIPO 1: as cartilagens cunciformes são trazidas internamente durante a inspiração.

TIPO 2: epiglote tubular exageradamente alongada em forma de Omega (Ç2), que se curva sobre si mesma.

TIPO 3: colapso interno das aritenóides.

TIPO 4: a epiglote desloca-se contra a parede posterior da faringe ou cordas vocais.

TIPO 5: pregas ariepiglóticas curtas.

TIPO 6: ângulo externo agudo da epiglote na entrada laríngea. Nos casos descritos, notamos, à fibrolaringoscopia pré-operatória, associações entre os tipos 1, 2, 3, 4, 5 e 6, com prevalência do tipo 5.

Em 1984, Belmont e Grundfast sugeriram que uma disfunção neuromuscular poderia liderar uma incoordenação muscular e, assim, haveria suporte inadequado para o arcabouço cartilagíneo'. Em 1995, Hui e cols. descreveram a expressão "laringomalácia neurastênica", em pacientes com paralisia cerebral que desenvolviam gradualmente durante a infância tardia estridor semelhante ao visto em laringomalacia do recém-nascido'.

Antes de 1980, a principal forma de tratamento para os casos severos era a traqueotomia. Hoje, o uso desta tem sido abandonado em razão da elevada morbidade, de 46,5%, e mortalidade variando de 1,4% a 10%9-I'. Anterior a esta década, somente casos isolados haviam sido relatados na literatura sobre as alternativas cirúrgicas. Em 1922, Iglauer realizou a primeira intervenção cirúrgica com sucesso na laringe supraglótica para laringomalãcia12. Em uma criança com cianose severa e episódios de apnéia, Iglauer amputou a epiglote redundante, aliviando os sintomas.

Cirurgia endoscópica para laringomalácia foi inicialmente realizada por Lane e cols., em 1984'3, excisando as porções laterais da epiglote e a cartilagem corniculada, junto com as extremidades das aritenóides, relatando melhora importante em um bebê de três meses de idade. Em 1987, Zalzal e COls.I4 realizaram procedimento similar em dez pacientes, havendo completa resolução dos sintomas em todos.

Em 1991, Jani e cols.18 descreveram trabalho em uma série de 12 pacientes com laringomalácia severa tratados com ariepiglotoplastia. Usando pinça e microtesoura laríngea, seccionaram a mucosa redundante da cartilagem aritenóide, junto, se necessário, com a cartilagem cuneiforme e porções da prega ariepiglótica, havendo melhora dos sintomas.

Quando tivemos conhecimento desta técnica, passamos a executa-la, a partir de 1993, e após a grande melhora que notamos nos três primeiros casos operados, tornamo-la rotina em nossos Serviços. Portanto, pacientes internados no berçário com diagnóstico de laringomalácia severa são submetidos a ariepiglotoplastia, desde que antes seja aplicado o protocolo criado, que confirma a doença.

Em nossa série, a técnica cirúrgica restringe-se às pregas ariepiglóticas, que são excisadas na junção com as margens laterais da epiglote, onde plano comparativamente menos irrigado pode ser encontrado. Desta forma, o contorno mais semelhante ao normal é restaurado na laringe, e o colapso inspiratório das estruturas supralgoticas é abolido, havendo melhora acentuada dos sintomas.

CONCLUSÃO

A ariepiglotoplastia é método seguro e efetivo no tratamento da laringomalácia severa. Além disso, promove significativa melhora de sinais e sintomas, como a obstrução respiratória, dificuldade de alimentação e falha no crescimento, enquanto que, ao mesmo tempo, evita os problemas inerentes à traqueotomia. Podem ocorrer complicações, as quais, no entanto, são raras.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia cio Hospital das Clínicas de Uberlândia, da Universidade Federal de Uberlândia (HCU-UFU).
** Professor Doutor Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FMSJRP).
*** Acadêmico do 5- Ano do Curso de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Uberlândia, da Universidade Federal de Uberlândia (HCU-UFU) e da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FMSJRP). Endereço para correspondência: Hospital Santa Genoveva, Av. Vasconcelos Costa, 962 - Uberlândia /MG - CEP 38401-136 - Telefone: (034) 235-3268. Artigo recebido em 6 de maio de 1997. Artigo aceito em 30 de setembro de 1997.