YOTAKA FUKUDA * - SÃO PAULO
Se na história clínica e no exame otorrinolaringológico não houver evidências quanto à etiologia (trauma, infecção, droga ototóxica etc.), realizar audiometria tonal com discriminação de palavras, exame impedanciométrico, pesquisa do fenômeno de Tulio & Hennebert. Consideremos a conduta na surdez súbita unilateral, que é o que ocorre usualmente.
1. Se a perda for profunda ou se ocorrer anacusia, e ocorrerem vertigem e zumbido intensos, e se houver sinal de fístula positiva, a timpanotomia exploradora para pesquisa de fístula perilinfática deve ser realizada em caráter emergencial. Estando presente a fístula, ocluir com fragmento de gordura e realizar tratamento clínico ambulatorial com pentoxifilina e extrato de Ginko biloba.
2. Se a perda for leve/moderada (em tomo de 50 - 60 dB na maioria das freqüências), não apresentando
vertigem ou zumbido, sinal de fistula negativa, e sendo relativamente tardia (mais de 8 dias): tratamento clínico, como na situação anterior, pesquisa da causa e controle audiométrico semanal.
3. Nos casos intermediários entre as duas situações, valorizar os seguintes aspectos: a) grau da perda auditiva; b) tempo decorrido desde a surdez; c) sinal de fístula presente ou ausente; d) presença e intensidade da vertigem e/ou zumbido; e) perda auditiva contra lateral.
Todos esses aspectos devem ser considerados para a decisão de o tratamento ser cirúrgico mais tratamento clínico, ou apenas clínico.
Nos casos em que a fístula perilinfática não for constatada, deve se fazer investigação em relação ao Schwannoma vestibular.
2 - SAMIR CAHALI ** - SÃO PAULO
Vamos considerar somente a surdez sensorioneural súbita idiopática (SSSI). Sendo idiopática, seu tratamento, ao contrário do que ocorre com a maioria das afecções, não pode basear-se na sua patogênese. A etiologia da SSSI tem sido especulativa; e seu tratamento, empírico.
Consideremos que.
1. Para alguns, até 65% das SSSI recuperam-se completa e espontaneamente até níveis auditivos funcionais, independentemente de qualquer tipo de tratamento médico. Não há qualquer evidência de que o tratamento, seja ele qual for, dê resultado melhor do que a evolução natural da SSSI, com grande taxa de recuperação espontânea. Não há tratamento empírico efetivo ou universal para a SSSI e não existe método padrão universal para relatar a recuperação auditiva no tratamento desta afecção.
2. Mais de 50 diferentes medicações foram ou têm sido utilizadas por muitos especialistas, quer isoladas ou em combinações, no tratamento da SSSI, mas nenhuma teve eficácia devidamente comprovada. (Alguns destes tratamentos foram considerados por CALDAS, N. Revista Brasileira Otorrinolaringologia 59 (4): 299, 1993). A maioria dos que já medicaram casas de SSSI têm alguma história favorita de dramática recuperação por determinada medicação para contar e tendem a esquecer os pacientes que não tiveram o mesmo sucesso. Podemos também relatar, como experiência pessoal, o caso de um paciente de 30 anos com SSSI unilateral em níveis piores do que 90 dB em todas as freqüências e que teve, sem qualquer tratamento, recuperação de sua audição para níveis abaixo de 20 dB, desde os graves até os agudos, no decorrer de poucos dias.
3. Enquanto alguns, baseados na hipotética causa de fístula perilinfática, indicam tratamento cirúrgico de urgência para a SSSI, outros advertem que a timpanotomia não deve ser realizada antes de pelo menos 10 dias, na esperança de recuperação espontânea. Nunca encontramos sequer uma fístula perilinfática nas dezenas de timpanotomias
exploradoras que fizemos em casos de SSSI, tanto de urgência quanto depois de decorridos alguns dias da sua instalação. É verdade que não consideramos a presença de mínima serosidade ao nível das janelas labirínticas como sinal evidente de fístula. Esperamos que a endoscopia aural possa contribuir para dissipar essa controvérsia. Perguntamos: não é de se estranhar que, se o problema fosse a existência de fístula perilinfática, na maioria dos casos haja somente manifestações cocleares? Além disso, SHAIA & SHEEHY (Laryngoscope: 86: 389-98, 1976), considerando pacientes com suspeita de fístula perifinfática pós variação de pressão barométrica, encontraram poucos com fístulas e a audição não melhorou na maioria dos casos cujas fístulas foram fechadas.
4. É preciso levar em conta os efeitos colaterais dos medicamentos aqui usados empiricamente: por exemplo, o dextram é potencialmente letal, alguns diuréticos (furosemida) são ototóxicos etc.
Isso posto, vamos à nossa conduta: procuramos explicar ao paciente o que é a doença, seu prognóstico e a inutilidade dos tratamentos clínicos ou cirúrgicos atuais. Se sentirmos a imprescindível ascendência sobre o paciente, e notarmos compreensão do problema por parte dele, faremos apenas seguimento do caso, sem qualquer medicação diretamente dirigida à afecção. Procuraremos dar todo o apoio ao paciente, emocionalmente abalado e com a imaginária idéia de que poderá ficar totalmente surdo. Se sentirmos que o paciente está ansioso para ser medicado, procuramos prescrever-lhe medicamentos com o mínimo de efeitos colaterais, tais como vitaminas, por exemplo. Fazemos acompanhamento audiométrico diário e, havendo agravamento progressivo do problema da audição (o que nunca nos ocorreu), indicaremos timpanotomia exploradora para pesquisa de eventual fístula perilinfática. Em conclusão: nossa conduta é basicament expectante.
* Yotaka Fukuda é Professor Associado UNIFES - EM E é Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia.
** Samir Cabali é Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina. E é Diretor do Serviço de ORL do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
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